Anda di halaman 1dari 28

REKAM MEDIK & SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT

Asmaripa Ainy FKM Unsri

APAKAH REKAM MEDIK?


CATATAN KONFIDENSIAL DISIMPAN OLEH DOKTER, RS DAN PUSAT PELAYANAN KESEHATAN LAIN (ISI MILIK PASIEN, DOKUMEN MILIK SIAPA?) MERANGKUM KONTAK PASIEN DENGAN PELAYANAN: DATA PASIEN, PEMERIKSAAN, PENGOBATAN DAN TINDAKAN YANG DIBERIKAN, KORESPONDENSI DEMI KESINAMBUNGAN PELAYANAN BIASANYA DALAM BENTUK KARTU

SEJARAH
CORAT-CORET DOKTER PRIBADI, UNTUK MEMUDAHKAN MENGINGAT AWAL ABAD 20, PENDEKATAN ILMIAH DALAM PRAKTEK DAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN: SETIAP PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIK ABSTRAKSI REKAM MEDIK UNTUK PELAPORAN KESEHATAN MASYARAKAT(STATISTIKA RUMAH SAKIT) STRUKTUR INTERNAL REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (LAWRENCE WEED, 1969): MENINGKATKAN PATIENT CARE KOMPUTERISASI WEB-BASED (REKAM MEDIK VIRTUAL)

MANFAAT REKAM MEDIK


KOMUNIKASI MENGENAI APA YANG DIRENCANAKAN ATAU TELAH DILAKUKAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN INFORMASI UNTUK PENGENDALIAN PENYAKIT DI MASYARAKAT PERENCANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN PELAYANAN KESEHATAN SEBAGAI DOKUMEN HUKUM SEBAGAI BAHAN PENELITIAN DAN PENDIDIKAN

PENGISIAN REKAM MEDIK


DATA RELEVAN (ADMINISTRATIVELY AND CLINICALLY RELEVANT) YANG DIREKAM PADA WAKTU PELAYANAN DIBERIKAN SEBAIKNYA CUKUP SEKALI DAN TIDAK DUPLIKASI INFORMASI DARI DATA YANG DIREKAM DAPAT DIMANFAATKAN OLEH MEREKA YANG BERWENANG MEMANFAATKANNYA, DI RS YANG SAMA ATAU TEMPAT LAIN

KRITERIA REKAM MEDIK


DAPAT DIBACA DENGAN JELAS STRUKTUR SAMA ANTARA SATU REKAM MEDIK DENGAN REKAM MEDIK YANG LAIN ITEM DATA YANG DICATAT BERSIFAT VITAL, ESENSIAL DAN SEDIKIT MUNGKIN YANG NON ESENSIAL MUTU DATA DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN

ELEMEN DATA REKAM MEDIK


INFORMASI PASIEN: nomor ID, nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat INFORMASI KUNJUNGAN: unit atau instalasi, dokter yang memeriksa, asuransi, disposisi (pulang, dirawat, dirujuk) INFORMASI KLINIK: keluhan, riwayat sakit, riwayat keluarga, kondisi sosial dan perilaku, pemeriksaan fisik, lab, diagnosis, prosedur pengobatan dan tindakan MEMUAT DATA EPISODE KUNJUNGAN TETAPI JUGA DATA LONGITUDINAL (LIFE-TIME)

DISTRIBUSI UMUR PASIEN DM RAWAT INAP DI RS X, 1998 - 2000


500

PULANG SEMBUH
OUTCOME: S
400

400

300

300

200
200

100
100 Std. Dev = 11.95 Mean = 57.8 0 N = 1941.00

Std. Dev = 11.58 Mean = 57.4 0 0.0 10.0 5.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 95.0 15.0 25.0 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 N = 1509.00

0 0. 10

.0 10

.0 20

.0 30

.0 40

.0 50

.0 60

.0 70

.0 80

.0 90

AGE

OUTCOME: P
30

0 0.
20 10 0 25.0 30.0

AGE

PULANG PAKSA
60

PULANG MENINGGAL
OUTCOME: M

50

40

30

20
Std. Dev = 13.35 Mean = 57.0 N = 155.00 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 95.0 100.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0

10 0 5.0 15.0 25.0 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 95.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0

Std. Dev = 12.79 Mean = 60.4 N = 273.00

AGE

AGE

JENIS STRUKTUR REKAM MEDIK


REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU (TIME ORIENTED MEDICAL RECORD) REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER (SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD) REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU


FOLLOW UP PEMERIKSAAN PASIEN DICATAT DAN DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM LAPORAN LAB DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM TINDAKAN DAN PENGOBATAN DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM SEMUA DATA TERCAMPUR

REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER


HASIL PEMERIKSAAN DAN PERINTAH DOKTER DITEMPAT TERTENTU LAB DIKUMPULKAN DI TEMPAT TERTENTU HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI DIMASUKKAN DI AMPLOP YANG JUGA BERISI FILM

REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)


KELUHAN SUBYEKTIF: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL3 (S) PEMERIKSAAN OBYEKTIF: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL3 (O) PENILAIAN (ASSESSMENT) TERMASUK DIAGNOSIS MASALAH: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL 3 (A) PERENCANAAN (PLAN): TANGGAL1, TANGGAL 2, TANGGAL3 (P) CATATAN KEMAJUAN MENGATASI MASALAH (PROGRESS NOTES)

BENTUK REKAM MEDIK


REKAM MEDIK KARTU REKAM MEDIK ELEKTRONIK

REKAM MEDIK KARTU


"Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai.melecehkan profesi yang menciptakannya. Lebih sering, kartu rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi, bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi dan catatan perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih membingungkan, bukan mempermudah pelayanan; merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien.
(Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2, p70, 1993)

KETERBATASAN REKAM MEDIK KARTU


ISI: SULIT MENEMUKAN DATA FRAGMENTASI: JIKA MASING-MASING UNIT ATAU INSTALASI MENYIMPAN REKAM MEDIK BERBEDA UNTUK ORANG YANG SAMA UNTUK MENGIRIMKAN INFORMASI: DATA PERLU DISALIN TIDAK BISA MENGINTEGRASIKAN SISTEM PENDUKUNG KEPUTUSAN KLINIK DENGAN INFORMASI PASIEN YANG TELAH DIKUMPULKAN

REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diakses KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola

REKAM MEDIK ELEKTRONIK


"Saya pernah meyakini bahwa saya akan mampu mengingat dan memproses semua variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah seseorang menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Saya sekarang percaya bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan mata manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date. (Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987).

MANFAAT REKAM MEDIK ELEKTRONIK


KEMUDAHAN PENELUSURAN DAN PENGIRIMAN INFORMASI BISA DIKAITKAN DENGAN INFORMASI LAIN YANG BERASAL DARI LUAR REKAM MEDIK PENYIMPANAN LEBIH RINGKAS DATA DAPAT DITAMPILKAN DENGAN CEPAT SESUAI KEBUTUHAN ABSTRAKSI, PELAPORAN LEBIH MUDAH BAHKAN OTOMATIS KUALITAS DATA DAN STANDAR DAPAT DIKENDALIKAN DAPAT DIINTEGRASIKAN DENGAN PERANGKAT LUNAK PENDUKUNG KEPUTUSAN

HAMBATAN REKAM MEDIK ELEKTRONIK


KEPERCAYAAN TERHADAP KOMPUTER: KETERANDALAN, PRIVASI, KEAMANAN PEMANFAATAN UNTUK KEPERLUAN KLINIK SEHARI-HARI (PERLU WAKTU UNTUK ANALISIS) TECHNOPHOBIA: SIKAP NEGATIF ATAU GAGAP TEKNOLOGI TERHADAP KOMPUTER DI TEMPAT KERJA

YANG DAPAT DISIMPAN DALAM REKAM MEDIK ELEKTRONIK


TEKS (KODE, NARASI, REPORT) GAMBAR (KOMPUTER GRAFIK, GAMBAR YANG DI-SCAN, HASIL FOTO RONTGEN DIGITAL) SUARA (SUARA JANTUNG, SUARA PARU) VIDEO (PROSES OPERASI)

Contoh Register Rekam Medis Pasien secara Elektronik

Contoh Data Rekam Medis pada Praktek Mandiri Dokter secara Elektronik

Contoh Formulir untuk Memasukkan Data Rekam Medis Pasien Secara Elektronik

Contoh PHR yang Memuat Data Rekam Medis per Pasien

KETERBATASAN TEKS BEBAS


PENELUSURAN LAMBAT, DATABASE CENDERUNG BESAR KESALAHAN MENGEJA NAMA BERBEDA (TERMASUK SINGKATAN) UNTUK HAL YANG SAMA SULIT MELAKUKAN PENGELOMPOKAN DAN ANALISIS DATA

TEKS TERSTRUKTUR
CHECK BOX PILIHAN TERBATAS KODE DATA PIILIHAN DAPAT DITAMPILKAN ATAU DICARI, SEHINGGA DENGAN MENEKAN PILIHAN, DATA DAPAT DIMASUKKAN ANALISIS DATA MUDAH

REKAM MEDIK ELEKTRONIK

BUDAYA INFORMASI

Resume Sistem Pelaporan Data Rumah Sakit


Jenis Data
Data Kegiatan Data Morbiditas

Nama Formulir
Data Kegiatan RS Data Keadaan Morbiditas Irna Data Keadaan Morbiditas IRJa Data Keadaan Penyakit Khusus Irna Data Keadaan Penyakit Khusus IRJa Data Status Imunisasi Data Individual Pasien Irna -Pasien Umum -Pasien Obstetri -Bayi Baru Lahir

Kode
RL 1 RL 2a RL 2b RL 2a1 RL 2b1 RL 2c

Periode Laporan
Triwulan 1/1-31/3 Tahunan 1/1-31/12 Tahunan 1/1-31/12 Bulanan Bulanan Bulanan

Jadwal Laporan
Tgl 15 bulan ke-4 Tgl 15/1 Tgl 15/1 Tgl 15 bulan berikut Tgl 15 bulan berikut Tgl 15 bulan berikut Tgl 25 bulan sampling

Keterangan

Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota

RL 2.1 RL 2.2 RL 2.3

Triwulan Triwulan Triwulan (sampling 10 hr) Tahunan 31/12 Semester 30/6&31/12 Tahunan 31/12 Tahunan 31/12

Depkes

Data Inventarisasi Pelayanan Data Ketenagaan Data Peralatan

Data Inventarisasi Yankes RS Data Ketenagaan RS Data Individual Ketenagaan RS Data Peralatan Medis RS

RL 3 RL 4 RL 4a RL 5

Tgl 15/1 Tgl 15/7&15/1 Tg; 15/1 Tgl 15/1

Depkes