P. 1
contoh askep

contoh askep

|Views: 74|Likes:
Dipublikasikan oleh Mahmud Mahmudin

More info:

Published by: Mahmud Mahmudin on Feb 28, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/12/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN IDENTITAS DIRI
Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan : SLTP Status perkawinan Alamat Tanggal pengkajian Tanggal masuk RS No. CM Penanggung jawab Nama Umur Alamat Hub. Dengan klien : : : : Tn. M 22 th Laki-laki Islam : : Belum menikah : Londoh 1/1 Sulang Rembang : 6 april 2009 :: 162692

: : : :

Tn. K 50 th Londoh 1/1 sulang Rembang Orang Tua

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama saat masuk RS
Kaki kanan terasa nyeri

Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mempunyai riwayat penyakit yang sama dan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi atau diabetes mellitus.

Riwayat penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fraktur dan tidak pernah di rawat di rumah sakit. Keluarga juga tidak mempunyai penyakit hipertensi dan diabetus mellitus.

Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 16 Februari pasien dating ke rumah sakit dengan keluhan ± 7 jam yang lalu pasien mengalami kecelakaan sepeda motor yang di boncengi menabrak motor kemudian terjatuh. Dan kaki kanan tertimpa motor sehingga tidak bisa di gerakan dan terasa nyeri, pasien langsung di bawa ke Rumah Sakit Ortopedi dan di lakukan operasi pemasangan ORIF pada tanggal 17 februari 2009. dan pada tanggal 23 maret 2009 pasien pulang dari RSO dengan keadaan pulang dengan perbaikan dan atas persetujuan. Pada tanggal 6 april 2009 jam 11.00 WIB pasien datang ke rumah sakit Ortopedi untuk kontrol dengan keluhan paha kiri masih merasa nyeri, kaki kiri belum bisa di gerakan, pasien mengatakan skala nyeri 5, pasien mengatakan aktivitas masih dengan bantuan, ada luka jahitan post operasi di paha kiri, dan kulit sekitar luka atau yang di balut terasa gatal, kotor dan pada ujung jari kaki mengelupas dan tampak kehitaman. Pasien datang dengan wajah tegang dan agak pucat. Pasien di lakukan tidakan medikasi dan pembalutan. Pasien tampak meringis ketika kaki kiri di gerakan.

PENGKAJIAN SAAT INI

Persepsi & pemeliharaan kesehatan: P mngtakan sgt memperhtkan kes slma sakit. P rutin kntrol k RSOP surakarta

Pola nutrisi / metabolik:
Intake makan: sebelum sakit dan selama sakit makan seperti biasa 3x1 sehari Intake minum: sebelum sakit dan selama sakit minum seperti biasa 7-8 gelas sehari

Pola Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri Makan / minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM
: alat bantu : alat bantu : alat bantu : alat bantu : di bantu orang lain : d bnt org lain&alat : di bantu orang lain

Pola eliminasi:
Untuk BAB & BAK sebelum dan selama sakit tidak mengalami gangguan. Untuk BAB 1x sehari, & BAK 4-5x sehari

Pola tidur dan Istirahat:
Tidak ada gangguan. Sebelum dan selama sakit klien tidur lbh dr 8 jam

Suatu tekanan akibat bekerja yang akan Mempengaruhi emosi, proses berpikir, Dan kondisi fisik seseorang dimana tekan an itu berasal dr lingkungan pkerjaan tempat individu tsb berada

Pola Pesepsi diri: Gambaran diri: pasien tidak minder dengan sakitnya karena yakin akan sembuh Ideal diri: Pasien ingin sembuh dan bisa berjalan dengan normal Harga Diri: Pasien tidak merasa rendah diri karena banyak yang sakit serupa dengan dirinya

Pola perseptual Penglihatan : Tidak ada gangguan pengl tidak menggunakan alat bantu kacamata Pendengaran : fungsi pendengaran baik Pengecapan : tidak ada gangguan pengec Penciuman : tidak ada gangguan penciu Sensasi : tidak ada kelainan

Pola seksualitas dan reproduksi Pasien belum menikah

Pola peran hubungan
Komunikasi Hubungan dengan orang lain : baik Kemampuan keuangan : Baik dengan siapapun : biaya di tanggung orang tua

Pola manajement koping stress
Pasien tampak tenang, tidak menunjukan adanya kecemasan

Sistem nilai dan keyakinan
Pasien taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu

PEMERIKSAAN FISIK
Ektremitas bawah kanan Kekuatan Otot: normal Odema : tidak ada Kulit : teraba hangat, pada ektremitas kiri bawah pada paha terdapat bekas jahitan Turgor : baik Ektremitas bawah kiri: Kekuatan Otot : paha tidak dapat digerakan, dan kaki tidak dapat di fleksi atau ektensikan secara normal Odema : tidak ada Kulit : pada ektremitas kiri bawah pada paha terdapat bekas jahitan, luka tampak masih sedikit basah dan kulit tampak kehitaman, kotor dan mengelupas pada ujun dan telapak kaki Turgor : Sedang

Keadaan Umum: saat pengkajian: Baik Kesadaran : compos mentis Tanda Vital: T:120/80, S: 36 C, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt Kepala : mesocephal Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak adanya pembesaran vena jugularis

PROGRAM TERAPI Medikasi dan pembidaian

Meloxicam 1x1 mg Kalq 2x1 Anjuran kontrol 2 minggu sekali
PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium tanggal18 Maret 2009 Hb: 9,4 gr/dl Normal: 13-16 gr/dl Leukosit: 10.900/mm Normal: 5000-10000/mm Hematokrit: 27 vol% Normal: 40-48 vol% Radiologi tanggal 10 Maret 2009 Hasil: Terlihat fraktur femur 1/3 medial sinistra

ANALISA DATA
No 1 DATA (SIGN & SYMTOM) DS: Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri ETIOLOGI PROBLEM

Terputusnya Inkontinuitas tulang

Nyeri akut

Pasien mengatakan skala nyeri 5 (0-10)

DO: Pasien tampak meringis ketika kaki di gerakan Pasien tampak tegang dan pucat
2 DS: pasien mengatakan belum bisa beraktivitas sendiri DO: Adanya fraktur dan pembidaian pada paha kiri Ada luka jahitan post OP dipaha kiri Pada rontgen terlihat ada fraktur pada paha kiri Kerusakan rangka neuromuskuler (fraktur) Gangguan mobilitas

fisik

3

DS: Pasien mengatakan kulit terasa gatal pada daerah luka atau sekitar balutan DO:-Pasien terpasang tensokrep
- Kulit tampak kehitaman, kotor dan mengelupas

imobilisasi

Kerusakan integritas kulit

Diagnosa Keperawatan:
• • • Nyeri akut b.d terputusnya inkontinuitas tulang Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuskuler (fraktur) Kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi

PLANING
No No DX TUJUAN PERENCANAAN

1

1

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam maka nyeri bisa berkurang dengan kriteria hasil: 1. pasien mengatakan nyeri berkurang
2. pasien mengatakan nyaman

1.mempertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan pembidaian 2. Evaluasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi, karakteristik, dan intensitas 3. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif 4. melatih teknik relaksasi dengan nafas dalam 5. kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi analgetik
1.Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cidera / pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi 2.instruksikan pasien dalam rentang gerak akti / pasif pada ektremitas yang sakit/ tidak sakit 3. berikan / Bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, kruk tongkat sesegera mungkin

2

2

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam maka klien bisa beraktivitas dengan kriteria hasil: meningkatkan/mempertahank an mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin mempertahankan posisi fungsional

Lanjutan PLANING

No
2

No DX
2

TUJUAN

PERENCANAAN
4. Awasi tekanan darah dengan melakukan aktivitas. Perhatikan keluhan pusing 5. ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk / nafas dalam

3

3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 6jam maka integritas kulit terpelihara dengan baik dengan criteria hasil: 1. pasien mengatakan nyaman

2. kulit terlihat bersih dan kering

1. inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas 2. berikan perawatan streril sesuai protokol dan latihan mencuci tangan 3. observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase yang tidak enak 4. kolaborasi pemberian antibiotik IV / topikal

IMPLEMENTASI No DX
1 Hari/tgl/ jam Senin/0604-2009 11.30 TINDAKAN 1. 2. 3. mengkaji lokasi dan tingkat nyeri mengajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) menganjurkan untuk membatasi rentang gerak memberikan posisi yang nyaman (mengganjal pada daerah yang sakit) melakukan pembalutan mengkaji derajat imobilitas yang cidera membantu pasien untuk latihan gerak aktif pada ektremitas yang sakit dan tidak sakit membantu pasien untuk pindah ke tempat tidur dari kursi roda dan sebaliknya memberikan posisi yang nyaman yaitu dengan mengganjal pada ektremitas yang sakit Memberikan PENKES tentang pentingnya latihan gerak pada EVALUASI S: pasien mengatakan masih nyeri Pasien mengatakan skala nyeri 4 O: Pasien masih tampak tegang dan pucat A: Masalah belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan S: pasien mengatakan kaki belum bisa di gerakan secara maksimal O: Pasien masih tampak meringis ketika kaki di gerakan Pasien masih tampak tegang dan pucat A: Masalah belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan TTD

4.
5. 2 Senin / 06-042009 12.00 1. 2.

3.

4.

5.

Lanjutan IMPLEMENTASI

No DX
3

Hari/tgj/ jam
Senin / 06-042009 12.45

TINDAKAN
1. Mengkaji integritas kulit dan tanda-tanda adanya inspeksi Melakukan medikasi / perawatan luka Membersihkan ektremitas kaki kiri dengan air menggunakan washlap Mengganjal bagian kaki yang sakit Memberi PENKES tentang pentingnya kebersihan diri terhadap luka

EVALUASI
S: Pasien mengatakan sdah nyaman Pasien mengatakan kulit tidak gatal O: Pasien tampak tenang dan rileks Kulit tampak bersih dan kering A: Masalah teratasi P: Intervensi di pertahankan

2. 3.

4. 5.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->