YAYASAN AL KAUSAR

SEKOLAH MENENGAH ATAS

INSAN CENDEKIA AL KAUSAR
STATUS : TERAKREDITASI “ A “
SK. BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH NO. 02.00/141/BAP-SM/XII/2007

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMA
Tahun Pelajaran : 2013/2014 M 1434/1435 H I. DATA CALON SISWA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . Nama lengkap Nama panggilan Jenis kelamin Tempat, tanggal lahir Agama Cita-cita Hoby Kewarganegaraan Anak ke Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : : : : : No. Pendaftaran : No. Test :

 Laki-laki

 Perempuan

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 1. Alamat Rumah Kelurahan Kecamatan
8. 9.

: : : : : : : :

(RT

RW

)

Kota/Kabupaten Propinsi No. Telpon/Fax E-mail

Kode Pos :

2.

Tinggal dengan

 Orang Tua

 Asrama

 Saudara ...........

Asal Sekolah Alamat Sekolah No. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 1. 6. 4.III. 3. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan : : : : : (Masih Ada/Almarhum) . 4. 2. 2. 3./Fax/HP Penghasilan/bulan E-Mail : : : : : : : : : : (Masih Ada/Almarhum) B. Telp. 3. Ayah 1. 6. Ibu 1. 8. DATA ORANG TUA/WALI A. 4. Telp. 5. Kelainan Jasmani/Lainnya : : : : : : : : : IV. 1 0. 9. Nama Ibu Tempat. Berat Badan Tinggi Badan Golongan Darah Penyakit yg pernah diderita − TBC ( sebutkan/kapan) − Malaria ( sebutkan/kapan) − Chotipa ( sebutkan/kapan) − Cacar ( sebutkan/kapan) − Lain-lain ( sebutkan/kapan) 5. Nama Ayah Tempat./Fax Nama Kepala Sekolah Jenis Sekolah Sistem Pendidikan Lamanya belajar : : : : : : :  SMP/MTs Negeri  Pesantren  SMP/MTs Swasta  Non Pesantren V. 3. 5. 4. 2. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Nama Perusahaan Alamat kantor No. 7. 5. 7. KETERANGAN KESEHATAN 1. 2.

Telp..…………………. NILAI RAPOR No. 4 . Orang Tua/Wali Siswa . ………………………... 7. 2../Fax/HP E-Mail : : : : : C.. Telpon/Fax/HP E-Mail : : : : : : : : VI. 4. Pernah Diraih Informasi SMA Insan Cendekia Al Kausar dari :   Family Website   Teman Brosur   Sekolah SMP Koran   Karyawan/Guru . 3 ...... Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA Kelas 7 Smt-1 Smt-2 Smt-1 Kelas 8 Smt-2 Kelas 9 Smt-1 5 Prestasi yang . 3.. BERKAS PENDAFTARAN  Fotocopy raport SMP kelas 7-9  Fotocopy akte kelahiran ( 2 lembar )  Pas photo berwarna ( berkemeja ) ukuran :  3 x 4 ( 4 lembar )  4 x 6 ( 2 lembar ) Formulir bisa dikirim ke alamat Email : alkausar. 1 0. Nama Wali Tempat. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Hubungan dengan Siswa Pendidikan terakhir Pekerjaan No. 2 .. 1 . Lainnya .. 6. 8..…………………………………….6. 7.... Nama Perusahaan Alamat kantor Penghasilan/bulan No. 5.. ………………..co. Wali 1.boardingschool@yahoo.....id atau di fax ke 0266-734577 ………..... 9.. 8...