Anda di halaman 1dari 1

SMK ARDJUNA 1

Jl. Raden Tumenggung Soeryo 37 Telp/Faks (0341) 491327

MALANG - 65123

smkardjuna1malang.blogspot.com

e-mail : smkardjuna1mlg@yahoo.co.id

Reg Number : 494351 QM08

No. Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)


SMK ARDJUNA 1 KOTA MALANG
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
I.

IDENTITAS SISWA :
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Agama
5. Jumlah Saudara Kandung
6. Alamat Rumah
7. Asal Sekolah
Lulus Tahun

:
:
:
:
:
:

: ...
: No. Ijasah : .

II.

IDENTITAS ORANG TUA / WALI SISWA *) :


1. Nama Orang Tua / Wali
:
2. Tempat dan tgl lahir
:
3. Pekerjaan
:
4. Penghasilan perbulan
:
Rp 100.000 Rp 500.000
Rp 500.000 Rp 1.000.000
Rp 1.000.000 keatas
5. Alamat rumah / telp
:
/
6. Alamat pekerjaan / telp
:
/
7. Anak kandung yang masih
Menjadi tanggungannya
: . Orang
Yang masih sekolah
: . Orang
Saudara yang sekolah di
SMK Ardjuna 1 Kota Malang : . Orang, kelas ..
8. Hubungan keluarga
: Paman / Saudara Kandung / Kakek/.*)

III.

PILIHAN PROGRAM KEAHLIAN :


1. Pilihan Pertama
:
2. Pilihan Kedua
:

IV.

YANG DILAMPIRKAN BERSAMA FORMULIR INI :


1. Foto copy STTB/ Ijazah dan STL yang dilegalisasi Kepala Sekolah, masing-masing 5 lembar
2. Surat Keterangan RT/RW dan Foto Copy kartu Keluarga
3. Foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar
Malang, .
Mengetahui/menyetujui
Yang mendaftarkan,
Orangtua/wali,

____________________

____________________

*) Coret yang tidak perlu


No. Form
Revisi

:
:

F-Sis-03-4
00

Berlaku

17 Oktober 2011