Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF SEORANG BAYI LAKI-LAKI 44 TAHUN DENGAN ADENOCARSINOMA REKTUM

Oleh : Gilang Bagus Pratama 22010111200074

Pembimbing : Dr. Hermawan Adi Nugroho Prof. DR. Dr. Zainal Muttaqin, Sp. BS

KEPANITERAAN KLININ SENIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Alamat Umur Agama Suku Pekerjaan No. CM Tgl. msk RS : : : : : : : : Tn. Jamaluddin Ngasingan, Semarang 44 tahun Islam Jawa Karwayan swasta Menikah C401271 9 Februari 2013

Status Pernikahan :

II.

DAFTAR MASALAH Tanggal 9 2 2013 No Masalah Pasif Tanggal

No Masalah Aktif 1. Ca Rekti

III. DATA DASAR A. ANAMNESIS Autoanamesis, alloanamesis dengan isteri penderita dan pasien. Keluhan Utama : Menret terus menerus dan anemia Riwayat Penyakit Sekarang : + 6 bulan yang lalu saat puasa, pasien mulai merasa sering buang air besar, konsistensi cair (+), nyemprot (+), mual mutah (-), Pasien tidak berobat, hanya minum obat warung , berangssur membaik namun kebali sakit. + 2 bulan kemudian pasien mengeluh keluhan semkaiin memburuk, diare semakin sering, encer, darah (+), lendor (+), BAB kurang lebih 6 kali sehari, pasien juga mengeluh sering mencret sesaat bangundari tidur malam, biasanya pasien tidak pernah punya kebiasaan seperti ini, , BAB terasa tidak puas dan mulai merasa lemah dan sering letih.. Kemuadian pasien diantar ke RSUD Ambarawa dilakukan pemeriksaam lab darah dikatakn anemia berat. Dilakukan transfusi darah sebanyak 4 kali dan rawat inap selama 6 hari. Kemudian pasien dilakukan colonoskopi dan di dapatkan adanya tumor di rektum. Pasien kemudian di lakukan pemeriksaan PA beberapa hari

setelahnya, didapatkan hasil adenocarcinoma kolon moderat differentiaed. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK. 3 jam sebelum masuk rumah sakit penderita kontrol ke dokter poli garuda RSDK, dilakukan pemeriksaan colok dubur, keadaan pasien lemah, sesak (-), pusing (-), mual (+), muntah (-), kemudian di sarankan untuk ke UGD RSDK dan selanjutnya di rawat inap.. Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi dan penyakit lain disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada anggota keluarga lain yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita dan Isteri bekerja sebagai karyawan swasta. Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pegobatan dengan Askes. Kesan : sosial ekonomi cukup.

B. Tanggal

PEMERIKSAAN FISIK : 9 februari 2013, jam 11.00 WIB : Baik, sadar compos mentis : 100 x/menit , reguler, isi & tegangan cukup : 20x/menit : 370C : Turgor cukup : Bentuk mesosefal, Turgor dahi cukup : Konjungtiva palpebra anemis +/+, Sklera Ikterik -/: Discharge - , darah : Discharge - , darah - , nafas cuping hidung

Keadaan umum TV : Nadi RR

Tekanan darah : 100 / 70 mmHg

Temperatur Kulit Kepala Mata Telinga Hidung

Mulut Tenggorok Leher Thorax

: Bibir kering -, sianosis : Tidak diperiksa : Simetris, Pembesara nnll -/Cor : I : IC tak tampak Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS tidak kuat angkat, tidak melebar Pe : Batas kanan : di linea para sternalis dextra Batas kiri Batas atas Kesan Aus : Pulmo : I : : di SIC V 2 cm medial LMCS : di SIC II linea parasternalis sinistra : konfigurasi jantung dalam batas normal Simetris, statis, dinamis Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapangan paru Suara Dasar : Vesikuler Suara Tambahanh : Tidak ada Datar, venektasi - , gambaran gerak usus supel, nyeri tekan - , Defense muskular - , massa + di kiri bawah Pe : Aus : timpani, pekak sisi (+) meningkat di kiri bawah, pekak alih bising usus (+) normal Superior -/-/-/Inferior -/ -/-/-

SJ I II murni, bising tidak ada, gallop tidak ada

Pa : Pe : Aus : Abdomen : I :

Pa :

Ekstremitas Oedema Sianosis Akral dingin Regio Inguinal

: Teraba benjolan nnll inguinal ka ki, ukuran 3x2, mobile, kenyal, terfixir, multinoduler, nyeri (-), warna seperti sekitar, hangat (-), berbenjol (-).

Status Lokalis : Regio Anogenital I : : Tampak ekskoriasi kulit, hiperemis, tidak tampak masa.

Pa RT

: Nyeri tekan (+). : : cukup : kolaps (-) : licin : teraba masa bentuk berbenjol benjol, permukaan tidak

Tonus sphincter ani Ampula recti Mukosa Massa tumor

rata, nyeri (+), ukuran bervariasi (3x3cm), hampir menutupi lumen rektum, teraba kasar, konsistensi kenyal. Prostat : mediolateral kanan 2 cm, kiri 2 cm, simetris, sulcus medianus datar, polus anterior teraba, konsistensi lunak, nodul (-), nyeri tekan (-) Refleks Bulbo-kavernosus: (+) Sarung tangan I. : feses (+), lendir (+), darah (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG PA : Adenocarcinoma colon berdifferensiasi moderat Colonoskopi : Tumor di rektum klinis ganas Hemoroid grade II III

IV.

DIAGNOSIS Adenocarcinoma rectum T1 N2 Mx diff moderat Anemia

V.

INITIAL PLAN

Ca Rekti Assesment : Mencari etiologi : Primer Sekunder Komplikasi : Perdarahan, Obstruksi, Perforasi, Metastase Staging Dukes IpDx : S O : : Pemeriksaan darah rutin ( Hb, Leukosit, Trombosit) Kimia Darah ( GDS, Ureum, Kreatinin ) Elektrolit ( Na, K, Cl ) EKG

X foto Torak - Abdomen, USG Abdomen, CT scan abdomen Proctosigmoidoscopi + Foto kolon dengan kontras ganda IpRx : Infus RL 20 tpm Prerbaikan KU Diet TKTP Pro hemikolektomi sigmoidostomi IpMx : IpEx : Keadaan Umum, Tanda vital, Keadaan akut abdomen, - Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit yang diderita oleh pasien dan komplikasi yang mungkin terjadi. Faktor resiko yang mungkin menjadi penyebab seperti gaya hidup dan pola makan. - Menjelaskan langkah langkah terapi yang akan dilakukan dan meyakinkan keluarga pasien untuk menjalani operasi - Kotrol Rutin