Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS Terapi Cairan pada Operasi Laparotomi

Oleh: Erlangga Husada 1061030000 Resti Cahyani 109103000003 Salwa 109103000043 Pembimbing Dr. Nella Abdullah, Sp.An KEPANITRAAN KLINIK RSUP FATMAWATI SMF ANASTESI PERIODE 28 JANUARI 22 FEBRUARI 2013 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2013

BAB I LAPORAN KASUS


1. Identitas no RM : 0942922 nama : Ny. Lili Sumarsih usia : 40 tahun agama : islam alamat : jl. muhidin no 60 cipayung RT/RW 001/002 kab depok jawa barat pendidikan terakhir : SLTA

2. Anamnesis A : tidak ada alergi, maupun asma 1x1 P L : DM (-), hipertensi (-) : pasien sudah puasa 6 jam SMRS banyak daripada biasanya, cepat merasa lelah, dan badan menjadi lebih kurus dari biasanya, hpht 2 januari 2013, pasien mempunyai 4anak, menikah 1x 3. Pemeriksaan Fisik

M : pasien sudah mendapatkan pengobatan asam mefenamat 3x500mg dan hemobion

E : nyeri perut hebat saat menstruasi sejak 3 bulan yang lalu, dan menstruasi lebih

keadaan prabedah kesadaran TD Nadi suhu BB TB Gol darah Hb CA : Compos Mentis : 111/67 mmHg, : 82x/menit, : afebris : 70 kg, : 160cm : AB, Rh (+) : 9,7g/dl : -/-

Status ASA

:2

Penyulit anastesi : anemia Jenis anastesi : general anastesi, dengan ETT 7 Monitoring EKG lead II, SpO2, IV line, NIBP, urin kateter Pemeriksaan Fisik Kepala : mata CA -/-, SI : -/- , leher : JVP tidak meningkat Dada : jantung BJ I II reg, m(-), g(-); paru vesikuler, rh -/-, wh -/abdomen : supel, datar, hepatomegali (-), splenomegali (-) ekstrimitas : akral hangat Lab :

pemeriksaan penunjang

4. Laporan Anesthesi Durante Operasi Jenis anestesi : RA dilanjutkan GA Intubasi Teknik anesthesia : Intubasi Oral Sleep Apneu, ETT size 7, cuff (+), oropharyngeal airway (+) Lama anestesi 14.30 17.30 WIB Lama operasi : 14.45 17.00 WIB 5. Tindakan Anestesi Awalnya pasien dianastesi spinal dengan fentanyl dan marcain, kemudian setelah 2 jam setelah didapatkan perdarahan yang banyak, pasien di anastesi umum (general anastesi) Obat berikut dimasukkan secara intravena: a. Fentanil 80g b. Propofol 20mg Pasien diberi oksigen 100% 10 liter dengan metode over face mask Pemberian oksigen (preoksigenasi) 100% 10 liter dilanjutkan dengan metode face mask selama 2-5 menit Dipastikan apakah airway pasien paten Dimasukkan muscle relaxant atracurium 25mg intravenous dan diberi bantuan nafas dengan ventilasi mekanik Dipastikan pasien sudah berada dalam kondisi tidak sadar dan stabil untuk dilakukan intubasi ETT Dilakukan intubasi ETT dilakukan ventilasi dengan oksigenasi

Cuff dikembangkan, lalu cek suara nafas pada semua lapang paru dan lambung dengan stetoskop, dipastikan suara nafas dan dada mengembang secara simetris ETT difiksasi agar tidak lepas dan disambungkan dengan ventilator

Maintenance dengan inhalasi oksigen 2 lpm, N2O 3 lpm, dan isofluran MAC 1% Monitor tanda-tanda vital pasien, produksi urin, saturasi oksigen, tanda-tanda komplikasi (pendarahan, alergi obat, obstruksi jalan nafas, nyeri) Dilakukan ekstubasi apabila pasien mulai sadar, nafas spontan dan ada reflekreflek jalan napas atas, dan dapat menuruti perintah sederhana.

Status Anastesi keadaan pra bedah

kesadaran TD Nadi suhu BB TB Gol darah Hb CA

: Compos Mentis

: 111/67 mmHg, : 82x/menit, : afebris : 72 kg, : 160cm : AB, Rh (+) : 9,7g/dl : -/Status ASA :2 Penyulit anastesi : anemia Jenis anastesi : Regional anastesi dilanjutkan GA, ETT no 7,0 Monitoring EKG lead II, SpO2, IV line, NIBP, urin kateter infus : tangan kanan 20 kaki kanan 18 posisi terlentang

Prosedur

Monitoring
Jam 14.30 14.40 14.50 15.00 15.10 15.20 15.30 TD (mmHg) 110/60 100/60 115/60 90/59 80/45 120/63 75/47 Nadi (x/menit) 81 82 83 82 83 80 90 SaO2 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Obat-obatan Ondansetron 4mg Milos 2mg

Dopamin 4 mg Dopamin 4mg

15.40 15.50 16.00 16.10 16.20 16.30 16.40

119/60 90/40 80/60 70/50 130/40 120/40 80/40

78 80 82 90 80 79 92

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Vascon 0,01 mg Ketamine 5 mg Milos 2g Ketamine 30 mg Transamin 1000 mcgit 200 mg Fentanyl 30 mcg Propofol 20 mg Atracurium 20mg Farmadol 1000 mg Tramadol 100 mg

16.50 17.00 17.10 17.20 17.30

110/65 90/60 90/60 90/60 100/60

80 95 95 90 78

100% 100% 100% 100% 100%

Pemantauan SpO2 Cairan infus : 100 % : Asering 1000 cc Voluven 500 cc Gelafusin 500 cc Darah Urin Pemulihan Jam 17.30 17.40 TD 120/70 120/80 Nadi 86 85 : PRC 750 cc : 1600 cc : 200 cc Jumlah Perdarahan

17.50 18.00

120/80 110/80

80 88

Selesai Operasi

Ondansetron 4 mg Reverse SA + prostagmin 2:2 Pasien sadar ekstubasi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1. ADENOMIOSIS Definisi Adenomiosis adalah pertumbuhan jinak dari endometrium kedalam otot uterus, terkadang disertai dengan pembesaran (hipertrofi). Adenomiosis lebih sering ditemukan pada multipara dalam masa premenopause, frekuensi adenomiosis berkisar antara 10-47%.

Gambaran Klinik Gejala yang paling sering ditemukan adalah menoragia, dismenorea sekunder, dan uterus yang makin membesar. Kadang-kadang terdapat di samping menoragia,dispareunia dan rasa berat di perut bawah terutama dalam masa pra haid. Menoragia makin lama makin banyak karena vaskularitas jaringan bertambah dan mungkin juga karena otot-otot uterus tidak dapat berkontraksi dengan sempurna karena adanya jaringan endometrium ditengahtengah, mungkin juga karena disfungsi ovarium. Dismenorea yang makin mengeras kiranya disebabkan oleh kontraksi tidak teratur dari miometrium, karena pembengkakan endometrium yang disebabkan oleh perdarahan pada waktu haid.

Tabel 2.1. presentasi klinis adenomiosis Tata laksana Adenomiosis Histerektomi merupakan tatalaksana yang paling tepat untuk adenomiosis. Histerektomi biasanya dilakukan pada pasien dengan multipara, usia >40 tahun. Namun, pasien dengan usia muda dan belum memiliki anak, histerektomi merupakan pilihan yang sulit. Biasanya pasien tersebut diterapi hormonal. Terapi hormonal tidak dapat menghilangkan adenomiosis tersebut, terapi hormonal hanya menghilangkan rasa sakit.

2.2 TERAPI CAIRAN DAN TRANSFUSI 2.2.1 Penilaian Volume Intravaskuler Penilaian dan evaluasi klinis volume intravascular biasanya dapat dipercaya, sebab pengukuran volume cairan kompartemen belum ada. Volume cairan intravascular dapat ditaksir dengan menggunakan pemeriksaan fisik atau laboratorium atau dengan bantuan monitoring hemodynamic yang canggih. Dengan mengabaikan metoda yang ada, evaluasi serial diperlukan untuk mengkonfirmasikan kesan awal dan panduan terapi cairan. Lebih dari

itu, perlu melengkapi satu sama lain, sebab semua parameter tidak langsung, pengukuran volume nonspesifik, kepercayaan pada tiap parameter mungkin salah.

2.2.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik preoperative adalah yang paling dapat dipercaya .Tanda- tanda hipovolemia meliputi turgor kulit, hidrasi selaput lendir, denyut nadi yang kuat, denyut jantung dan tekanan darah dan orthostatic berubah dari yang terlentang ke duduk atau posisi berdiri, dan mengukur pengeluaran urin. Banyak obat yang pakai selama pembiusan, seperti halnya efek fisiologis dari stress pembedahan, mengubah tanda-tanda ini dan memandang tak dapat dipercaya periode sesudah operasi. Selama operasi, denyut nadi yang kuat (radial atau dorsalis pedis), pengeluaran urin, dan tanda tidak langsung, seperti respon tekanan darah ke tekanan ventilasi yang positive dan vasodilatasi atau efek inotropic negative dari anestesi, adalah yang paling sering digunakan. Pitting edema-presacral pada pasien yang tidur atau pada pretibial pada pasien yang dapat berjalan- peningkatan pengeluaran urin adalah tanda hypervolemia pada pasien dengan dengan jantung, hepar, dan fungsi ginjal yang normal. Gejala lanjut dari hypervolemia yaitu tachycardia, pulmonary crackles, wheezing, cyanosis, dan frothy pulmonary secretion.

Tabel 2.2. Tanda-Tanda Kehilangan Cairan (Hipovolemia)

2.2.3 Evaluasi Laboratorium Beberapa pengukuran laboratorium digunakan untuk menilai volume intravascular dan ketercukupan perfusi.jaringan Pengukuran ini meliputi serial hematocrits, seperti pH darah arteri, berat jenis atau osmolalitas urin, konsentrasi klorida atau natrium dalam urin, Natrium dalam darah, dan creatinin serum, ratio blood urea nitrogen (perbandingan BUN). Ini hanya pengukuran volume intravascular secara tidak langsung dan sering tidak bisa dipercaya selama operasi sebab dipengaruhi oleh beberapa variabel dan hasilnya sering terlambat. Tanda-tanda laboratorium dari dehidrasi yaitu peningkatan hematocrit progresif acidosis metabolic yang progresif, berat jenis urin >1.010, Natrium dalam urin <10 mEq/L, osmolalitas > 450 mOsm/kg, hypernatremia, dan ratio BUN- -kreatinin >10:1. Tanda-tanda pada foto roentgen adalah meningkatnya vaskularisasi paru dan interstitiel yang ditandai dengan ( Kerly " B") atau infiltrasi difus pada alveolar adalah tanda-tanda dari overload cairan. 2.2.4 Pengukuran Hemodinamik Monitoring CVP diindikasikan pada pasien dengan jantung dan fungsi paru yang normal jika status volume sukar untuk dinilai dengan alat lain atau jika diharapkan adanya perubahan yang cepat. Pembacaan CVP harus diinterpretasikan nilai yang rendah(< 5 mm Hg) mungkin normal kecuali jika ada tanda-tanda hypovolemia. Lebih dari itu, respon dari bolus cairan ( 250 mL) yang ditandai dengan: sedikit peningkatan ( 1-2 mm Hg) merupakan

indikasi penambahan cairan, sedangkan suatu peningkatan yang besar (> 5 mm Hg) kebutuhan cairan cukup dan evaluasi kembali status volume cairan.. CVP yang terbaca >12 mmHg dipertimbangkan. hypervolemia dalam disfungsi ventricular kanan, meningkatnya tekanan intrathorakal, atau penyakit pericardial restriktif. Monitoring tekanan arteri Pulmonary dimungkinkan jika CVP tidak berkorelasi dengan gejala klinis atau jika pasien mempunyai kelainan primer atau sekunder dari fungsi ventrikel kanan, kelainan fungsi tubuh; yang juga berhubungan dengan paru-paru atau penyakit pada ventrikel kiri. Pulmonary Artery Occlusion Pressure (PAOP) <8 mmHg menunjukkan adanya hypovolemia ,dikonfirmasi dengan gejala klinis; bagaimanapun, nilai <15 Mm Hg berhubungan dengan pasien yang hipovolemia relative dengan compliance ventrikel lemah. Pengukuran PAOP >18 mmHg dan biasanya menandakan beban volume ventrikel kiri yang berlebih. Adanya penyakit katup Mitral (stenosis), stenosis aorta yang berat, atau myxoma atrium kiri atau thrombus mengubah hubungan yang normal antara PAOP dan volume diastolic akhir ventrikel kiri. Peningkatan tekanan pada thorak dan tekanan pada jalan nafas paru terlihat adanya kesalahan; sebagai konsekwensi, semua pengukuran tekanan selalu diperoleh pada waktu akhir expirasi . 2.2.5 Cairan Intravena Terapi cairan intravena terdiri dari cairan kristaloid, koloid, atau suatu kombinasi kedua-duanya. Solusi cairan kristaloid adalah larutan mengandung ion dengan berat molekul rendah (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid berisi ion dengan berat molekul tinggi seperti protein atau glukosa. Cairan koloid menjaga tekanan oncotic plasma dan sebagian besar ada di intravascular, sedangkan cairan kristaloid dengan cepat didistribusikan keseluruh ruang cairan extracellular. Ada kontroversi mengenai penggunaan cairan koloid dan kristaloid untuk pasien dengan pembedahan. Para ahli mengatakan bahwa koloid dapat menjaga plasma tekanan oncotic plasma, koloid lebih efektif dalam mengembalikan volume intravascular dan curah jantung.Ahli yang lain mengatakan bahwa pemberian cairan kristaloid efektif bila diberikan dalam jumlah yang cukup. Beberapa pernyataan dibawah ini yang mendukung : 1. Kristaloid, jika diberikan dalam jumlah cukup sama efektifnya dengan koloid dalam mengembalikan volume intravascular. 2. Mengembalikan deficit volume intravascular dengan kristaloid biasanya memerlukan 3-4 kali dari jumlah cairan jika menggunakan koloid.

3. Kebanyakan pasien yang mengalami pembedahan mengalami deficit cairan extracellular melebihi deficit cairan intravascular.. 4. Defisit cairan intravascular yang berat dapat dikoreksi dengan cepat dengan menggunakan cairan koloid. 5. Pemberian cairan kristaloid dalam jumlah besar (> 4-5 L) dapat menimbulkan edema jaringan. Beberapa kasus membuktikan bahwa, adanya edema jaringan mengganggu transport oksigen, memperlambat penyembuhan luka dan memperlambat kembalinya fungsi pencernaan setelah pembedahan. 2.2.5.1 Cairan Kristaloid Cairan kristaloid merupakan cairan untuk resusitasi awal pada pasien dengan syok hemoragik dan septic syok seperti pasien luka bakar, pasien dengan trauma kepala untuk menjaga tekanan perfusi otak, dan pasien dengan plasmaphersis dan reseksi hepar. Jika 3-4 L cairan kristaloid telah diberikan, dan respon hemodinamik tidak adekuat, cairan koloid dapat diberikan. Ada beberapa macam cairan kristaloid yang tersedia. Pemilihan cairan tergantung dari derajat dan macam kehilangan cairan. Untuk kehilangan cairan hanya air, penggantiannya dengan cairan hipotonik dan disebut juga maintenance type solution. Jika hehilangan cairannya air dan elektrolit, penggantiannya dengan cairan isotonic dan disebut juga replacement type solution. Dalam cairan, glukosa berfungsi menjaga tonisitas dari cairan atau menghindari ketosis dan hipoglikemia dengan cepat. Anak- anak cenderung akan menjadi hypoglycemia(< 50 mg/dL) 4-8 jam puasa. Wanita mungkin lebih cepat hypoglycemia jika puasa (> 24 h) disbanding pria. Kebanyakan jenis kehilangan cairan intraoperative adalah isotonik, maka yang biasa digunakan adalah replacement type solution, tersering adalah Ringer Laktat. Walaupun sedikit hypotonic, kira-kira 100 mL air per 1 liter mengandung Na serum 130 mEq/L, Ringer Laktat mempunyai komposisi yang mirip dengan cairan extraselular dan paling sering dipakai sebagai larutan fisiologis. Laktat yang ada didalam larutan ini dikonversi oleh hati sebagai bikarbonat. Jika larutan salin diberikan dalam jumlah besar, dapat menyebabkan dilutional acidosis hyperchloremic oleh karena Na dan Cl yang tinggi (154 mEq/L): konsentrasi bikarbonat plasma menurun dan konsentrasi Clorida meningkat. Larutan saline baik untuk alkalosis metabolic hipokloremik dan mengencerkan Packed Red Cell untuk transfusi. Larutan D5W digunakan untuk megganti deficit air dan

sebagai cairan pemeliharaan pada pasien dengan restriksi Natrium. Cairan hipertonis 3% digunakan pada terapi hiponatremia simptomatik yang berat (lihat Bab 28). Cairan 3 7,5% disarankan dipakai untuk resusitasi pada pasien dengan syok hipovolemik. Cairan ini diberikan lambat karena dapat menyebabkan hemolisis. 2.2.5.2 Cairan Koloid Aktifitas osmotic dari molekul dengan berat jenis besar dari cairan koloid untuk menjaga cairan ini ada di intravascular. Walaupun waktu paruh dari cairan kristaloid dalam intravascular 20-30 menit, kebanyakan cairan koloid mempunyai waktu paruh dalam intravascular 3-6 jam. Biasanya indikasi pemakaian cairan koloid adalah : 1. Resusitasi cairan pada pasien dengan deficit cairan intravascular yang berat (misal: syok hemoragik) sampai ada transfusi darah. 2. Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat atau keadaan dimana Kehilangan protein dalam jumlah besar seperti luka bakar. Pada pasien luka bakar, koloid diberikan jika luka bakar >30% dari luas permukaan tubuh atau jika > 3-4 L larutan kristaloid telah diberikan lebih dari 18-24 jam setelah trauma. Beberapa klinisi menggunakan cairan koloid yang dikombinasi dengan kristaloid bila dibutuhkan cairan pengganti lebih dari 3-4 L untuk transfuse. Harus dicatat bahwa cairan ini adalah normal saline ( Cl 145 154 mEq/L ) dan dapat juga menyebabkan asidosis metabolic hiperkloremik. Banyak cairan koloid kini telah tersedia. Semuanya berasal dari protein plasma atau polimer glukosa sintetik. Koloid yang berasal dari darah termasuk albumin ( 5% dan 25 % ) dan fraksi plasma protein (5%). Keduanya dipanaskan 60 derajat selama 10 jam untuk meminimalkan resiko dari hepatitis dan penyakit virus lain. Fraksi plasma protein berisi alpha dan beta globulin yang ditambahkan pada albumin dan menghasilkan reaksi hipotensi. Ini adalah reaksi alergi yang alami da melibatkan aktivasi dari kalikrein. Koloid sintetik termasuk Dextrose starches dan gelatin. Gelatin berhubungan dengan histamine mediated- allergic reaction dan tidak tersedia di United States.Dextran terdiri dari Dextran 70 ( Macrodex ) dan Dextran 40, yang dapat meningkatkan aliran darah mikrosirkulasi dengan menurunkan viskositas darah. Pada Dextran juga ada efek antiplatelet. Pemberian melebihi 20 ml/kg/hari dapat menyebabkan masa perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat juga bersifat antigenic dan anafilaktoid ringan dan berat dan ada reaksi anafilaksis. Dextan 1 ( Promit ) sama dengan Dextran 40 atau dextran 70 untuk mencegah reaksi anafilaxis berat.;bekerja seperti hapten dan mengikat setiap antibody dextran di sirkulasi.

Hetastarch (hydroxyetil starch) tersedia dalam cairan 6 % dengan berat molekul berkisar 450.000. Molekul-molekul yang kecil akan dieliminasi oleh ginjal dan molekul besar dihancurkan pertama kali oleh amylase. Hetastarch sangat efektif sebagai plasma expander dan lebih murah disbanding albumin.. Lebihjauh, Hetastarch bersifat nonantigenik dan reaksi anafilaxisnya jarang. Studi masa koagulasi dan masa perdarahan umumnya tidak signifikan dengan infus 0.5 1 L. Pasien transplantasi ginjal yang mendapat hetastarch masih controversial. Kontroversi ini dihubungkan juga dengan penggunaan hetastarch pada pasien yang menjalani bypass kardiopulmoner. Pentastarch, cairan starch dengan berat molekul rendah, sedikit efek tambahannya dan dapat menggantikan hetastarch. 2.3 TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian deficit cairan, kehilangan cairan normal dan kehilangan cairan lewat luka operasi termasuk kehilangan darah. Kebutuhan Pemeliharaan Normal Pada waktu intake oral tidak ada, deficit cairan dan elektrolit dapat terjadi dengan cepat karena adanya pembentukan urin yang terus berlangsung,sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible losses dari kulit dan paru. Kebutuhan pemeliharaan normal dapat diestimasi dari tabel berikut: Tabel Estimasi Kebutuhan Cairan Pemeliharaan
Berat Badan 10 kg pertama 10-20 kg kedua Masing-masing kg > 20 kg Kebutuhan 4 ml/kg/jam 2 ml/kg/jam 1 ml/kg/jam

Preexisting Deficit Pasien yang akan dioperasi setelah semalam puasa tanpa intake cairan akan menyebabkan defisit cairan sebanding dengan lamanya puasa. Defisit ini dapat diperkirakan dengan mengalikan normal maintenance dengan lamanya puasa. Untuk 70 kg, puasa 8 jam, perhitingannya (40 + 20 + 50) ml / jam x 8 jam atau 880 ml. Pada kenyataannya, defisit ini dapat kurang sebagai hasil dari konservasi ginjal. Kehilangan cairan abnormal sering dihubungkan dengan defisit preoperatif. Sering terdapat hubungan antara perdarahan preoperatif, muntah, diuresis dan diare.

Penggantian Cairan Intraoperatif Terapi cairan intraoperatif meliputi kebutuhan cairan dasar dan penggantian deficit cairan preoperative seperti halnya kehilangan cairan intraoperative (darah, redistribusi dari cairan, dan penguapan). Pemilihan jenis cairan intravena tergantung dari prosedur pembedahan dan perkiraan kehilangan darah. Pada kasus kehilangan darah minimal dan adanya pergeseran cairan, maka maintenance solution dapat digunakan. Untuk semua prosedur yang lain Ringer Lactate biasa digunakan untuk pemeliharaan cairan. Idealnya, kehilangan darah harus digantikan dengan cairan kristaloid atau koloid untuk memelihara volume cairan intravascular (normovolemia) sampai bahaya anemia berberat lebih (dibanding) resiko transfusi. Pada kehilangan darah dapat diganti dengan transfuse sel darah merah. Transfusi dapat diberikan pada Hb 7-8 g/dL (hematocrit 21 - 24%). Hb < 7 g/dL cardiac output meningkat untuk menjaga agar transport Oksigen tetap normal. Hb 10 g/dL biasanya pada pasien orang tua dan penyakit yang berhubungan dengan jantung dan paru-paru. Batas lebih tinggi mungkin digunakan jika diperkirakan ada kehilangan darah yang terus menerus. Dalam prakteknya, banyak dokter memberi Ringer Laktat kira-kira 3-4 kali dari banyaknya darah yang hilang, dan cairan koloid dengan perbandingan 1:1 sampai dicapai Hb yang diharapkan. Tabel. Perkiraan Volume Darah Rata-Rata (Average Blood Volumes)
UMUR Neonates Premature Full-Term Infants Adults Men Woman VOLUME DARAH 95 Ml/Kg 85 Ml/Kg 80 Ml/Kg 75ml/Kg 65 Ml/Kg

Banyaknya transfusi dapat ditentukan dari hematocrit preoperatif dan dengan perkiraan volume darah. Pasien dengan hematocrit normal biasanya ditransfusi hanya setelah kehilangan darah >10-20% dari volume darah mereka. Sebenarnya tergantung daripada kondisi pasien dan prosedur dari pembedahan . Perlu diketahui jumlah darah yang hilang untuk penurunan hematocrit sampai 30%, dapat dihitung sebagai berikut:

Estimasi volume darah dari Tabel estimasi volum darah. Estimasi volume sel darah merah (RBCV) hematocrit preoperative (RBCV preop). Estimasi RBCV pada hematocrit 30% ( RBCV30%), untuk menjaga volume darah normal.

Memperkirakan volume sel darah merah yang hilang ketika hematocrit 30% adalah RBCV lost = RBCV preop - RBCV 30%. Perkiraan jumlah darah yang hilang = RBCV lost X 3 Oleh karena itu, transfusi harus dipertimbangkan hanya jika pasien kehilangan darah

melebihi 800 ml. Transfusi tidak direkomendasikan sampai terjadi penurunan hematocrit hingga 24% (hemoglobin < 8.0 g/dL), tetapi ini diperlukan untuk menghitung banyaknya darah yang hilang, contohnya pada penyakit jantung dimana diberikan transfusi jika kehilangan darah 800 mL. Tabel. Redistribusi dan evaporasi kehilangn cairan saat pembedahan
DERAJAT DARI TRAUMA JARINGAN MINIMAL (contoh hernioraphy) SEDANG ( contoh cholecystectomy) BERAT (contohreseksi usus) PENAMBAHAN CAIRAN 0 2 ml/Kg 2 4 ml/Kg 4 8 ml/Kg

Petunjuk lain yang biasa digunakan sebagai berikut: 1. Satu unit sel darah merah sel akan meningkatkan hemoglobin 1 g/dL dan hematocrit 2-3% (pada orang dewasa); dan 2. 10mL/kg transfusi sel darah merah akan meningkatkan hemoglobin 3g/dL dan hematocrit 10%. Menggantikan Hilangnya Cairan Redistribusi dan Evaporasi Sebab kehilangan cairan ini dihubungkan dengan ukuran luka dan tingkat manipulasi dan pembedahan, dapat digolongkan menurut derajat trauma jaringan. Kehilangan cairan tambahan ini dapat digantikan menurut tabel di atas, berdasar pada apakah trauma jaringan adalah minimal, moderat, atau berat. Ini hanyalah petunjuk, dan kebutuhan yang sebenarnya bervariasi pada masing-masing pasien. Transfusi Intraoperatif Packed Red Blood Cells Transfusi darah sebaiknya diberikan packed red cell, dan dapat mengoptimalkan penggunaan dan pemanfaatan bank darah. Packed Red Blood Cell ideal untuk pasien yang memerlukan sel darah merah tetapi tidak penggantian volume ( misalnya, pasien anemia dengan congestive heart failure). Pasien yang dioperasi memerlukan cairan seperti halnya sel

darah merah; kristaloid dapat diberikan dengan infuse secara bersama-sama dengan jalur intravena yang kedua untuk penggantian volume cairan. Sebelum transfusi, masing-masing unit harus diperiksa secara hati-hati dicek dengan kartu dari bank darah dan identitas dari penerima donor darah. Tabung transfusi berisi 170J.m untuk menyaring gumpalan atau kotoran. Dengan ukuran sama dan saringan berbeda digunakan untuk mengurangi leukocyte isi untuk mencegah febrile reaksi transfusi febrile pada pasien yang sensitif. Darah untuk transfusi intraoperative harus dihangatkan sampai 37C. terutama jika lebih dari 2-3 unit yang akan ditransfusi; jika tidak akan menyebabkan hypothermia. Efek tambahan hypothermia dan secara khas 2,3-diphosphoglycerate ( 2,3DPG) konsentrasi rendah dalam darah yang disimpan dapat menyebabkan suatu pergeseran kekiri ditandai hemoglobin-oxygen kurva-disosiasi dan, menyebabkan hipoxia jaringan. Penghangat darah harus bisa menjaga suhu darah > 30C bahkan pada aliran rata-rata sampai 150 ml/menit Fresh Frozen Plasma Fresh Frozen Plasma ( FFP) berisi semua protein plasma, termasuk semua factor pembekuan. Transfusi FFP ditandai penanganan defisiensi faktor terisolasi, pembalikan warfarin therapy, dan koreksi coagulopathy berhubungan dengan penyakit hati. MasingMasing unit FFP biasanya meningkatkan faktor pembekuan 2-3% pada orang dewasa. Pada umumnya dosis awal 10-15 mL/kg. Tujuannya adalah untuk mencapai 30% dari konsentrasi faktor pembekuan yang normal. FFP boleh digunakan pada pasien yang sudah menerima transfusi darah masive. Pasien dengan defisiensi ANTI-THROMBIN III atau purpura thrombocyto-penic thrombotic dapat diberikan FFP transfusi. Masing-Masing unit FFP membawa resiko cepat menyebar yang sama sebagai unit darah utuh. Sebagai tambahan, pasien dapat menjadi peka terhadap protein plasma. ABO-COMPATIBLE biasanya diberi tetapi tidak wajib. Seperti butir-butir darah merah, FFP biasanya dihangatkan 37C sebelum transfusi. Platelets Transfusi Platelet harus diberikan kepada pasien dengan thrombocytopenia atau dysfunctional platelets dengan pendarahan. Profilaxis Transfusi trombosit dapat diberikan pada pasien dengan hitung trombosit 10,000-20,000 oleh karena resiko perdarahan spontan. Hitung trombosit kurang dari 50,000 x 109/L dihubungkan dengan peningkatan perdarahan selama pembedahan. Pasien dengan thrombocytopenia yang mengalami pembedahan atau

prosedur invasive harus diberikan profilaxis transfusi trombosit sebelum operasi, hitung trombosit harus meningkat diatas 100,000 x 109/L. Masing-Masing unit platelets mungkin diharapkan untuk meningkatkan 10,000-20,000 x 109/L dari trombosit. Plateletpheresis unit berisi yang sejenisnya enam unit donor tunggal. Peningkatan lebih sedikit dapat diharapkan pasien dengan suatu sejarah platelet transfusi. Disfungsi dapat meningkatkan perdarahan pada pembedahan bahkan ketika trombosit normal dan dapat didiagnosa preoperative dengan memeriksa masa perdarahan. Transfusi platelet diindikasikan pada pasien dengan disfungsi trombosit dan meningkatkan perdarahan pada pembedahan. Komplikasi Transfusi Komplikasi Imun Komplikasi imun setelah transfusi darah terutama berkaitan dengan sensitisasi donor ke sel darah merah, lekosit, trombosit atau protein plasma. Reaksi Hemolytic Reaksi Hemolytic pada umumnya melibatkan destruksi spesifik dari sel darah merah yang ditransfusikan oleh antibody resipien. Lebih sedikit biasanya, hemolysis sel darah merah resipien terjadi sebagai hasil transfusi antibody sel darah merah.Trombosit konsentrat yang inkompatible, FFP, clotting faktor, atau cryoprecipitate berisi sejumlah kecil plasma dengan anti-A atau anti-B ( atau kedua-duanya) alloantibodies. Transfusi dalam jumlah besar dapat menyebabkan hemolisis intravascular. Reaksi Hemolytic biasanya digolongkan akut ( intravascular) atau delayed ( extravascular). Reaksi Imun Nonhemolitik Reaksi imun Nonhemolytic adalah dalam kaitan dengan sensitisasi dari resipien ke donor lekosit, platelets, atau protein plasma. Reaksi Febrile (peningkatan suhu) Reaksi Urtikaria Reaksi Anafilaksis Edema Pulmonary Noncardiogenic Purpura Posttransfusi

Komplikasi Infeksi 1. Infeksi virus Hepatitis

2. Acquired Immunodeficiency Syndrome ( AIDS ) 3. Infeksi Virus Cytomegalovirus (CMV) dan Epstein-Barr 4. Infeksi parasite 5. Infeksi Bakteri

BAB III
ANALISIS KASUS Pasien dengan keluhan nyeri perut (dysmenorrhea) dan perdarahan saat menstruasi yang lebih banyak dari biasanya (menorraghia) menguatkan diagnosis terdapatnya kelainan pada system reproduksi wanita (uterus), tetapi perlu pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan fisik dan USG. Pada pemeriksaan fisik ginekologi teraba uterus yang lebih besar, pada VT didapatkan perdarahan (+), nyeri saat digerakkan. Menurut kriteria diagnosis adenomiosis, seperti dysmenorrhea, menorraghia, dan pembesaran uterus dengan factor resiko multipara, usia 45 tahun ke atas menambah kuat dugaan adenomiosis. Pemeriksaan USG juga didapatkan penebalan myometrium dan terdapat gambaran seperti kelenjar. Penatalaksanaan adenomiosis bergantung pada usia dan status paritas pasien, pada pasien ini dengan p4 dan usia 40 tahun, histerektomi merupakan pilihan penatalaksanaan adenomiosis yang tepat. 3.1 Preoperative Sebelum dilakukan tindakan operasi sangat penting untuk dilakukan persiapan pre operasi terlebih dahulu untuk mengurangi terjadinya kecelakaan anastesi. Kunjungan terhadap pasien sebelum pasien dibedah harus dilakukan sehingga dapat mengetahui adanya kelainan diluar kelainan yang akan di operasi, menentukan jenis operasi yang akan di gunakan, melihat kelainan yang berhubungan dengan anestesi seperti adanya riwayat hipertensi, asma, alergi, atau decompensasi cordis. Selain itu, dengan mengetahui keadaan pasien secara keseluruhan, dokter anestesi dapat menentukan cara anestesi dan pilihan obat yang tepat pada pasien. Kunjungan pre operasi pada pasien juga bisa menghindari kejadian salah identitas dan salah operasi. Evaluasi pre operasi meliputi history taking (AMPLE), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang berhubungan. Evaluasi tersebut juga harus dilengkapi klasifikasi status fisik pasien berdasarkan skala ASA. Klasifikasi status fisik ASA bukan merupakan alat perkiraan risiko anestesi, karena efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan. Penilaian ASA diklasifikasikan menjadi 5 kategori. Kategori ke-6 selanjutnya ditambahkan untuk ditujukan

terhadap brain-dead organ donor. Status fisik ASA secara umum juga berhubungan dengan tingkat mortalitas perioperatif. Karena underlying disease hanyalah satu dari banyak faktor yang berkontribusi terhadap komplikasi periopertif, maka tidak mengherankan apabila hubungan ini tidak sempurna. Meskipun begitu, klasifikasi satus fisik ASA tetap berguna dalam perencanaan manajemen anestesi, terutama teknik monitoring. Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V pembedahan. Pada pasien ini dari anamnesis tidak didapatkan riwayat alergi, dan pasien baru terdiagnosis adenomiosis sekitar 2 minggu, sehingga medikasi / obat-obatan yang didapat baru asam mefenamat dan suplemen besi (hemobion), adapun penyakit seperti DM, Hipertensi, dan penyakit jantung yang dapat menjadi penyulit anastesi juga disangkal. Pasien mulai dipuasakan 6 jam sebelum operasi sehingga nanti saat pemberian cairan, hilangnya cairan selama 6 jam juga harus digantikan. Pemberian cairan perioperatif Seperti yang sudah disebutkan dalam tinjauan pustaka, bahwa cairan dalam tubuh manusia terbagi menjadi cairan intraseluler, cairan ekstraseluler dan cairan intravaskuler. Ketiga komponen cairan ini harus terpenuhi untuk mendapatkan keadaan yang seimbang sesuai dengan keadaan fisiologis. Pada pasien kali ini, dengan melihat tabel estimasi cairan tubuh. Cairan Total cairan tubuh Whole blood Plasma Eritrosit Pria 600 mL/kg 66 mL/kg 40 mL/kg 26 mL/kg Wanita 500 mL/kg 60 mL/kg 36 mL/kg 24 mL/kg : Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau psikiatri. : Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang, tanpa limitasi : Pasien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi aktivitas normal. : Pasien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa dan memerlukan : Pasien sekarat yang akan meninggal dalam 24 jam, dengan atau tanpa

aktivitas sehari-hari.

terapi intensif, dengan limitasi serius pada aktivitas sehari-hari.

Wanita,berat badan 70 kg, maka

a.

total cairan tubuh 500 x 70 35000 ml,

b. Whole blood sekitar 60 x 70 = 4200 ml, c. Plasma 36x70 = 2520 ml d. Eritrosit 24 x 70 = 1680 ml

1. Kebutuhan cairan maintenance normal dapat dihitung berdasarkan rumus pada tabel :

Maka kebutuhan cairan maintenance pada pasien wanita BB 70 kg, adalah 40+20+50= 110ml/jam

2. Mengganti cairan yang hilang (saat puasa) Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami deficit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan mengalikan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa.pada pasien ini terapi cairan sebagai pengganti cairan yang hilang selama 6 jam adalah 660ml/jam.

Pada pasien kali ini dilakukan laparotomy (histerektomi radikal) yang tergolong operasi besar, sehingga perkiraan cairan yang hilang sekitar (4-8ml) x 70 kg = (280 sampai 560ml).

Cairan yang dapat digunakan sebagai cairan maintenance adalah cairan kristaloid (asering, RL) dengan perhitungan perbandingan 3:1, sedangkan cairan maintenance yang kedua adalah koloid dengan perbandingan 1:1.
TERAPI CAIRAN pada Ny. 40 thn, BB = 70 kg Maintanance (M) 10 kg pertama x 4 ml 10 kg kedua x 2 ml 10 kg berikutnya dikali 1 Lama puasa (jam) x Maintanance 1 jam pertama 1 jam kedua 1 jam ketiga

40+20+50 6 x 110 M+P+O O (jenis operasi) M+P+O M+P+O 110 + 330 + 280 = 720 ml 110 + 165 + 280 = 555 ml 110 + 165 + 280 = 555 ml

110 ml 660 ml

Pre Operatif (pengganti puasa/ P)

Intra Operatif

1830 ml

Berdasarkan perhitungan diatas, cairan yang harus diberikan kepada pasien pada saat pre operatif sebesar 660 ml. Cairan tersebut bertujuan untuk menggantikan cairan yang hilang saat pasien puasa selama 6 jam. Sedangkan untuk kebutuhan cairan selama berlangsungnya operasi sebesar 1830 ml dalam kurun waktu 3 jam. Cairan yang diberikan dapat berupa kristaloid, koloid, maupun kombinasi keduanya. Pada pasien ini, diberikan sejumlah cairan sbb: Kristaloid (Asering) 1000 cc Koloid (Gelafusin & Voluven) 1000 cc

Jumlah cairan yang diberikan intraoperative sebesar 2000 cc. Jumlah cairan yang keluar : urin 200 cc + perdarahan 1600 cc = 1800 cc Balans cairan : 2000-1800 = 200 cc.

3. Menghitung perdarahan

Pada perempuan dg BB 70 kg Ht pre op : 30 %/dl Hb pre op : 9,7 g/dl Ht post op : 29 % Hb post op : 9,4 g/dl EBV (Estimate Blood Volume) pada pasien : EBV = 65 ml/kg x 70 kg = 4550 mlL RBCV 30 % = 4550 x 30 % = 1365 mL. RBCV30% = 4550 x 21 % = 955 mL Kehilangan sel darah merah pada 30% = 1365 955 = 410 ml ABL (Allowable Blood Loss)/Perkiraan jumlah darah yang hilang = 3 x 410 mL = 1230 mL. Pada pasien mengalami perdarahan yang banyak. Hal tersebut terjadi karena adanya kesulitan saat operasi yaitu adanya perlengketan ketika akan dilakukan histerektomi. Adanya perlengketan tersebut mengakibatkan semakin lama durasi operasi, dan semakin banyak darah yang keluar. Pasien telah kehilangan darah 1600 cc, dan ini termasuk kedalam perdarahan kelas III. Perdarahan kelas III merupakan perdarahan yang sangat banyak. Biasanya pasien akan mengalami takikardi, takipneu.

Tabel. Klasifikasi Perdarahan

Menentukan jumlah perdarahan yang hilang ketika operasi sangat penting, karena hal tersebut dapat menentukan seberapa banyak cairan yang kita berikan baik berupa kristaloid, koloid ataupun transfuse darah. Pada pasien mendapatkan tranfusi PRC sebesar 750 cc sehingga kehilangan cairan tersebut dapat terpenuhi dengan pemberian PRC tersebut. Pemberian PRC dapat menggantikan Hb yang hilang saaat perdarahan. Hb sangat penting untuk mengangkut O2 ke jaringan. Pemberian PRC sebesar 10 ml/kgBB dapat menaikan Hb sampai 3 g/dl dan hematocrit sampai 10%.

Untuk menaikan Hb dapat dihitung dengan rumus: PRC : Hb x BB x 4 Pada pasien ini, tidak dapat dihitung seberapa banyak transfuse yang diperlukan untuk menaikkan Hb, karena tidak diperiksanya Hb saat intraoperasi. Dan data yang didapatkan pada pasien adalah Hb setelah operasi. Hb pre op = 9,7 Hb post op + post transfuse PRC 750 cc = 9,4

Anda mungkin juga menyukai