Anda di halaman 1dari 8

KEPUTUSAN KEPALA BKN Nomor : 11 TAHUN 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO 3X4

HITAM PUTIH

I.

1. 2. 3.
4. 5. 6 7. 8.

KETERANGAN PERORANGAN NAMA LENGKAP NIP

Pangkal dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Lahir Jenis kelamin
Agam a Status perkawinan

Pria/ Wanita *) I s l am Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *) Jalan Kelurahan / Desa
Kecamatan

Alamat Rumah

a. b. c. d.
e

Kabupaten / Kota Propinsi Tinggi ( Cm )


Berat badan ( Kg )

9.

Keterangan Badan

a.

b.
c.

Rambut Bentuk muka Warna kulit Ciri-ciri khas Cacat tubuh

d.
e f. g-

10. Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang Tidak perlu

II. NO.

PBNDIDIKAN

1.

Pcndidikan di Dalam dan di Luar Negeri


TINGKAT NAMA PENDID1KAN

JURUSAN

STTB / TANDA LULUS / UAZAII TAHUN

TEMPAT

NAMA KKPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR 7

2
SD. S L T P. SLTA DI D1I DIII/AKADEMI DIV S1 S2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. S3 11. Spesialis T 12. Spesislis II 13. Profesi


..

2.
NO.

Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


NAMA KURSUS/ LATIHAN LAMANYA/TGL/ BLN/THN S/D TGL/BLN/THN
.3.

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN


4

TEMPAT

KET

1 1 2 3 4 5

III.

RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO

PANGKAT

GOL RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG MULA1 TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL

PERATURAN YAMG DIJADIKAN DASAR 9

1
1 2 3 4

2.
NO

Pengalaman jabatan / Pekerjaan


JABATAN / PEKERJAAN MULAl DAN SAMPAI 3 GOL. RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT 4 5 6
NOMOR

TANGGAL S

1
1 2 3 4 5

IV. NO

TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANS1 YANG MEMBER1

V.
NO

PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEM BIAYAI

VI.
NO 1
1

KETERANGAN KELUARGA 1. ISTERI/SUAMI


NAMA 2
Suzana

TEMP ATLAHIR TANGGAL LAHIR 3


Sumbawa

TANGGAL NIKAH 5
1998

PEKERJAAN 6

KET.

4
20-10-1971

2.
NO

Anak
NAMA

JENIS KELAMIN 3

TEMPAT LAHIR 4

TANGGAL LAHIR 5

PEKERJAAN

KET.

1
1 2

3.
NO 1
1 2

Bapak dan Ibu Kandung


NAMA 2 TGL LAHIR /UMUR 3

PEKERJAAN 4

KETERANGAN 5

4.
NO 1
1 2

Bapak dan Ibu Mertua


NAMA
2

TGL LAHIR U M U R /
3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN 5

5.
NO I
1 2 3 4 5 6 7 8

Saudara Kandung
NAMA 2 JENIS KELAMIN
3

TG LL A H I R/ U M U R
4

PEKERJAAN
5

KETERANGAN 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah


NO
NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TH S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

2.
NO

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi


KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH

NAMA ORGANISASI

S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

3. NO

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMP AT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

NAMA ORGANISASI

1
1

VIII. NO

KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR


4

TANGGAL

1 1. 2. 3.

2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN PERLU

LAIN

YANG

DIANGGAP

Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Bangkalan, 28 Pebruari 2013 Yang Membuat,

( Dr. Chairul Anam, SE, MKes ) PERHAT1AN : 1. Daftar Riwayat Hidup ini harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf balok besar dan memakai tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf oleh yang bersangkutan.