Anda di halaman 1dari 11

PNPM - Mandiri Perdesaan

Formulir B

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA


(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
PNPM-MPd Thn Ang. Desa Kecamatan Jenis Kegiatan No : : _______________________________ : Monta : _______________________________ Nama L P Lokasi Kegiatan Tanggal Kerja Masa Kerja : : : _________________________ _________________________ _________________________ Insentif untuk 1 HOK Pekerja Insentif untuk 1 HOK Tukang Insentif untuk 1 HOK Mandor : Rp. _____________________ : Rp. _____________________ : Rp. _____________________

Kategori Pk Tk Md

Asal Dl Lr Ds Ds

Hari-Orang-Kerja (HOK) Menurut Tanggal

Jumlah HOK Pk Tk Md

Jumlah Insentif (Rp) 1

Tanda tangan/ Cap jempol Tangan Kiri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Jumlah Jumlah Tanggal pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : mandor Dl Ds : Dalam Desa Lr Ds : Luar Desa Ketua TPK Mandor/TMD

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

. 2011 Bendahara

_______________________

_______________________

_______________________

Pnpm - Mandiri Perdesaan

Formulir C

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Desa Kecamatan Jenis Kegiatan Pekerjaan No : _______________________ : : _______________________ : _______________________ Nama L P Lokasi Kegiatan Tanggal Kerja Masa Kerja :________________________ :________________________ :________________________ Standar HOK Ekivalen Insentif untuk 1 HOK Pekerja :_______________________________ :_______________________________

Kategori Pk Tk Kk/Md

Asal Dl Lr Ds Ds

Volume Yang dihasilkan

Standar HOK Ekivalen

Jumlah HOK Ekivalen

Besar Insentif (Rp)

Tanda tangan/ Cap jempol Tangan Kiri

a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

c=axb

d = c x hrg satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Tanggal pembayaran : ...2012 Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Kk/Md : Kep. Kelompok/Mandor Dl Ds : Dalam Desa Lr Ds : Luar Desa

Ketua TPK

TMD/ Pemantau

Bendahara

____________________________

_____________________________

_________________________

PNPM - Mandiri Perdesaan

Formulir A

DAFTAR CALON PEKERJA


Kabupaten : Kecamatan : Desa : ________________________
Pemuda/i Ya / Tidak Tanda tangan Cap Jempol Jari Kiri

Pm

Km

No. urut

Nama

Umur (Tahun)

Alamat

L/P

L P Pm Km

= Laki-laki = Perempuan = Pemuda/i = Kurang Mampu

Ketua TPK/PK

Surveyor

__________________________

__________________________

FORM. 43

SERTIFIKASI PENERIMAAN PEKERJAAN


Kegiatan Fisik % Pengajuan RPD . Desa Kabupaten Tanggal : : Sumbawa :

Pekerjaan Yang Dapat Diterima Jenis Pekerjaan # Galian Saluran Ukuran (LxTxP) 1.2 x 0.7 x 792 Lokasi Dusun Waworada Keterangan Kualitas Cukup

# Pas. Dinding Sal.

0.275 x 0.7 x 687

Dusun Waworada Rekomendasi : Dusun Waworada HOK Pekerja dan Tukang dibayarkan 50 % dan pekerja Galian dibayarkan 70%

# Siaran

0.6 x 130 x 2

Bahan dan Alat Yang Dapat Diterima Jenis Bahan dan Alat # Semen PCC 50 Kg/Zak # Koral / Kerikil Beton # Batu Belah # Pasir Pasang Volume Keterangan

Mengetahui, Kepala Desa ..

Ketua TPK / PK

F T Kec. Alas Barat

___________________

__________________

Nur Eka Asni J.

957

789.6 1472

855

174

159

PNPM - Mandiri Perdesaan

BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN


Telah terima dari : .

Barang berupa

: . . . Dalam rangka pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masy. Mandiri Perdesaan Desa Kecamatan . .., 2012

Yang Menyerahkan

Yang Menerima

..

..

PNPM - Mandiri Perdesaan

BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN

Telah terima dari

: .

Barang berupa

: . . . Dalam rangka pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masy. Mandiri Perdesaan Desa Kecamatan . .., 2012

Yang Menyerahkan

Yang Menerima

..

..

PNPM - Mandiri Perdesaan

BUKU MATERIAL / BAHAN


Desa Kecamatan Kabupaten Jenis Kegiatan Jenis Material Target Volume : : : : : : Material / Bahan Yang Diterima No Tanggal Nama Suplier Nomor Bukti/DO Volume Jumlah Kumulatif Tanda V

Lembar kedari Material / Bahan Yang Dibayar Tanggal Pembayaran No. Bukti Jumlah Volume

Diketahui : FK / FT

Disetujui Oleh : Ketua TPK / PK

.,..2012 Dibuat Oleh : Sekretaris TPK / PK

PNPM - Mandiri Perdesaan

CATATAN HARIAN PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN


Desa Kecamatan Kabupaten Jenis Prasarana Jenis Material Jumlah Volume No Jam : : : : : : Nomor Polisi Kendaraan Nomor Bukti/DO Ukuran PxLxT

Tanggal

: Lembar kedari

Volume

Keterangan

Pengirim

Disetujui Oleh : Penerima 2

Penerima 1

Pemasok

.. Sekretaris TPK

Cekker

Catatan : Catatan Harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material