YAYASAN AL KAUSAR

SEKOLAH MENENGAH ATAS

INSAN CENDEKIA AL KAUSAR
STATUS : TERAKREDITASI “ A “
SK. BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH NO. 02.00/141/BAP-SM/XII/2007

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMA
Tahun Pelajaran : 2013/2014 M 1434/1435 H I. DATA CALON SISWA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . Nama lengkap Nama panggilan Jenis kelamin Tempat, tanggal lahir Agama Cita-cita Hoby Kewarganegaraan Anak ke Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : : : : : No. Pendaftaran : No. Test :

 Laki-laki

 Perempuan

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 1. Alamat Rumah Kelurahan Kecamatan
8. 9.

: : : : : : : :

(RT

RW

)

Kota/Kabupaten Propinsi No. Telpon/Fax E-mail

Kode Pos :

2.

Tinggal dengan

 Orang Tua

 Asrama

 Saudara ...........

Telp. 3. 8. Ibu 1. Berat Badan Tinggi Badan Golongan Darah Penyakit yg pernah diderita − TBC ( sebutkan/kapan) − Malaria ( sebutkan/kapan) − Chotipa ( sebutkan/kapan) − Cacar ( sebutkan/kapan) − Lain-lain ( sebutkan/kapan) 5. 2. 2. 5. Ayah 1. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 1. 7. 1 0. 3./Fax Nama Kepala Sekolah Jenis Sekolah Sistem Pendidikan Lamanya belajar : : : : : : :  SMP/MTs Negeri  Pesantren  SMP/MTs Swasta  Non Pesantren V. 2. 4. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Nama Perusahaan Alamat kantor No. Asal Sekolah Alamat Sekolah No. 3. 4. 9./Fax/HP Penghasilan/bulan E-Mail : : : : : : : : : : (Masih Ada/Almarhum) B. KETERANGAN KESEHATAN 1. 4. 6. 6. Nama Ayah Tempat. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan : : : : : (Masih Ada/Almarhum) . Telp.III. 3. 2. 4. Kelainan Jasmani/Lainnya : : : : : : : : : IV. 7. 5. Nama Ibu Tempat. 5. DATA ORANG TUA/WALI A.

8. Telpon/Fax/HP E-Mail : : : : : : : : VI. Pernah Diraih Informasi SMA Insan Cendekia Al Kausar dari :   Family Website   Teman Brosur   Sekolah SMP Koran   Karyawan/Guru .. 7.. Telp....6. ……………….co.. NILAI RAPOR No. 3. 1 0... 6.. Nama Perusahaan Alamat kantor Penghasilan/bulan No. BERKAS PENDAFTARAN  Fotocopy raport SMP kelas 7-9  Fotocopy akte kelahiran ( 2 lembar )  Pas photo berwarna ( berkemeja ) ukuran :  3 x 4 ( 4 lembar )  4 x 6 ( 2 lembar ) Formulir bisa dikirim ke alamat Email : alkausar. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Hubungan dengan Siswa Pendidikan terakhir Pekerjaan No. 4.. Orang Tua/Wali Siswa . Lainnya ./Fax/HP E-Mail : : : : : C.. 2 .id atau di fax ke 0266-734577 ………. 3 .…………………………………….. 9. 1 ..…………………. 8.boardingschool@yahoo...... Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA Kelas 7 Smt-1 Smt-2 Smt-1 Kelas 8 Smt-2 Kelas 9 Smt-1 5 Prestasi yang .. ……………………….... Nama Wali Tempat.. Wali 1...... 2.. 5.. 7. 4 .