YAYASAN AL KAUSAR

SEKOLAH MENENGAH ATAS

INSAN CENDEKIA AL KAUSAR
STATUS : TERAKREDITASI “ A “
SK. BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH NO. 02.00/141/BAP-SM/XII/2007

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMA
Tahun Pelajaran : 2013/2014 M 1434/1435 H I. DATA CALON SISWA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . Nama lengkap Nama panggilan Jenis kelamin Tempat, tanggal lahir Agama Cita-cita Hoby Kewarganegaraan Anak ke Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : : : : : No. Pendaftaran : No. Test :

 Laki-laki

 Perempuan

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 1. Alamat Rumah Kelurahan Kecamatan
8. 9.

: : : : : : : :

(RT

RW

)

Kota/Kabupaten Propinsi No. Telpon/Fax E-mail

Kode Pos :

2.

Tinggal dengan

 Orang Tua

 Asrama

 Saudara ...........

III. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 1. 3./Fax Nama Kepala Sekolah Jenis Sekolah Sistem Pendidikan Lamanya belajar : : : : : : :  SMP/MTs Negeri  Pesantren  SMP/MTs Swasta  Non Pesantren V. 2. Ayah 1. 4. Telp. 8. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan : : : : : (Masih Ada/Almarhum) . 5. 3. KETERANGAN KESEHATAN 1. 6. 4. Asal Sekolah Alamat Sekolah No. Ibu 1. 6. Nama Ibu Tempat. Nama Ayah Tempat. DATA ORANG TUA/WALI A. 2. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Nama Perusahaan Alamat kantor No. Telp. 5. 4. 9. 7. 7. 2. 5. 4. Kelainan Jasmani/Lainnya : : : : : : : : : IV. 1 0. 3. 2. 3./Fax/HP Penghasilan/bulan E-Mail : : : : : : : : : : (Masih Ada/Almarhum) B. Berat Badan Tinggi Badan Golongan Darah Penyakit yg pernah diderita − TBC ( sebutkan/kapan) − Malaria ( sebutkan/kapan) − Chotipa ( sebutkan/kapan) − Cacar ( sebutkan/kapan) − Lain-lain ( sebutkan/kapan) 5.

. Orang Tua/Wali Siswa . 8. Wali 1.. 7.. 9... Pernah Diraih Informasi SMA Insan Cendekia Al Kausar dari :   Family Website   Teman Brosur   Sekolah SMP Koran   Karyawan/Guru .6.. 8./Fax/HP E-Mail : : : : : C. ………………………. 2. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Hubungan dengan Siswa Pendidikan terakhir Pekerjaan No. 2 . 7. 1 0.…………………………………….. NILAI RAPOR No. Nama Perusahaan Alamat kantor Penghasilan/bulan No. BERKAS PENDAFTARAN  Fotocopy raport SMP kelas 7-9  Fotocopy akte kelahiran ( 2 lembar )  Pas photo berwarna ( berkemeja ) ukuran :  3 x 4 ( 4 lembar )  4 x 6 ( 2 lembar ) Formulir bisa dikirim ke alamat Email : alkausar... 3..…………………... ……………….. 4 . 5...boardingschool@yahoo. Telpon/Fax/HP E-Mail : : : : : : : : VI..... 6. Nama Wali Tempat. 1 . Telp......co. Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA Kelas 7 Smt-1 Smt-2 Smt-1 Kelas 8 Smt-2 Kelas 9 Smt-1 5 Prestasi yang .. 4. 3 . Lainnya .....id atau di fax ke 0266-734577 ………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful