3

II. ISI

I. Definisi Parry mengatakan bahwa, Sindroma Guillain Barre (SGB) adalah suatu polineuropati akut yang bersifat simetris dan ascenden, sering terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut.5 Menurut Bosch, SGB merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis.6 SGB adalah salah satu kelainan poliradikulopati menyangkut demielinasi inflamasi bisa akut maupun subakut yang mengarah pada paralisis ascenden dan ditandai oleh kelemahan, parestesia, dan hiporefleksia.7 II. Etiologi Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui, tetapi telah diterima bahwa SGB adalah akibat reaksi imunologi yang diperantarai sel yang diarahkan pada saraf perifer, tetapi patogenesisnya belum secara lengkap diketahui.2 Lebih dari lima puluh persen (56% - 80%) penyakit ini didahului oleh infeksi saluran napas bagian atas atau gastrointestinal, 1-3 minggu sebelumnya. Beberapa keadaan yang berhubungan dengan SGB antara lain : Infeksi dengan kampilobakteri jejuni, sitomegalovirus, epstein-Barr virus, mikoplasma, virus campak, virus cacar air, infeksi bakteri seperti demam tifoid, paratifoid, pertusis dan setelah pemberian vaksinasi influensa, difteri, polio dan tetanus (DPT) dan HIV.2

Tabel 1. Infeksi Akut Yang Berhubungan Dengan SGB 2

III. Patogenesa Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum diketahui dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunologi.2 Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah : 2 1. didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (celi mediated immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi. 2. adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi. 3. didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari

peredaran pada pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi. Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas seluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang paling sering adalah infeksi virus.2 Mekanisme yang mendasari munculnya SGB adalah respon abnormal sel T akibat infeksi. Sel T CD4 helper berperan banyak, bersama dengan antigen GM1 gangliosida. Dalam sistem kekebalan seluler, sel limposit T memegang peranan penting disamping peran makrofag. Prekursor sel limposit berasal dari sumsum

tulang (bone marrow) steam cell yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid dan peredaran.2 Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh virus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen (antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limposit T (CD4). Setelah itu limposit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma interferon, serta alfa TNF.2 Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag. Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat merusak protein myelin disamping menghasilkan TNF dan komplemen.2

Gambar 1. Imunopatogenesa SGB

Respon imun pada SGB dipercaya langsung menyerang komponen glikolipid dari aksolemma dan selubung mielin. Kerusakan selubung mielin akan menyebabkan demielinisasi segmental, yang menyebabkan menurunnya kecepatan hantar saraf dan conduction block.7 Ada beberapa teori mengenai pembentukan autoantibody, yaitu:2,8 a. Virus dan bakteri mengubah susunan sel sel saraf sehingga sistem imun tubuh mengenalinya sebagai benda asing. b. Teori yang kedua mengatakan bahwa infeksi tersebut menyebabkan kemampuan sistem imun untuk mengenali dirinya sendiri berkurang. Autoantibodi ini yang kemudian menyebabkan destruksi myelin bahkan kadang kadang juga dapat terjadi destruksi pada axon. c. Teori lain mengatakan bahwa respon imun yang menyerang myelin disebabkan oleh karena antigen yang ada memiliki sifat yang sama dengan myelin. Hal ini menyebabkan terjadinya respon imun terhadap myelin yang diinvasi oleh antigen tersebut. Destruksi pada myelin tersebut menyebabkan sel sel saraf tidak dapat mengirimkan signal secara efisien, sehingga otot kehilangan kemampuannya untuk merespon perintah dari otak dan otak menerima lebih sedikit impuls sensoris dari seluruh bagian tubuh.

Gambar 2. Perbandingan sel neuron normal dengan sel neuron pada SGB

IV. Klasifikasi Berikut terdapat klasifikasi dari SGB, yaitu: 9 A. Acute Motor-Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) Sering muncul cepat dan mengalami paralisis yang berat dengan perbaikan yang lambat dan buruk. Seperti tipe AMAN yang berhubungan dengan infeksi saluran cerna C jejuni. Patologi yang ditemukan adalah degenerasi akson dari serabut saraf sensorik dan motorik yang berat dengan sedikit demielinisasi. B. Acute Motor-Axonal Neuropathy (AMAN) Berhubungan dengan infeksi saluran cerna C jejuni dan titer antibody gangliosid meningkat (seperti, GM1, GD1a, GD1b). Penderita tipe ini memiliki gejala klinis motorik dan secara klinis khas untuk tipe demielinisasi dengan asending dan paralysis simetris. AMAN dibedakan dengan hasil studi elektrodiagnostik dimana didapatkan adanya aksonopati motorik. Pada biopsy menunjukkan degenerasi wallerian like tanpa inflamasi limfositik. Perbaikannya cepat, disabilitas yang dialami penderita selama lebih kurang 1 tahun. C. Miller Fisher Syndrome Variasi dari SGB yang umum dan merupakan 5 % dari semua kasus SGB. Sindroma ini terdiri dari ataksia, optalmoplegia dan arefleksia. Ataksia terlihat pada gaya jalan dan pada batang tubuh dan jarang yang meliputi ekstremitas. Motorik biasanya tidak terkena. Perbaikan sempurna terjadi dalam hitungan minggu atau bulan. D. Chronic Inflammatory Demyelinative Polyneuropathy (CIDP) CIDP memiliki gambaran klinik seperti AIDP, tetapi perkembangan gejala neurologinya bersifat kronik. Pada sebagian anak, kelainan motorik lebih dominan dan kelemahan otot lebih berat pada bagian distal E. Acute pandysautonomia Tanpa sensorik dan motorik merupakan tipe SGB yang jarang terjadi. Disfungsi dari sistem simpatis dan parasimparis yang berat mengakibatkan

terjadinya hipotensi postural, retensi saluran kemih dan saluran cerna, anhidrosis, penurunan salvias dan lakrimasi dan abnormalitas dari pupil. V. Gambaran Klinik 1) Prodormal - 2/3 kasus SGB didahului oleh infeksi saluran nafas atau saluran pencernaan 1 4 minggu sebelumnya. Di Afrika SGB sering dihubungkan dengan infeksi HIV, pernah juga dilaporkan terjadinya SGB rekuren bersama dengan Myastenia Grafis. Dapat juga terjadi setelah pemberian vaksin poliomyelitis.10 2) Masa laten. Waktu antara terjadinya infeksi atau keadaan prodormal yang men dahuluinya sampai terjadinya gejala neurologis, lamanya masa laten ini berkisar 1 28 hari, dengan rata rata 9 hari. Pada masa laten ini belum ada gejala klinis yang timbul.7 3) Masa Progresif 7 Pada masa ini defisit neurologis mulai tampak dengan berbagai macam manifestasinya. Masa ini dimulai dari awitan penyakit dimana mulai terjadi kelumpuhan yang bertambah berat sampai mencapai maksimum, lama terjadinya dari beberapa hari sampai 4 minggu, jarang lebih dari 8 minggu. Kelumpuhan otot otot ekstremitas tipe lower motor neuron, dimulai dari kedua ekstremitas bawah kemudian diikuti ke proksimal badan, anggota gerak atas dan saraf kranialis, kadang kadang keempat anggota gerak lumpuh secara serentak, kemudian menyebar ke badan dan saraf kranial.Kelumpuhan otot ini simetris dan diikuti penurunan reflek fisiologis. Gangguan sensibilitas, berupa nyeri dan parestesi pada 63% kasus. Parestesi biasanya lebih jelas pada bagian distal ekstremitas, gangguan sensorik obyektif biasanya minimal dan sering dengan distribusi sebagai pola sarung tangan dan kaus kaki, sensibilitas eksteroseptis lebih sering terkena dari pada propioseptis, nyeri otot biasanya terdapat setelah suatu aktifitas.

Saraf kranialis, yang paling sering adalah N VII, pada anak 20 50% dari kasus, sering dimulai pada satu sisi kemudian bilateral. Semua saraf kranialis dapat terkena kecuali N I dan N VIII. Apabila N III, IV, VI terkena dapat menyebabkan opthalmoplegi dan bila N IX, X, dan XII terkena akan menyebabkan gangguan menelan dan disfonia. Gangguan otonom, pada anak anak gangguan otonom kurang serius dibanding dewasa, berupa konstipasi, retensio / inkontinensia urin yang biasanya bersifat sementara. Keringat banyak dengan vaso konstriksi perifer, hiper atau hipotensi ringan dan gangguan irama jantung. Gangguan otonom ini terdapat + 70% kasus SGB. Kegagalan pernafasan, merupakan komplikasi utama yang berakibat fatal bila tidak ditangani dengan baik, hal ini disebabkan oleh karena paralisis dari otot diafragma dan kelumpuhan otot otot pernafasan. Papil edema, penyebabnya belum diketahui dengan pasti, diduga peningkatan kadar protein dalam cairan otak yang menyebabkan penyumbatan vilichorialis, sehingga absorbsi LCS berkurang. 4) Masa plateau. Segera setelah masa progresif diikuti oleh masa Plateau, dimana kelumpuhan telah maksimal dan menetap, fase ini biasanya pendek selama 2 hari, paling sering selama 3 minggu, jarang mencapai 7 minggu.7 5) Masa penyembuhan. Masa ini disebut juga fase Rekonvalesen, yang ditandai oleh timbulnya perbaikan dari kelumpuhan, berlangsung beberapa bulan, seluruh perjalanan penyakit SGB ini berlangsung dalam waktu kurang dari 6 bulan.7 VI. Penegakkan Diagnosa Penegakkan diagnosa SGB, yaitu secara klinis, berbagai pemeriksaan penunjang lain (pemeriksaan cairan serebrospinal, neurofisiologi) yang dapat membantu dalam penegakan diagnosa. Kriteria klinik yang dipakai secara luas dalam diagnosa SGB adalah kriteria Asbury, yaitu sebagai berikut: 10

10

Tabel 2.Kriteria Diagnosis Klinik SGB Menurut Asbury

Tabel 3.Skala Fungsional Hughes untuk SGB

Gambaran laboratorium yang menonjol adalah pada pemeriksaan cairan serebro spinal dengan lumbal pungsi, terdapat peningkatan kadar protein (yang menunjukkan demilienisasi) dalam LCS yang dapat lebih dari 0,5 g/dL, tanpa

11

diikuti peningkatan jumlah sel (tanpa pleositosis), keadaan ini disebut : disosiasi cyto albumin. Gambaran LCS dapat normal pada 48 jam pertama, peningkatan protein akan mulai pada minggu pertama, sebagian besar pasien menunjukkan leukosit yang kurang dari 10 per mm3. 7 Pemeriksaan EMG (elektrofisiologi) pada SGB menunjukkan kecepatan hantaran saraf motorik dan sensorik melambat. Pada minggu pertama dari onset SGB, studi elektrodiagnosis menunjukkan respon F yang absen atau diperpanjang (88%), distal latensi diperpanjang (75%), blok konduksi (58%), penurunan conduction velocity (50%). Pada minggu kedua, didapatkan penurunan Compound Muscle Action Potential (CMAP) 100%, dan perpanjangan latensi distal (92%).8 Disamping untuk mendukung diagnosis, pemeriksaan EMG juga berguna untuk menentukan prognosis, bila terdapat potensial denervasi atau degenerasi aksonal menunjukkan bahwa penyembuhan penyakit lebih lama dan tidak dapat sembuh sempurna.11

VII. Diagnosa Banding a) Poliomielitis Pada poliomyelitis ditemukan kelumpuhan disertai demam, tidak ditemukan gangguan sensorik, kelumpuhan yang tidak simetris, dan Cairan cerebrospinal pada fase awal tidal normal dan didapatkan peningkatan jumlah sel.9,12 b) Myositis Akut Pada miositis akut ditemukan kelumpuhan akut biasanya serebrospinal normal.13 c) Myastenia gravis (didapatkan infiltrate pada motor end plate, kelumpuhan tidak bersifat ascending).12 d) CIPD (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradical Neuropathy) Didapatkan progresifitas penyakit lebih lama dan lambat. Juga ditemukan adanya kekambuhan kelumpuhan atau pada akhir minggu keempat tidak ada perbaikan.12 proksimal,

didapatkan kenaikan kadar CK (Creatine Kinase), dan pada Cairan

12

e) Botulisme Ditunjukkan dengan kelemahan yang berat, keterlibatan otot ekstraokular, dan konstipasi (perjalanan penyakit cepat).7 f) Penyebab lain Penyebab lain yang harus pula diperhatikan adalah keracunan logam berat dan obat dan keracunan organophosphate.7 VIII. Penatalaksanaan Sampai saat ini belum ada pengobatan spesifik untuk SGB, pengobatan terutama secara simptomatis. Tujuan utama penatalaksanaan adalah mengurangi gejala, mengobati komplikasi, mempercepat penyembuhan dan memperbaiki prognosisnya. Penderita pada stadium awal perlu dirawat di rumah sakit untuk terus dilakukan observasi tanda-tanda vital. Penderita dengan gejala berat harus segera di rawat di rumah sakit untuk memdapatkan bantuan pernafasan, pengobatan dan fisioterapi.13 Penatalaksanaan meliputi terapi suportif; terapi preventif untuk infeksi nosokomial dan preventif komplikasi akibat immobilisasi, dan terapi medikamentosa.13,14 a) Terapi Suportif Tujuan : Mencegah komplikasi dan mempercepat recovery. Meliputi : - Airway, Breathing, Circulation, Infus line, Oksigen dan kadang diperlukan ventilator. Intubasi diperlukan pada keadaan : ancaman gagal nafas atau kapasitas fungsi paru < 20 ml/kg. - Terapi pada gangguan otonom : Aritmia, ventricular ectopyc, AV Conduct, tachy-brady aritmia. - Hipertensi, paroksismal, Ischemic Heart Disease, Terapi : Beta adrenergic Blocker. Postural hipotensi. - Retensio urin, ileus paralitikus b) Terapi preventif (untuk infeksi nosokomial, komplikasi akibat imobilisasi yang lama): - Penggantian secara berkala pemakaian kateter infus, kateter urin. - Fisioterapi : Fisioterapi dada secara teratur untuk mencegah retensi sputum dan kolaps paru. Gerakan pasif pada kaki yang lumpuh mencegah kekakuan

13

sendi. Segera setelah penyembuhan mulai (fase rekonvalesen), maka fisioterapi aktif dimulai untuk melatih dan meningkatkan kekuatan otot. - Nutrisi yang adekuat - Hidrasi yang adekuat - Stool softeners (obat pencahar) - Terapi untuk penghilang rasa nyeri. c) Terapi Medikamentosa. Tujuan pengobatan ini untuk mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat kesembuhan ditunjukan melalui system imunitas. Pengobatan yang sering dipakai : Kortikosteroid. Masih kontroversial, ada yang berpendapat tidak bermanfaat dan bahkan memperpanjang masa sakit serta mempermudah relaps.7 Kajian yang dilakukan oleh Wijdicks, (2000) tidak menganjurkan pemberian terapi steroid. Penelitian oleh Ress dkk, (1998) menunjukkan bahwa steroid hanya digunakan pada 4% kasus saja, namun penelitian Lyu dkk, (1997) menunjukkan bahwa steroid digunakan pada 59% kasus.7 Namun demikian, apabila keadaan menjadi gawat akibat terjadinya paralysis otot-otot respirasi maka kortikosteroid dosis tinggi dapat diberikan. Beberapa jenis kortikosteroid yang biasa dipakai : Kortison, prednison, prednisolon dan deksametason.2 Immunosupresan. Yang sering dipakai : azotioprin, siklofospamid, beta merkaptopurin.2 Immunoglobulin Intravenous inffusion of human Immunoglobulin (IVIg) dapat menetralisasi autoantibodi patologis yang ada atau menekan produksi auto antibodi tersebut. Ig juga dapat mempercepat katabolisme IgG, yang kemudian menetralisir antigen dari virus atau bakteri sehingga T cells patologis tidak terbentuk.8 Pengobatan dengan gamma globulin intravena lebih menguntungkan dibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan.

14

Pemberian IVIg ini dilakukan dalam 2 minggu setelah gejala muncul dengan dosis 0,4 g / kgBB /hari selama 5 hari.8 Pemberian PE dikombinasikan dengan IVIg tidak memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan hanya memberikan PE atau IVIg.8 IVIg merupakan pengobatan lini pertama yang lebih praktis, dengan komplikasi yang rendah, dan mudah digunakan, namun sangat mahal biayanya. 8 Gangliosida. Gangliosida adalah suatu senyawa kimia golongan glikolipid dan terdapat dalam konsentrasi tinggi dalam susunan saraf pusat. Hasil peneklitian menunjukkan bahwa gangliosida eksogen dapat berperan dalam proses regenerasi sel saraf, dan berperan pada tingkat dasar deferensiasi dan maturasi sel. Selain itu gangliosida juga berpengaruh terhadap aktifitas ensim dalam membran sel.15 Seratiopeptidase. Efek anti inflamasi seratiopeptidase berdasarkan atas efek proteolitik dan efek antibodi kimia. Sedangkan efek terhadap SGB adalah merangsang dari efek supresor sel T dan sel B yang biasanya membatasi gejala penyakit tersebut. 15 Plasmaparesis. Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor autoantibodi yang beredar dimana hasilnya dapat memperpendek lamanya penyakit dan mengurangi resiko gagal nafas.2 Pemakaian plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek.2 Waktu yang paling efektif untuk melakukan PE adalah dalam 2 minggu setelah munculnya gejala. Jumlah plasma yang dikeluarkan per exchange adalah 40-50 ml/kg dalam waktu 7-10 hari dilakukan empat sampai lima kali exchange.2,16 Plasma exchange memerlukan tenaga yang terlatih dan peralatan yang tidak selalu dapat tersedia dengan biaya yang juga mahal, namun lebih

15

murah dibandingkan dengan IVIg. Kerugian plasmapharesis termasuk komplikasinya jarang ditemukan, seperti sepsis yang diyakini dapat menyebabkan penipisan immunoglobulin.16 IX. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi adalah gagal napas, aspirasi makanan atau cairan ke dalam paru, pneumonia, meningkatkan resiko terjadinya infeksi, trombosis vena dalam, paralisis permanen pada bagian tubuh tertentu, dan kontraktur pada sendi. 10 X. Prognosis Pada umumnya penderita mempunyai prognosis yang baik, tetapi pada sebagian kecil penderita dapat meninggal atau mempunyai gejala sisa.13 Penderita SGB dapat sembuh sempurna (75-90%) atau sembuh dengan gejala sisa berupa dropfoot atau tremor postural (25-36%). Kelainan ini juga dapat menyebabkan kematian, pada 3 % pasien, yang disebabkan oleh gagal napas dan aritmia.14 Kajian yang dilakukan oleh Berger dan Pulley, (2000)17 memperlihatkan bahwa prognosis SGB tergantung pada progresivitas penyakit, derajat degenerasi aksonal, dan umur pasien. Kajian yang dilakukan Seneviratne, (2000)18 serta Spies dan Sheikh, (2001)4 terhadap berbagai penelitian terdahulu menghasilkan beberapa faktor prediktor prognosis SGB.

Tabel 4. Faktor Prediktor Prognosis SGB yang Buruk7

16

Faktor prediktor prognosis yang buruk dalam penelitian Lyu dkk, (1997) adalah : (1) usia > 40 tahun, (2) amplitudo CMAP yang rendah, dan (3) perlunya ventilasi mekanik. 19 Penelitian lain oleh Kuwabara dkk, (2001) menunjukkan bahwa refleks tendo yang positif merupakan salah satu prediktor tercapainya pemulihan SGB yang cepat (skala Hughes meningkat 2 skor dalam waktu 14 hari). 11