YAYASAN AL KAUSAR

SEKOLAH MENENGAH ATAS

INSAN CENDEKIA AL KAUSAR
STATUS : TERAKREDITASI “ A “
SK. BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH NO. 02.00/141/BAP-SM/XII/2007

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMA
Tahun Pelajaran : 2013/2014 M 1434/1435 H I. DATA CALON SISWA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . Nama lengkap Nama panggilan Jenis kelamin Tempat, tanggal lahir Agama Cita-cita Hoby Kewarganegaraan Anak ke Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : : : : : No. Pendaftaran : No. Test :

 Laki-laki

 Perempuan

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 1. Alamat Rumah Kelurahan Kecamatan
8. 9.

: : : : : : : :

(RT

RW

)

Kota/Kabupaten Propinsi No. Telpon/Fax E-mail

Kode Pos :

2.

Tinggal dengan

 Orang Tua

 Asrama

 Saudara ...........

KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 1. 4.III. Asal Sekolah Alamat Sekolah No. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan : : : : : (Masih Ada/Almarhum) . Telp. 4. 1 0. Kelainan Jasmani/Lainnya : : : : : : : : : IV. 4. KETERANGAN KESEHATAN 1. 8. 5. 3. 2. 3. 5. 5. 2. Ayah 1. 7. 2. 6./Fax Nama Kepala Sekolah Jenis Sekolah Sistem Pendidikan Lamanya belajar : : : : : : :  SMP/MTs Negeri  Pesantren  SMP/MTs Swasta  Non Pesantren V. 7. 6. Ibu 1./Fax/HP Penghasilan/bulan E-Mail : : : : : : : : : : (Masih Ada/Almarhum) B. DATA ORANG TUA/WALI A. 3. 9. Nama Ayah Tempat. 3. Berat Badan Tinggi Badan Golongan Darah Penyakit yg pernah diderita − TBC ( sebutkan/kapan) − Malaria ( sebutkan/kapan) − Chotipa ( sebutkan/kapan) − Cacar ( sebutkan/kapan) − Lain-lain ( sebutkan/kapan) 5. Nama Ibu Tempat. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Nama Perusahaan Alamat kantor No. Telp. 2. 4.

.... 8.. 6..... NILAI RAPOR No. Telp. tanggal lahir Kewarganegaraan/Agama Hubungan dengan Siswa Pendidikan terakhir Pekerjaan No.. Nama Wali Tempat..……………………………………. Pernah Diraih Informasi SMA Insan Cendekia Al Kausar dari :   Family Website   Teman Brosur   Sekolah SMP Koran   Karyawan/Guru .…………………. Orang Tua/Wali Siswa .id atau di fax ke 0266-734577 ……….boardingschool@yahoo. 7.co. ………………. 4 ... 9. 4. ………………………... Nama Perusahaan Alamat kantor Penghasilan/bulan No.. 1 . Telpon/Fax/HP E-Mail : : : : : : : : VI. 2.. 3. 3 ./Fax/HP E-Mail : : : : : C..... 7. Wali 1.... 8.. 2 .. Lainnya .. 5... 1 0.. Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA Kelas 7 Smt-1 Smt-2 Smt-1 Kelas 8 Smt-2 Kelas 9 Smt-1 5 Prestasi yang . BERKAS PENDAFTARAN  Fotocopy raport SMP kelas 7-9  Fotocopy akte kelahiran ( 2 lembar )  Pas photo berwarna ( berkemeja ) ukuran :  3 x 4 ( 4 lembar )  4 x 6 ( 2 lembar ) Formulir bisa dikirim ke alamat Email : alkausar.6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful