Artikel Penelitian

Sepsis pada Anak: Pola Kuman dan Uji Kepekaan

Rismala Dewi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RS Dr Cipto Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Abstrak: Sepsis merupakan penyakit yang sering dijumpai di unit perawatan intensif anak. Diagnosis sepsis ditegakkan berdasarkan atas manifestasi klinis yang menunjukkan kegagalan multiorgan serta diduga atau terbukti ditemukan mikroorganisme di dalam darah. Sepsis pada anak memerlukan tata laksana yang komprehensif sehingga prognosis menjadi lebih baik. Pemberian antibiotik yang sesuai merupakan salah satu kriteria dalam tata laksana sepsis. Kesulitan mendapatkan hasil kultur berupa jenis bakteri dan uji kepekaan antibiotik dengan segera menyebabkan masalah pada pemilihan jenis, waktu, dan lama pemberian antibiotik., sehingga pemberian antibiotik hanya berdasarkan empiris yang berpotensi menimbulkan resistensi di kemudian hari. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan jenis bakteri penyebab sepsis dan uji kepekaan antibiotik, sehingga dapat digunakan sebagai pedoman pengobatan sepsis. Penelitian ini menggunakan desain potong lintang pada anak usia lebih dari 1 bulan sampai kurang dari 18 tahun yang dirawat di unit perawatan intensif anak RSCM, Jakarta sejak Januari sampai dengan Oktober 2010. Sebanyak 42 subjek dengan diagnosis sepsis memenuhi kriteria inklusi, tetapi hanya 39 sampel yang dianalisis terkait kelengkapan data. Sebanyak 21 sampel didapatkan kultur dengan hasil positif dengan bakteri terbanyak adalah Klebsiella pneumoniae (24%), Serratia marcescens (14%), dan Burkholderia cepacia (14%), sedangkan antibiotik yang masih sensitif terhadap bakteri tersebut adalah sefepim dan levofloksasin. Kuman penyebab sepsis pada anak yang terbanyak adalah Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, dan Burkholderia cepacia dengan antibiotik yang masih sensitif adalah sefepim dan levofloksasin. Kata kunci: Sepsis, anak, kuman, uji kepekaan.

Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 3, Maret 2011

101

Sepsis pada Anak: Pola Kuman dan Uji Kepekaan

Sepsis in Children: Microbial Pattern and Susceptibility Test Rismala Dewi

Department of Child Health, Cipto Mangunkusumo General Hospital, Faculty of Medicine University of Indonesia, Jakarta

Abstract: Sepsis is a disease commonly found in pediatric intensive care unit. Diagnosis of sepsis is established based on clinical manifestation that presents multiple organ failure with the suspicion or confirmation of microorganism finding in blood. Sepsis in children requires comprehensive treatment to improve the prognosis, with antibiotics considered as essential sepsis management. The antimicrobial selection, length and duration of treatment become a challenge because of difficulties in obtaining quick blood culture and susceptibility test results. Thus, antimicrobial treatment should be given merely based on empirical application to prevent drug resistency. The aim of the study is to obtain data on type of pathogenic bacteria responsible for sepsis andits susceptibility to antibacterial agents available. The result would be beneficial as guidance for sepsis management within our unit. The design of the study was cross-sectional. Samples were retrieved between January and October 2010 in pediatric intensive unit at Ciptomangunkusumo Hospital, Jakarta. The subjects were children aged between 1 month to 18 years old. There were 42 subjects fulfilled inclusion criteria, but only 39 samples were analyzed due to the completeness of the data. The most common pathogen is Klebsiella pneumoniae (21%), followed by Serratia marcescens (14%), and Burkolderia cepacia (14%). Antibiotics which are found to be responsive to above pathogens are Cefepime and Levofloxacin. Keywords: sepsis, children, microbacterial, susceptibility test

Pendahuluan Sepsis masih merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas pada anak di negara industri dan negara berkembang. Data di Amerika Serikat menunjukkan kejadian sepsis pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif anak (pediatrics intensive care unit/PICU) mencapai lebih dari 42 000 kasus dengan angka kematian sebesar 10,3%.1 Sepsis adalah systemic inflammation respons syndrome (SIRS) yang disertai dugaan atau bukti ditemukan infeksi di dalam darah. Diagnosis SIRS dapat ditegakkan jika ditemukan minimal 2 gejala seperti instabilitas suhu (suhu lebih dari 38,5 0C atau kurang dari 36 0C), takikardia, takipnea, dan/atau peningkatan maupun penurunan jumlah leukosit, atau neutrofil imatur lebih dari 10%.2 Standard baku diagnosis sepsis adalah dengan ditemukannya bakteri dalam darah ditambah dengan gejala klinis berupa gangguan multi organ. Jenis kuman penyebab sepsis beragam, tetapi bakteri merupakan penyebab terbanyak termasuk bakteri Gram positif dan Gram negatif, dengan profil sensitivitas yang bervariasi. Dalam terapi, klinisi perlu memastikan bahwa antibiotik yang digunakan efektif dalam mengatasi kuman penyebab sepsis.3 Sementara itu, golongan antibiotik yang digunakan secara empiris, seperti golongan sefalosporin, karbapenem,

tampaknya mulai resisten dalam penggunaannya di PICU.4 Pemberian antibiotik yang tepat sejak dini pada pasien sepsis perlu dilakukan, dengan pilihan obat yang sesuai dengan pola kuman di komunitas dan rumah sakit tersebut.3,5 Penyelidikan kuman secara berkala pada pasien sepsis di PICU penting untuk mengetahui pola kuman dan kepekaan antibiotik yang dapat dipakai secara empiris. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan jenis bakteri penyebab sepsis dan uji kepekaan antibiotik, sehingga dapat digunakan sebagai pedoman pengobatan sepsis. Metode Penelitian ini menggunakan desain potong lintang. Penelitian dilakukan di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta sejak Januari sampai dengan Agustus 2010. Kriteria inklusi adalah anak usia 1 bulan atau lebih sampai dengan kurang dari 18 tahun dengan diagnosis sepsis tanpa melihat penyakit primernya. Kriteria eksklusi adalah data tidak lengkap. Seluruh subjek yang didiagnosis sepsis berdasarkan klinis dimasukkan dalam penelitian ini. Diagnosis SIRS ditegakkan jika ditemukan minimal 2 gejala, yaitu instabilitas suhu (suhu ketiak lebih dari 38,5 oC atau kurang dari 36 oC),

102

Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 3, Maret 2011

Sepsis pada Anak: Pola Kuman dan Uji Kepekaan takikardia (rerata denyut nadi sesuai usia lebih dari 2 SD di atas normal tanpa stimulus eksternal, penggunaan obatobatan kronis, atau stimulus nyeri), takipnea (rerata frekuensi napas sesuai usia lebih dari 2 SD di atas normal), dan atau peningkatan maupun penurunan jumlah leukosit sesuai usia (bukan sekunder karena kemoterapi), atau neutrofil imatur lebih dari 10%.2 Nilai untuk diagnosis SIRS sesuai usia dapat dilihat pada tabel 1. Sepsis didefinisikan sebagai SIRS ditambah dugaan atau bukti ditemukan infeksi. Definisi sepsis berat adalah sepsis disertai salah satu dari berikut: disfungsi organ kardiovaskular ATAU sindrom distres respiratorik akut ATAU disfungsi dua organ atau lebih.2 Setelah diagnosis sepsis ditegakkan, pasien menandatangani informed consent untuk dilakukan pemeriksaan kultur darah. Spesimen untuk kultur darah diambil dari vena brakialis, lalu dimasukkan ke dalam tabung BactT/Alert dan dikirim ke laboratorium Patologi Klinik RSCM. Kultur positif jika terdapat pertumbuhan kuman pada tabung tersebut dalam 5 hari. Jika pada pemeriksaan kultur ditemukan jamur, maka pemeriksaan dilanjutkan dengan media yang sesuai untuk jamur dan dikirim ke laboratorium parasitologi. Selanjutnya, dilakukan subkultur dengan bahan yang diambil dari pertumbuhan di tabung BacT/Alert. Subkultur dilakukan di media agar darah dan MacConkey selama 18-24 jam, kemudian dilakukan tes biokimia untuk menentukan jenis spesies. Pemeriksaan kepekaan antibiotik dilakukan dengan melihat pertumbuhan kuman pada media yang diberikan berbagai cakram antibiotik. Setelah didapatkan hasil pemeriksaan kultur darah dan kepekaan antibiotik, data dimasukkan ke dalam formulir yang disediakan untuk selanjutnya diolah menggunakan piranti lunak komputer dan disajikan dalam bentuk tabel. Penelitian ini telah melalui kaji etik. Hasil Sebanyak 42 subjek telah memenuhi kriteria inklusi, tetapi 3 subjek dikeluarkan karena data yang tidak lengkap, sehingga hanya 39 subjek yang dianalisis. Dari 39 subjek sepsis berdasarkan kriteria inklusi, didapatkan 21 subjek dengan hasil kultur positif dan 18 subjek dengan hasil kultur negatif. Dari 21 sampel dengan hasil kultur darah positif, didapatkan jenis kuman terbanyak adalah Klebsiella pneumoniae (24%) diikuti oleh Serratia marcescens (14%),

SEPSIS (n=42)

Subjek dengan kriteria inklusi (n:39)

Eksklusi (n:3)

Biakan (+) (n:21)

Biakan (-) (n:18)

Gambar 1. Alur Penelitian

Tabel 2. Karakteristik Subjek Karakteristik Jenis kelamin - Laki-laki - Perempuan >12 bulan >12 bulan Sistem Respiratorik Susunan saraf pusat Traktus gastrointestinal Traktus urinarius Jumlah (n=39) 25 (64 %) 14 (36 %) 18 (46 %) 21 (54 %) 16 10 21 14 (76%) (48%) (100%) (67%)

Usia

Penyakit primer* -

Keterangan: *setiap pasien dapat memiliki lebih dari satu sistem organ yang mengalami penyakit primer.

dan Burkholderia cepacia (14%) (Tabel 3). Selain itu, juga ditemukan Fungi (19.0%), termasuk di dalamnya adalah Candida albicans dan Candida tropicana. Dalam tabel 4 tercantum antibiotik yang masih sensitif dan mulai resisten terhadap kuman yang ditemukan. Sefepim dan levofloksasin adalah antibiotik yang masih sensitif terhadap kedua kuman penyebab sepsis terbanyak, sedangkan sefotaksim dan meropenem mulai mengalami resistensi. Diskusi Studi ini terbatas pada pasien PICU yang dirawat karena sepsis. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kuman penyebab sepsis terbanyak di PICU RSCM adalah Klebsiella

Tabel 1. Nilai Tanda Vital dan Variabel Laboratorium untuk Diagnosis SIRS Sesuai Usia2 Kelompok Usia Denyut Jantung (denyut/menit) Takikardia Bradikardia >180 >140 >130 >110 <90 TA TA TA Frekuensi Pernapasan Hitung Leukosit (Leukositx10 3 /mm 3 ) Tekanan Darah Sistolik (mmHg)

1 bulan- 1 tahun 2-5 tahun 6-12 tahun 13 hingga <18 tahun

>34 >22 >18 >14

>17,5 atau <5 >15,5 atau <6 >13,5 atau <4,5 >11 atau <4,5

<100 <94 <105 <117

Keterangan: TA, tidak ada keterangan

Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 3, Maret 2011

103

Sepsis pada Anak: Pola Kuman dan Uji Kepekaan

Tabel 3. Hasil Kultur Darah Jenis kuman Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Burkholderia cepacia Acinetobacter sp. Klebsiella oxytoca Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Fungi (termasuk Candida sp.) Jumlah spesies 5 3 3 2 1 2 1 1 4 (24%) (14%) (14%) (9%) (4%) (9%) (4%) (4%) (18%)

Keterangan: Pada subjek dapat ditemukan lebih dari satu jenis kuman yang hasilnya positif. Persentase didapatkan dari perhitungan jumlah spesies yang ditemukan dibandingkan dengan total kuman yaitu 22.

Methycilline Resistance in Staphylococus aureus (MRSA). Hal ini perlu diwaspadai karena patofisiologi antara sepsis Gram positif dan Gram negatif berbeda, sehingga memerlukan terapi yang berbeda pula.6,8 Ditemukannya Serratia marcescens memerlukan perhatian khusus. S. marcescens merupakan patogen nosokomial yang terlibat dalam banyak kejadian luar biasa dan infeksi nosokomial endemis. Terdapat beberapa laporan yang terkait dengan kejadian luar biasa bakteremia S. marcescens di bangsal anak. Di Korea ditemukan bahwa kejadian luar biasa tersebut disebabkan oleh botol nebulisasi yang terkontaminasi. S. marcescens peka terhadap amikasin, quinolon, sefepim, seftazidim, dan imipenem, serta resisten terhadap amoksisilin-klavulanat, sefotaksim, gentamisin, dan

Tabel 4. Hasil Pemeriksaan Kultur Darah dan Uji Kepekaan Antibiotik Jenis antibiotik Klebsiella Serratia Burkholpneumonia marcescens deria cepacia S Sefotaksim Meropenem Piptazolam Sefepim Amikasin Levofloksasin Gentamisin Seftriakson Keterangan: 1 2 1 1 2 1 1 R 2 1 0 0 0 0 0 S 3 1 2 1 3 0 R 0 0 0 0 0 1 S 1 1 1 R 1 0 0 Acineto bacter sp. Klebsiella oxytoca Staphylococcus epidermidis S 0 0 1 0 R 1 2 0 1 Staphylococcus aueus S 1 1 1 1 R 0 0 0 0 Streptococcus pneumoniae S R 1 0 Resistensi antibiotik (%)

S 0 1 -

R 2 0 -

S 0 -

R 1 -

62 42 0 0 33 0 50 0

S, sensitif. R, resisten. , tidak ada data. Pada tabel 4 ditampilkan jumlah subjek yang terinfeksi spesies yang sensitif maupun yang resisten dengan antibiotik tertentu. Hasil ini didapatkan dari hasil uji kepekaan. Persentase resistensi antibiotik didapatkan dari jumlah subjek yang resisten terhadap antibiotik tersebut dibandingkan dengan total subjek yang terinfeksi. Dapat dilihat bahwa seluruh bakteri yang diuji dengan sefepim, levofloksasin, piptazolam, maupun seftriakson masih sensitif.

pneumoniae (26%), Serratia marcescens (14%), dan Burkholderia cepacia (14%). Sebagian besar kuman yang ditemukan adalah kuman gram negatif. Levy et al6 juga menemukan hal yang serupa pada penelitian tahun 1996. Hasil penelitiannya menunjukkan bahwa bakteri Gram negatif menyebabkan lebih dari 50% dari seluruh kasus bakteremia pada anak, dengan Klebsiella pneumoniae sebagai penyebab terbanyak. Penggunaan antibiotik secara luas saat rawat jalan, peningkatan penggunaan NICU dan PICU, penggunaan kateter intravena sentral jangka lama, kemoterapi, dan kortikosteroid menyebabkan bakteremia Gram negatif menjadi masalah yang bermakna di rumah sakit tersier. Hasil ini tidak sesuai dengan pernyataan bahwa telah terjadi pergeseran etiologi sepsis dalam beberapa tahun terakhir. Sebuah studi di Amerika tahun 2000 menunjukkan 250 bp bahwa bakteri Gram positif merupakan penyebab hingga 52,1% dari seluruh pasien sepsis.7 Pergeseran ini dapat pula terjadi pada PICU RSCM di kemudian hari seiring dengan bertambahnya berbagai kuman multi-resisten, seperti

tetrasiklin. 9,10 Ditemukan pula hasil kultur berupa jamur, termasuk di dalamnya adalah Candida sp. Kolonisasi Candida sp. dapat ditemukan pada pasien PICU seperti dilaporkan oleh Singhi et al.11 bahwa pasien dengan kondisi kritis dan status imunokompromais merupakan target infeksi oportunistik Candida sp. Mekanisme pertahanan lokal berupa keasaman lambung, peristaltik, sekresi substansi antibakteri, dan flora endogen mengalami perubahan pada pasien kritis sehingga terjadi kolonisasi dan pertumbuhan berlebihan Candida sp. Pada pasien sepsis, penggunaan antibiotik spektrum luas menekan flora normal gastrointestinal dan paparan kortikosteroid dosis tinggi membuka jalan untuk proliferasi Candida sp. Sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan. Menurut Singhi et al, insidens kolonisasi Candida sp. sangat tinggi pada pasien PICU yang dirawat lebih dari 5 hari. Sebagian besar kolonisasi tersebut berhubungan dengan ragi yang dibawa oleh tenaga medis. Pemantauan kolonisasi Candida dapat membantu memrediksi infeksi oleh

104

Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 3, Maret 2011

Sepsis pada Anak: Pola Kuman dan Uji Kepekaan galur identik berikutnya pada pasien PICU yang sedang menjalani terapi sepsis, sehingga dapat memberikan kesempatan intervensi, seperti terapi profilaksis antifungal.11 Terapi profilaksis dengan antifungal berupa amfoterisin B oral pada pasien yang dirawat selama lebih dari tujuh hari di PICU dapat menurunkan infeksi Candida sp. secara bermakna. 12 Pada penelitian ini ditemukan sefalosporin generasi keempat (sefepim) masih sensitif terhadap berbagai kuman Gram negatif penyebab sepsis di PICU RSCM, sementara sefalosporin generasi ketiga, yaitu sefotaksim, mulai resisten. Hal ini sesuai dengan penelitian Jones et al.13 yang membandingkan sefepim dengan sefalosporin generasi ketiga (seftriakson dan seftazidim) untuk melawan Klebsiella sp. Dalam penelitiannya, sefepim (99,0%) lebih aktif dibandingkan dengan seftriakson (96,4%) dan seftazidim (95,1%). Sefepim masih merupakan sefalosporin dengan spektrum terluas dan merupakan alternatif untuk pengobatan infeksi anak yang sangat poten.13 Dalam panduan internasional Surviving Sepsis Campaign 2008 direkomendasikan untuk memberikan terapi antibiotik empiris sedini mungkin, dalam waktu satu jam setelah diagnosis syok septik (1B) dan sepsis berat tanpa syok sepsis (1D). Antimikroba yang diberikan termasuk satu atau lebih obat yang aktif melawan semua kemungkinan patogen (bakteri) dan dapat berpenetrasi dalam konsentrasi yang adekuat ke organ yang dicurigai merupakan sumber infeksi (1B). Pemilihan antibiotik empiris terkait dengan anamnesis pasien, penyakit primer, dan pola sensitivitas kuman di rumah sakit tersebut. Tidak disebutkan jenis antibiotik secara spesifik dalam panduan tersebut.14 Rekomendasi dari literatur menyebutkan bahwa monoterapi antibiotik karbapenem, sefalosporin generasi ketiga atau keempat sama efektifnya dengan terapi kombinasi antibiotik -laktam dan aminoglikosida sebagai terapi empiris pada pasien sepsis atau syok septik. Penggunaan antibiotik -laktam spektrum luas sebagai monoterapi sama efektifnya dan kurang nefrotoksik dibandingkan dengan kombinasi laktam dan aminoglikosida. Pemilihan antibiotik monoterapi yang digunakan, yaitu yang dapat mencakup patogen penyebab yang dicurigai dari fokus infeksi, memiliki potensi resistensi rendah, dan profil keamanan yang baik.15 Namun, monoterapi tidak dapat dipilih sebagai terapi antibiotik empiris secara universal. Pemilihan antibiotik empiris bergantung pada beberapa faktor, terkait dengan latar belakang pasien (termasuk intoleransi obat-obatan), penyakit penyerta, dan pola kuman di lingkungan rumah sakit. Pilihan rejimen antibiotik inisial harus cukup luas untuk melawan semua kemungkinan patogen.5 Penggunaan terapi kombinasi dua antibiotik dapat memperluas spektrum anti-bakteri, memiliki efek sinergis yang meningkatkan aktivitas antibakteri, dan mengurangi resistensi bakteri atau superinfeksi.16 Terapi kombinasi dapat digunakan dalam konteks resistensi antibiotika yang tinggi, atau pengobatan pasien curiga infeksi Pseudomonas sp.5,15 Terapi antibiotik Gram negatif secara empiris dilakukan dengan indikasi infeksi nosokomial, pasien neutropenia atau imunokompromais. Sedangkan terapi antibiotik Gram positif secara empiris (vankomisin atau antibiotik Gram-positif lainnya) diberikan pada komunitas endemis MRSA tingkat tinggi, pasien neutropenia, infeksi kateter intravaskular, dan pneumonia. Pemberian antifungal secara empiris (triazol, ekinokandin, amfoterisin B) dilakukan bila pasien tidak responsif terhadap terapi antibiotik standar, pada kasus yang memerlukan terapi antibiotik spektrum luas jangka lama, hasil kultur jamur positif, imunokompromais, dan pada pasien berisiko tinggi dengan syok septik.3,15 Penggunaan golongan azol (flukonazol) dan ekinokandin (kaspofungin) direkomendasikan untuk pengobatan pasien dengan kandidemia. Rejimen ini sama efektifnya namun kurang toksik jika dibandingkan dengan amfoterisin B. 5 Kesimpulan Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa kuman penyebab sepsis terbanyak di PICU RSCM adalah Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, dan Burkholderia cepacia, dengan antibiotik yang masih sensitif adalah sefepim dan levofloksasin, dan antibiotik yang sudah mulai resisten adalah sefotaksim dan meropenem. Daftar Pustaka
Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003;1;167(5):695701. 2. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2-8. 3. Sharma S, Kumar A. Antimicrobial management of sepsis and septic shock. Clin Chest Med. 2008;29(4):677-87. 4. Toltzis P, Dul M, ORiordan MA, Melnick D, Lo M, Blumer J. Meropenem use and colonization by antibiotic-resistant Gramnegative bacilli in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2009;10(1):49-54. 5. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med. 2004;32(11 Suppl):S495512. 6. Levy I, Leibovici L, Drucker M, Samra Z, Konisberger H, Ashkenazi S. A prospective study of Gram-negative bacteremia in children. Pediatr Infect Dis J. 1996;15(2):117-22. 7. Leaver S, Gaffney AB, Leaver TW. Gram-positive and Gramnegative sepsis: two disease entities? In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care medicine; 2008.p.395-403. 8. Sriskandan S, Cohen J. Gram-positive sepsis. Mechanisms and differences from gram-negative sepsis. Infect Dis Clin North Am. 1999;13(2):397-412. 9. Dessi A, Puddu M, Testa M, Marcialis MA, Pintus MC, Fanos V. Serratia marcescens infections and outbreak in neonatal intensive care units. J Chemother. 2009;21(5):493-9. 10. Kim JH, Choi WH, Yun SW, Chae SA, Yoo BH. An outbreak of Serratia marcescens sepsis in a pediatric ward. Clin Pediatr (Phila). 2010;49(10):1000-2. 11. Singhi S, Rao DS, Chakrabarti A. Candida colonization and candidemia in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2008;9(1):91-5. 12. Ben-Ari J, Samra Z, Nahum E, Levy I, Ashkenazi S, Schonfeld 1.

Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 3, Maret 2011

105

Sepsis pada Anak: Pola Kuman dan Uji Kepekaan

TM. Oral amphotericin B for the prevention of Candida bloodstream infection in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2006;7(2):115-8. 13. Jones RN, Sader HS, Fritsche TR, Pottumarthy S. Comparisons of parenteral broad-spectrum cephalosporins tested against bacterial isolates from pediatric patients: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998-2004). Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;57(1):109-16. 14. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke RJ, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008;34:17-60. 15. Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. Crit Care Clin. 2009;25(4):733-51. 16. Paul M, Leibovici L. Combination antimicrobial treatment versus monotherapy: the contribution of meta-analyses. Infect Dis Clin North Am. 2009;23(2):277-93. HO/SO

106

Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 3, Maret 2011