Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTA PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA(PPNI) KOMISARIAT FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

http://blogs.fkep.unpad.ac.id/ppni-komisariat/

DATA IDENTITAS PRIBADI NO ANGGOTA (Diisi : oleh PPNI Pusat) 1 Nama Lengkap : (tanpa Gelar) 2 No. KTP : 3 Tempat Lahir : 4 Tanggal/ Bulan/ Tahun : Lahir 5 Jenis Kelamin : 6 Agama : 7 Status Perkawinan : 8 Alamat Rumah (diisi : sesuai KTP) 9 Alamat Korespondensi : : 10 Nomor Telepon Nomor Telepon Rumah : Nomor Hp : DATA IDENTITAS MEMBER SIMK 1 Alamat Email Aktif : 2 Alamat Email Cadangan : DATA IDENTITAS PROFESI A. Data Pendidikan 1 Ijazah Terakhir : 2 Nomor Ijazah : 3 Tanggal Ijazah : 4 Nama Institusi Pendidikan : B Data Pekerjaan 1 Apakah anda sudah bekerja 2 Nama Tempat Bekerja (Institusi) Alamat Telepon Kantor No. Faksimil

: : : : :

3 4

C 1

Status Kepegawaian Nama Tempat Praktik (diisi bila memiliki tempat praktek mandiri) Alamat No. SIP Masa Berlaku SIP Data Pelatihan/ Kursus Nama Pelatihan/ Kursus /No. SKP PPNI dan Jumlah SKp Kompetensi Keahlian Kompetensi Dasar No. Sertifikat Kompetensi No. STR Masa berlaku STR Kompetensi/ Keahlian yang dimiliki Keahlian yang diikuti No. Sertifikat Kompetensi Masa Berlaku kompetensi

: :

: : : :

: : : : : : : : :

Biaya Registrasi Rp. 120.000,- (Seratus dua puluh ribu rupiah) untuk iuran PPNI tahun 2012 dan Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir ditambah Rp. 25.000, - (dua puluh lima ribu rupiah) pendaftaran anggota baru . Pernyataan ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir Tanggal.. yang membuat pernyataan

Foto ukuran 2 x3 background warna Biru

(....) tulis nama lengkap dan gelar

Anda mungkin juga menyukai