Laporan kasus

Telah di rawat seorang pasien laki-laki berusia 39 tahun di bagian penyakit dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 27 November 2012 dengan : Keluhan Utama : Sesak nafas semenjak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak nafas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan jika beraktivitas, dan pasien merasa lebih nyaman jika bantal ditinggikan Riwayat terbangun tengah malam karena sesak (+) Kedua kaki bengkak sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, bengkat dirasakan semakin lama semakin bengkak. Perut membuncit semenjak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, perut dirasakan semakin lama semakin membuncit Mata kuning semenjak satu bulan sebelum masuk rumah sakit Badan kuning semenjak satu bulan sebelum masuk rumah sakit BAK seperti the pekat (+) BAB seperti dempul (+)

Riwayat Penyakit dahulu : Pasien sudah dikenal menderita penyakit jantung katub sejak umur 22 tahun dan control ke poli jantung Riwayat DM dan Hipertensi tidak ada

Riwayat penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Lingkungan Sosial : Pasien tinggal bersama istri dan anaknya

Pemeriksaan Fisik Tanda Vital :

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis cooperatif

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Frekuensi Nadi : 98 x / menit Frekuensi Nafas: 32 x / menit Suhu : 36,8 C

Status Generalisata : Kepala Kulit Mata Leher : tak ditemukan kelainan : turgor baik, ikterik (-) : konjungtiva tak anemis, sklera ikterik (+/+) : Kelenjar getah bening tak membesar Kelenjar thyroid tidak membesar Tekanan vena jugularis meningkat JVP 5+2 CmH2O Thorax : Paru Inspeksi Palpasi : simetris kiri dan kanan : fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor kiri sama kanan Auskultasi : vesicular ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung

I Pa

: iktus cordis terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V, luas 3 jari : iktus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V, luas 3 jari,kuat angkat

Pe

: batas jantung kiri : 1 jari lateral LMCS RIC V Kanan: linea sternalis dextra atas : RIC II sinistra

Aus : bunyi jantung ireguler , irama tidak teratur, pansistolik murmur Abdomen I Pa Pe Aus :

: perut tampak membuncit : hepar dan lien sukar dinilai, nyeri kuadran kanan : timpani, undulasi (+) : Bising usus (+) normal : tidak dilakukan pemeriksaan : edem +/+ refleks fisiologis +/+ refleks patologis -/-

Genitalia Extremitas

Diagnosis Kerja : congestive heart failure (CHF) fungsional class III RVH rfee RHD Sirosis cardiac Diagnosis banding: sirosis hepatis Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan darah rutin (27/11/2012): Darah rutin : Darah rutin :

Hb

: 13,7 gram/dl

Hematokrit : 41 Leukosit : 18500 /mm

Trombosit : 376.000

Darah lengkap : Albumin Globulin SGOT SGPT Natrium Chloride Kalium PT/APTT : 2,3 gr / dl : 4,3 gr / dl : 27 u / L : 13 u / L : 126 : 91 : 3,1 : 66 / 131,5

Pemeriksaan darah rutin (4/12/12): Hb Leukosit : 11,2 gram/dl : 19050 /mm

Trombosit : 192.000

Darah lengkap : Total bilirubin : 16,76 mg / dl

Bilrubin direk : 13,24 mg /dl Bilirubin indirek Total protein Albumin Globulin SGOT SGPT Natrium Chloride Kalsium Kalium :3 : 3,52 mg /dl

: 6,0 g / dl : 3,1 gr / dl : 2,9 gr / dl : 33 u / L : 11 u / L : 125 : 87 : 8,7

Therapi : 1. DJ II DH II 2. IVFD Nacl 0,9%/ 12jam/kolf 3. Spironalakton 1x25mg 4. Ramipril 1x2,5 mg 5. Laetulac syrup 3xCI 6. Curcuma 3x1 tab 7. Digoxin 1x0,25 mg 8. Inj vit K 3x1 mg 9. Inj cefotaxim 2x1 gr 10. Ambroxol syr 3xCI 11. Balance cairan

Rencana EKG