KP(PP) 0137/43

LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG (EBK) MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON 1. Nama (Huruf Besar) : 2. No. Kad Pengenalan : 3. Jawatan Dan Gred: 4. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang (Pedalaman): 5. Taraf Perkahwinan: 6. Alamat Rumah Pemohon: 7. Alamat Kampung Asal Pemohon: MAKLUMAT PASANGAN 8. Nama (suami/isteri) : 9. No. Kad Pengenalan : 10. Pekerjaan : 11. Alamat Rumah: 12. Nama Dan Alamat Pejabat (suami/isteri) : MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama Tarikh Lahir i) ii) iii ) iv ) v) 13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung: 14. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas: 15. Tarikh Kelulusan Kemudahan Ini Pernah Digunakan: PENGAKUAN PEGAWAI 16. Saya memohon EBK untuk ; Saya ke Kampung Asal ; atau Saya dan suami/isteri/anak ke Kampung Asal. 17. Saya mengaku bahawa butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. (i) (ii) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar, Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya bertanggungjawab terhadapnya. Umur

Tarikh :_____________

_____________________________ (Tandatangan) KELULUSAN Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan/tidak diluluskan

Tarikh :______________ **(Tandatangan Jabatan) (Nama dan Jawatan pegawai) Cop Rasmi Jabatan Ketua

Catatan : (**) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pejabat Daerah, Pengetua dan Guru Besar.
(Desktop BIP)/Lampiran III.doc/ms