Anda di halaman 1dari 2

KOPERASI PESERTA-PESERTA RANCANGAN

FELCRA SEBERANG PERAK BERHAD
36800 KAMPUNG GAJAH
PERAK DARUL RIDZUAN.
NO. TEL : 05-6558101 / 6558103 , NO. FAX : 05-6558100
NO.ANGGOTA : ……………..……..…………
Diluluskan : ………………..…….....………. Tarikh : ………………..…………………..
Nilai caruman semasa permohonan diluluskan :
( Kosongkan untuk tindakan pejabat Koperasi )
RM …………………………………

PERMOHONAN BERHENTI MENJADI ANGGOTA
NAMA : …………………………………………......................…………….
ALAMAT RUMAH : ........................………………………………………….
………………………………………........................………………………….
……………………………………………………….........................………….
Setiausaha
KPR Felcra Seberang Perak Berhad
36800 Kampung Gajah
Perak Darul Ridzuan.

Tarikh : ………..……...

Tuan,
Saya memohon berhenti menjadi anggota Koperasi ini dan maklumat-maklumat saya adalah
seperti berikut :- ( sila sertakan salinan kad pengenalan )
a)

Nama : ……………………………………………………………………………...............

b)

No. K/P : ( Baru ) :…………………………........…… (lama)………………………….....

c)

No Anggota

:............................................

...... Jawatan / : Chop ……………………………………………… T/ Tangan : …………………………………….... No.…………….d) Warganegara : …………………………… (d) Tarikh Lahir …………….………... No.. ……………………………………………………………………....……........ ……………………………………………………………………………………………… T. T/ tangan : ……………………. Tarikh ………………………………....……………………………………………………………………....... Tel ( R ) j) Alasan / sebab mohon berhenti menjadi Anggota mengikut UUK / : ( Sertakan salinan surat pengesahan Keluar Sebagai Peserta FELCRA BHD.. Tarikh …………….....………………. H / phone …………....... .....…………( No........... e) No. Alamat : ……………………………………………………………………………………. ) ……………………….... d) Alamat surat menyurat : …………………………………………………………………….... Anggota ) : …………………....... SAKSI KEDUA (2) – ANGGOTA KOPERASI Nama : ……………………………………………………………………………………. SAKSI PERTAMA (1) – PENGESAHAN FELCRA BERHAD Nama : …………………………………………………………………………………….......…….........K/P ( Baru ) ……………………………........... ………………………………………………………………………………………………........... ( Lama ) ………………………….... tangan pemohon ………………………………. : ………………………........…………………....K/P ( Baru ) ………………………....