Anda di halaman 1dari 2

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : NEGERI JANTINA : : KUMPULAN UMUR:

R01
Murid Sekolah Rendah

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :

I
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak

No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : _

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Angka giliran peperiksaan awam UPSR :

AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) :

No. KP : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenar kan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekelilingpekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :

No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Unit Sukan Negeri Nama : No. KP :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Cop Rasmi: