DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DJP KALIMANTAN BARAT KANTOR PELAYANAN PAJAK

PRATAMA MEMPAWAH

NPWP Diisi Oleh Petugas :

UNTUK WAJIB PAJAK BENDAHARA
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR /CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat Petunjuk)

PERMOHONAN PENDAFTARAN WAJIB PAJAK
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK 1 Nama Wajib Pajak

2 Nama Satuan Kerja/Instansi

3 Alamat Satuan Kerja/Instansi : Jalan

Blok Nomor RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos Propinsi 4 No. Surat Penunjukan 5 Telepon/Faksimile : B. IDENTITAS PRIBADI BENDAHARA 6 Identitas Bendahara : Nama pegawai yang ditunjuk sebagai Bendahara : 7 Alamat Tempat Tinggal : Jalan No. Faksimile /

Blok Nomor RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos Propinsi NIK/No. KTP 8 Telepon/Faksimile dan E-mail : Nomor Telepon No. Handphone E-mail C. PERNYATAAN 9 Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap. ………………., Tanggal ………………….. Petugas, Pemohon No. Faksimile No.Faksimile /

……………………………..

……………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful