April,2010

[A COMPARISON OF MAGNESIUM SULFATE AND NIMODIPINE FOR THE PREVENTION OF ECLAMPSIA]

PERBANDINGAN ANTARA MAGNESIUM SULFATE DAN NIMODIPINE UNTUK PENCEGAHAN ECLAMPSI

A. ABSTRAK
Magnesium sulfate dapat mencegah eclampsia dengan cara mengurangi vasokonstriksi cerebral dan ischemia.Nimodipine adalah suatu calcium-chanel blocker dengan aktivasi vasodilator cerebral yang spesifik.kami akan menentukan apakah nimodipine lebih efektif dibanding magnesium sulfate untuk mencegah kejang pada wanita dengan preeklamsia berat. Metoda yang kita pakai adalah percobaan multicenter dimana 1650 wanita-wanita dengan preeklamsia berat diambil secara acak intuk diberikan nimodipine (60 mg oral setiap 4 jam) atau magnesium sulfate intravena (yang diberi sesuai protokol) dari awal sampai 24 jam postpartum.Peningkatan tekanan darah dikendalikan dengan pemberian hydralazine intravena jika dibutuhkan.Pengukuran hasil yang utama menjadi dasar pengembangan eclamsia yang digambarkan oleh timbulnya kejang tonik-klonik. Hasil karakteristik klinis dan demografis serupa pada kedua golongan. Wanita yang mendapat nimodipine lebih mungkin timbul kejang dibanding mereka yang menerima magnesium sulfate (21 dari 819 [2,6%] berbanding 7 dari 831 <0,8%>.perbandingan rasio resiko yang sesuai untuk eclampsia dihubungkan dengan nimodipine ,sebagai perbandingan dengan magnesium sulfate ,perbandingan rasio resiko 3,2 (interval ketelitian 95%).Tingkat kejang antepartum tidak mempunyai perbedaan yang signifikan antara kedua golongan ,tetapi golongan nimodipine mempunyai tingkat yang lebih tinggi pada kejang postpartum (9 dari 819 [1.1%] dibanding 0 dari 813).Tidak da perbedaan penting pada neonatal antara kedua golongan.kebanyakan wanita-wanita yang mendapat magnesium sulfate membutuhkan hydralazine untuk mengontrol
Masykur (04171033) KKS Ilmu Kebidanan & penyakit kandungan RSUD dr.RM.Djoelham Binjai 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh Page 1

April,2010

[A COMPARISON OF MAGNESIUM SULFATE AND NIMODIPINE FOR THE PREVENTION OF ECLAMPSIA]

tekanan darah,dibanding dengan (54,3% berbanding 45,7%).

yang

mendapat

nimodipine

Kesimpulan: Magnesium sulfate lebih efektif dibanding nimodipine untuk pencegahan kejang pada wanita dengan preeklamsia berat. Infark cerebral dan perdarahan cerebral merupakan mayoritas penyebab kematian dari eclampsia dan preeklampsia.preeklampsia menyebabkan vasokonstriksi regional,dan dipercaya bahwa eclampsia diakibatkan oleh vasospasme cerebral dan ischemia. Magnesium sulfate adalah obat pilihan utama untuk eclampsia.penggunaan magnesium sulfat untuk mencegah eclampsia telah dipakai di amerika serikat pada zaman sekarang tetapi belum secara internasional digunakan.placebo-controlled magnesium sulfate untuk pencegahan eclampsia (MAGPIE).Percobaan baru-baru ini menetapkan peningkatan penggunaan magnesium sulfate sebagai prophilaksis wanita-wanita dengan preeklampsia diseluruh dunia. Karena magnesium sulfate mempunyai efek vasodilator cerebral.antiemetic ini dapat mengurangi ischemia dengan cara mengurangi vasospasme cerebral.dari hasil hipotesa bahwa jika eclampsia disebabkan oleh ischemia serebral,nimodipine sebagai calcium-chanel blocker merupakan alternative obat yang ideal sebagai vasodilator cerebral yang spesifik.keuntungan nimodipine meliputi rute oral,minimal toksisitas dan efek antihypertensi.oleh karena itu ,kita membandingkan keefisienan nimodipine dengan magnesium sulfat untuk pencegahan kejang pada pasien dengan preeklamsia berat.

B .METODA Kami mengadakan penelitian random antara tahun 1995 dan 2000.kami mendata wanita-wanita dengan preklamsia berat pada 14 lokasi didepan negara.pasien dengan preeklamsia berat pada dipilih mereka yang belum menerima magnesium sulfat dan tidak mempunyai riwayat kejang sebelumnya.preeklamsia berat digambarkan dengan peningkatan tekanan darah (sedikitnya 140/90
Masykur (04171033) KKS Ilmu Kebidanan & penyakit kandungan RSUD dr.RM.Djoelham Binjai 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh Page 2

April,2010

[A COMPARISON OF MAGNESIUM SULFATE AND NIMODIPINE FOR THE PREVENTION OF ECLAMPSIA]

mmHg) dengan proteinuria (+1 atau lebih) dan disertai satu atau lebih gejala berikut : sakit kepala,klonus,gangguan visual,nyeri epigastrik tau nyeri perut kuadran atas ,oliguria(urine < 500 ml dalam 24 jam),edema paru ,peningkatan enzim aminotransferase hepar (suatu alanine aminotransferase atau aspartat aminotransferase peningkatan lebih dari 40 U per liter),peningkatan creatinin (sedikitnya 1,5 mg per deciliter [133 mol perliter]). Hemolysis ,thrombocytopenia,pertumbuhan didalam kandungan terganggu,atau oligohidramnion .Diambil pasien dengan tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih dengan proteinuria disertai gejala preeklamsia berat lainnya.pasien secara acak diberi nimodipine (60 mg oral tiap 4 jam) atau magnesium sulfat sesuai protokol (6-g looding dose diberikandalam infus 2 gr/jam atau 4-g looding dose diberikan dalam infus 1g perjam). Perwatan dilanjutkan dari 24 jam antepartum sampai 24 jam postpartum.takanan darh diukur dengan menngunakan monitor otomatis atau manual sphgmomanometer (korotkoff fase V). Protein urine diukur dengan menggunakan suatu metoda semiquantitatif(dipstick) atau jika tersedia diukur protein urine 24 jam. Tekanan darah dikendalikan denagn pemberian hydralazine intravena pada tekanan darah systolik>160 dan diastolik >110 mmHg. Ukuran pertama eklamsia digambarkan dengan timbulnya kejang tonik-clonik yang diawasi setiap waktu sampai 24 jam postpartum.ukuran kedua mencakup pengendalian tekanan darah,efek samping obat pemeriksaan laboratorium dan kondisi neonatal.perdarah postpartum digambarkan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam setelah meliharkan melalui,dan lebih dari 1000 ml jika melahirkan melalui cesarea. Jenis anestesia digolongkan menjadi anestesi lokal,regional (epidural atau spinal) dan umum.jenis anestesia ditentukan dari analisa kejang dan analisa pasien yang terdapat kejang setelah postpartum (pasien tersebut mendapat nimodipine). Efek anesthesia pada antepartum tidak bisa dianalisa,karena

Masykur (04171033) KKS Ilmu Kebidanan & penyakit kandungan RSUD dr.RM.Djoelham Binjai 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

Page 3

April,2010

[A COMPARISON OF MAGNESIUM SULFATE AND NIMODIPINE FOR THE PREVENTION OF ECLAMPSIA]

ketidakpastian pemilihan waktu anestesia (apakah sebelum atau setelah kejang).

C. HASIL
Kami mendata 1750 pasien dari juli 1995 sampai november 2000.Data tersedia untuk 1650 dari 1750 pasien (94,3 %):819 dari 1650 diberi nimodipine dan 831 diberi magnesium sulfate. 99 pasien tidak mendapat obat apapun,angka median durasi pengobatan antepartum 8.8 jam untuk magnesium sulfate dan 8.1 jam untuk nimodipine. Karakteristik klinis antara kedua golongan tidak banyak perbedaan.satu-satunya pengecualian adalah tekanan darah systolik dengan pemberian magnesium sulfate sedikit lebih tinggi.perbedaan penting antara kedua golongan yang ditemukan dalam variabel laboratorium meliputi : Hematokrit,platelet count,level alanine aminotransferase,level aspartate aminotransferase,level uric acid,level creatini,level blood urea nitrogen tingkat sodium atau tingkatan kalium. Pasien yang mendapat nimodipine lebih mungkin terjadi kejang dibanding mereka yang mendapat magnesium sulfate (2.6% berbanding 0,8%).Resiko relative kejang yang dihubungkan dengan penggunan nimodipine,dibanding dengan penggunaan magnesium sulfate adalah 3,0 (interval ketelitian 95%).12 dari 21 pasien yang mendapat nimodipine timbul kejang pada periode antepartum dan 9 pasien timbul kejangpada postpartum. 7 dari wanita yang mendapat magnesium sulfate timbul kejang pada periode antepartum.Walaupun golongan nimodipine mempunyai potensi yang lebih tinggi untuk timbul kejang antepartum dibanding magnesium sulfate,tetapi perbedaan keduanyya tidak terlalu signifikan(1,5% dibanding 0,8%). Pada periode postpartum pasien yang mendapat nimodipine mempunyai potensi yang lebih tinggi timbul kejang dibanding dengan yang mendapat magnesium sulfate (9 dari 819 pasien berbanding 0 dari 831 pasien; 1.1 % dibanding 0 %). 3 pasien yang pada awalnya mendapat nimodipine timbul kejang walaupun telah dilakukan pengobatan dengan magnesium sulfate pada periode postpartum.

Masykur (04171033) KKS Ilmu Kebidanan & penyakit kandungan RSUD dr.RM.Djoelham Binjai 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

Page 4

April,2010

[A COMPARISON OF MAGNESIUM SULFATE AND NIMODIPINE FOR THE PREVENTION OF ECLAMPSIA]

Wanita-wanita yang mendapat magnesium sulfate lebih memerlukan hydralazine untuk mengendalikan tekanan darah dibanding denagn wanita yang mendapat nimodipine.insiden timbulnya perdarahan postpartum juga lebih tinggi pada pemberian magnesium sulfate.komplikasi maternal dan neonatal tidak mempunyai perbedaan yang signifikan. Tidak ada perbedaan penting untuk penetuan tipe anestesia antara kedua golongan. Hanya anestesi pada pasien yang mendapat nimodipine terdapat resiko kejang postpartum. Tidak satupun dari 250 wanita yang mendapat anestesia lokal timbul kejang,sedangkan kejang terjadi pada 3 dari 392 pasien yang mendapat anestesia regional (0,8%) dan 6 dari 86 pasien yang mendapat anestesi umum (7,0%). Tidak ada perbedaan penting antara kedua golongan untuk tekanan arteri yang direkam sebelum kejang antepartum ([ SD], 124 17 MmHg pada 12 pasien yang mendapat nimodipine dan 11511 mmHg pada 7 pasien yang mendapat magnesium sulfate).Sebagai tambahan,19 wanita yang terdapat kejang antepartum tidak mempunyai penigkatan tekanan arterial yang signifikan dibanding dengan mereka yang tidak timbul kejang pada antepartum (131 20 mmHg berbanding 125 16 mmHg).Dasar tekanan darah dan keseluruhan tekanan darah yang diukur pada kedua golongan tidak banyak perbedaan,walaupun magnesium sulfate lebih banyak memerlukan hydralazine.Diantara pasien yang memiliki tekanan arteri awal melebihi 126 mmHg.Pada penggunan magnesium sulfate lebih memerlukan hydralazine untuk mengendalikan tekanan darah dibanding dengan mereka yang menggunakan nimodipine (66,7 % berbanding 57,8%). Pasien yang mendapat nimodipine dan hydralazine lebih mungkin untuk menjadi eklamsia dibanding dengan pasien yang mendapat magnesium sulfate dan hydralazine (4.0% berbanding 1.1%). Diantara pasien yang mendapat hydralazine ,tingkat eklamsia adalah adalah 1.4% pada penggunaan nimodipine dan 0.5% pada penggunaan magnesium sulfate.Pasien yang memerlukan hydralazine mempunyai tekanan darah yang lebih tingi dibanding mereka yang tidak memerlukan hydralazine.Peningkatan resiko kejang yang dihubungkan dengan penggunaan nimodipine tetap berlaku setelah
Masykur (04171033) KKS Ilmu Kebidanan & penyakit kandungan RSUD dr.RM.Djoelham Binjai 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh Page 5

April,2010

[A COMPARISON OF MAGNESIUM SULFATE AND NIMODIPINE FOR THE PREVENTION OF ECLAMPSIA]

penyesuaian dengan penggunaan hydralazine dan tekanan darah systolik. Rata-rata tekanan arteri pada penggunaan nimodipine mengalami penurunan 8,2% dalam satu jam pertama setelah minum obat,dan mengalami penurunan 8,3% setelah dirawat 3 jam.pada penggunaan magnesium sulfate tekanan arteri mengalami penurunan 4,2% dan mengalami penurunan 7,2% dalam 3 jam.

D. Diskusi
Penelitian ini menunjukan bahwa penggunaan magnesium sulfate secara parenteral lebih baik daripada pengunaan nimodipine secara oral untuk pencegahan kejang eklamsi.perbedaan ini nyata dalam postpartum periode. Walaupun kami membandingkan magnesium sulfate dengan nimodipine,penelitian terbaru MAGPIE membandingkan magnesium sulfate dengan placebo pada wanita dengan preeklamsia berat atau ringan dan juga menunjukan tingkat kematian maternal yang lebih rendah pada penggunan magnesium sulfate,walaupun perbedaan nya tidaklah signifikan.atas dasar penemuan ini,sekarang ada satu usaha untuk mempromosikan penggunaan magnesium sulfate sebagai pencegahan terhadap eclampsia dinegara-negara yang sebelumnya tidak menggunakan magnesium sulfate.Disamping itu penyebab eklamsia maupun mekanisme magnesium sulfate sebagai pencegah kejang dikenalkan. Dari hipotesa bahwa vasospasme cerebral dan iskhemia menjadi penyebab utama eclamsia.jika penelitian ini benar maka suatu vasodilator cerebral yang spesifik akan lebih efektif untuk menghilangkan vasospasme dibanding magnesium sulfate.akan tetapi penemuan kami tidak mendukung hipotesa ini. Suatu laporan terbaru menunjukan pada pasien dengan preeklamsia terdapat perubahan hemodynamic cerebral ,ini dijelaskan pada penemuan kami ,yang menyatakan bahwa terjadi peningkatan tekanan perfusi cerebral,dibanding dengan
Masykur (04171033) KKS Ilmu Kebidanan & penyakit kandungan RSUD dr.RM.Djoelham Binjai 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh Page 6

April,2010

[A COMPARISON OF MAGNESIUM SULFATE AND NIMODIPINE FOR THE PREVENTION OF ECLAMPSIA]

berkurangnya aliran darah cerebral,dan itu merupakan penyebab utama. Peningkatan tekanan perfusion cerebral mengakibatkan barotrauma cerebral pada pasien dengan preeklamsia,sedangkan magnesium sulfate menurunkannya.penemuan kami bahwa nimodipine lebih sedikit efektif dibanding magnesium sulfate dalam pencegahan kejang pada pasien eclamsia yang berkaitan dengan overperfusion (Hypertensive enchephalopathy) dibanding ischemia.Peningkatan kejang pada penggunaan nimodipine mungkin dapat dijelaskan atas dasar pengaruh berkurangnya nimodipine sebagai provokator vasokontriksi dimana dapat memperburuk overperfusion. Efek ini mungkin besar pada periode postpartum,ketika tingkatan constriktor unsur yang dilepaskan oleh placenta dikurangi.kita mengamati terdapat peningkatan kejang postpartum pada penggunaan nimodipine dibanding dengan penggunaan magnesium sulfate,tapi tidak pada periode antepartum. Resiko peningkatan kejang berhubungan dengan peningkatan tekanan perfusion cerebral yang mungkin disebabkan dari penggunaan obat anestesi atau obat vasodilator kuat yang bertentangan dengan autoregulasi cerebral. Kami menemukan bahwa wanita-wanita yang yang memerlukan hydralazine untuk mengendalikan tekanan darah lebih mungkin tibul kejang ketika mereka diberi nimodipine dibanding ketika mereka diberi magnesium sulfate.pasien yang mendapat kombinasi vasodilator cerebral spesifik yang kuat (nimodipine) dan obat yang mencegah autoregulation cerebral fungsional (hydralazine)dapat menyebabkan hypertensive encephalopaty,walaupun banayaknya pasien yang diteliti sedikit. Magnesium sulfate mempunyai efek hypotensi.Pada sepertiga wanita yang rata-rata tekanan arteinya melewati 126 mmHg,tidak ada obat selain magnesium sulfate yang diperlukan untuk mengendalikan tekanan darah.Walaupun perbedaan tekanan darah ini dipengaruhi dari efek bed rest,perubahan posisi atau penggunaan anestesia.Fakta menunjukan bahwa pasien yang meniggal dalam penelitian ini,terdapat perdarahan intracranial,atau kerusakan ginjal permanen atau kerusakan hati.

Masykur (04171033) KKS Ilmu Kebidanan & penyakit kandungan RSUD dr.RM.Djoelham Binjai 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

Page 7

April,2010

[A COMPARISON OF MAGNESIUM SULFATE AND NIMODIPINE FOR THE PREVENTION OF ECLAMPSIA]

Walaupun analisa kami menyatakan bahwa magnesium sulfate berhubungan dengan suatu resiko peningkatan perdarahan postpartum dan kesulitan bernapas,tetapi kami tidak percaya bahwa ini adalah resiko utama dari terapy ini.Rata-rata kehilangan darah diperkirakan sama pada penggunaan kedua golongan.Kesulitan bernapas tidaklah secara obyektif terukur,ini hanya berdasarkan penilaian dari team peneliti.Kedua komplikasi ini tidak dilaporkan berhubungan dengan penggunaan magnesium sulfate pada percobaan MAGPIE. Kita juga menemukan hipertensi kronis dimana tekanan darah systolic lebih dari 180 mmHg,peningkatan kebutuhan hydralazine,tingkatan sodium darah yang rendah,dan usia muda adalah faktor resiko eclampsia pada wanita-wanita dengan preeclampsia berat.Ditemukan bahwa penggunaan anestesia regional dan anestesia umum berhubungan dengan penigkatan resiko kejang dibanding dengan penggunaan anestesi lokal. Penelitian kami menunjukan bahwa magnesium sulfate lebih efektif dibanding nimodipine dalam mencegah eclampsia pada wanita-wanita dengan preeklamsia berat,dan menguatkan dasar penggunaan magnesium sulfate sebagai standar pengobatan.Akhirnya ketiadaan efektivitas nimodipine,suatu vasodilator cerebral,mendukung hipotesis bahwa eclampsia mungkin disebabkan oleh overperfusion cerebral bukan berkurang nya aliaran darah cerebral.

DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.NEJM.html/files/comparison_of_magnesiumsulfate_and_ni

modipine_for_the_prvention_of_eclampsia
Masykur (04171033) KKS Ilmu Kebidanan & penyakit kandungan RSUD dr.RM.Djoelham Binjai 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh Page 8

April,2010

[A COMPARISON OF MAGNESIUM SULFATE AND NIMODIPINE FOR THE PREVENTION OF ECLAMPSIA]

Masykur (04171033) KKS Ilmu Kebidanan & penyakit kandungan RSUD dr.RM.Djoelham Binjai 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh

Page 9