Anda di halaman 1dari 11

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Tutorial Klinik

Gastro Enteritis Akut (GEA) dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

Oleh: Ery Irawan Listyono Wahid R. 0708015017 0808015009

LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAK FK UNMUL RSUD A. W. SJAHRANIE SAMARINDA 2013 LAPORAN KASUS
1

2.1 Identitas Nama Usia Jenis Kelamin Berat Badan Tinggi Badan Anak ke Agama Alamat : An. M.A : 5 bulan : Laki-laki : 4.8 kilogram : 61 centimeter : Tiga dari tiga bersaudara : Islam : Jl. Jelawat Gg.9 Samarinda

Nama Ayah Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan Suku

: Tn. A : 48 tahun : SD : Swasta (tukang pemborong bangunan) : Jawa

Nama Ibu Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan Suku

: Ny. D : 44 tahun : SD : IRT : Jawa

MRS tanggal 07 Februari 2013 Pukul 02.00 WITA

2.2 Anamnesa Anamnesa dilakukan pada tanggal 08 Februari 2013 pukul 13.00 WITA, di ruang Melati RSUD AW. Sjahranie Samarinda. Alloanamnesa oleh ibu kandung pasien. 2.2.1 Keluhan Utama
2

BAB (buang air besar) cair 2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan dialami pasien sudah menginjak hari ke-5, kotoran anak berwarna putih kehijauan, tanpa lendir dan darah. Dalam satu hari anak bisa mengalami BAB cair 4-6 kali, tidak terlalu banyak sekitar setengah gelas kecil setiap BAB. Keluhan BAB cair disertai dengan demam dan muntah. Demam sudah memasuki hari ke-2, menetap tidak naik turun, tidak disertai rasa menggigil, kejang dan keringat dingin. Sedangkan muntah baru dirasakan anak ketika hari ke-5 ini, sebanyak 1 kali berisi makanan bercampur lendir, warna kuning kecoklatan, tidak menyembur, sekitar 1 gelas besar. 2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat trauma, penyakit asma maupun alergi obat. 2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga lain baik dari pihak ibu maupun dari pihak bapak serta saudara kandung anak yang pernah mengalami keluhan yang sama. 2.2.5 Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Berat badan lahir Panjang badan lahir Berat badan sekarang Tinggi badan sekarang Gigi keluar Tersenyum Miring Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Berbicara 2.2.6 Makan dan Minum Anak
3

: 3200 gr : 43 cm : 4.8 kg : 61 cm :: 1 bulan :::::::-

ASI Dihentikan Susu formula Buah Bubur susu Tim saring Makan padat dan lauknya

: Ya ::::::-

2.2.7

Pemeriksaan Prenatal Periksa di Penyakit kehamilan : Bidan :-

Obat-obat yang sering diminum : Obat penambah darah 2.2.8 Riwayat Kelahiran Lahir di Ditolong oleh Usia dalam kandungan Jenis partus Riwayat kelahiran : Rumah : Bidan : Aterm : Spontan pevaginam :Pasien lahir di rumah di Kutai Barat,

ditolong oleh bidan. Lahir pada usia kehamilan 9 bulan 10 hari (cukup bulan) secara normal (partus spontan). Bayi tidak langsung menangis saat dilahirkan. 2.2.9 Pemeliharaan Postnatal Periksa di Keadaan anak : Puskesmas, Posyandu : Sehat

2.3.0 Keluarga Berencana Keluarga Berencana Memakai sistem Sikap dan kepercayaan 2.3.1 Jadwal Imunisasi
Imunisasi Usia saat imunisasi 4

: Tidak ::-

I BCG Polio Campak DPT Hepatitis B -

II //////////// //////////// -

III //////////// //////////// -

IV //////////// //////////// //////////// //////////

Booster I //////////// //////////// -

Booster II //////////// //////////// -

2.3 Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 05 Februari 2013 pukul 13.00 WITA Keadaan Umum Kesadaran Berat Badan Panjang Badan Lingkar Kepala Lingkar Lengan Atas Tanda Vital : Sakit sedang : Compos mentis : 4800 gram : 61 cm : 36 cm : 12,5 cm : Nadi 155 x/menit, regular, kuat angkat Pernafasan 55 x/menit Temperatur axila 37.5o C Status Gizi Berdasarkan z score : gizi normal

Kepala/leher
7

Rambut

: Warna hitam, tidak mudah dicabut, ubunubun cekung (+)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-),sclera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+), mata cowong (+/+)

Hidung

: Seksret hidung (-), pernafasan cuping hidung (-)

Mulut

: Mukosa bibir tampak basah, sianosis (-), perdarahan (-)

Leher

: Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax Paru Inspeksi : Tampak simetris, pergerakan simetris, retraksi ICS (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi : Pelebaran ICS (-), fremitus raba D=S : Sonor : Bronkovesikuler,rhonki(-/-),wheezing (+/+) :Ictus cordis tampak pada ICS 5

midclavicularis sinistra Palpasi :Ictus cordis teraba pada ICS 5

midclavicularis sinistra Perkusi Auskultasi : Normal pada batas jantung : S1S2 tunggal, regular,murmur (-),gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : Flat, : Soefl, nyeri tekan (-), organomegali (-), turgor kembali cepat Perkusi Auskultasi : Timpani : Bising usus (+) kesan normal
8

Ekstremitas Ekstremitas superior Ekstremitas inferior : Akral hangat, pucat (-/-), edem (-/-) : Akral hangat, pucat (-/-), edem (-/-)

Status Neurologis Kesadaran Tanda meningeal : Composmentis :Kaku kuduk (-), Kernig (-),

Brudzinski I (-), brudzinski II (-) Refleks Fisiologis : Reflex biceps (+/+) normal Refleks triceps (+/+) normal Refleks patella (+/+) normal Refleks achiles (+/+) normal Refleks patologis : Babinsky (-) Chaddock (-) Openheim (-) Klonus pergelangan kaki (-) Pemeriksaan nervus cranialis: Pemeriksaan N. Olfactorius N Optikus N. Occulomotorius N. Trochlearis N. Trigeminus N. Abducens N. Fasialis N. Octivus N. Glosopharingeus N. Vagus Kanan Sde +N +N +N +N +N +N Sde +N +N Kiri sde +N +N +N +N +N +N Sde +N +N Hoffman (sde) Tromer (sde)

N. Accesorius N. Hipoglossus

+N +N

+N +N

2.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Hasil Pemeriksaan Leukosit Hb HCT Trombosit Gula Darah Sewaktu Lembar Follow Up Tanggal 8 Februari 2013 Pemeriksaan S: BAB cair (+), lebih 5 kali/hari. Muntah 2x/hari, tiap habis minum susu, isi susu Sesak (+), batuk (-) O: CM, N:112x/i, reguler, kuat angkat. RR:35x/I, T:37,50C Wh (+/+), rh (-/-), NTE (-), BU (+) dbn A : GEA dehidrasi ringansedang + susp. Pneumonia Aspirasi Terapi P: Oksigen 1 liter/ menit (transfer ruang intermediet) IVFD RL 70 cc/kgBB dalam 5 jam, Dosis rumatan IVFD D5 NS 16 cc/jam Cefotaxim injeksi 3 x 150 mg Zinkid tablet 1 x 10 mg Probiotik sachet 1 x 1 Paracetamol syrup 3 x 0,5 ml Ondancentron syrup 2 x 0,8 mg Cortidex injeksi 3 x 0,3 cc Teofilin,Salbutamol syrup 3 x 1,5 cc Bebulizer Ventolin (1cc) + NaCl (3cc) / tiap 4 jam 8 Februari 2013 14.900 /mm3 10,1 g/dl 32 % 236.000 / mm3 119

2.5 Diagnosis Kerja

10

GEA dehidrasi ringan-sedang + susp. Pneumoni Aspirasi

2.6 Diagnosis Banding GEA (gastro enteritis akut): A B

Pneumonia aspirasi A B

2.7 Penatalaksanaan Oksigen 1 liter/ menit (transfer ruang intermediet) IVFD RL 70 cc/kgBB dalam 5 jam, Dosis rumatan IVFD D5 NS 16 cc/jam Cefotaxim injeksi 3 x 150 mg Zinkid tablet 1 x 10 mg Probiotik sachet 1 x 1 Paracetamol syrup 3 x 0,5 ml Ondancentron syrup 2 x 0,8 mg Cortidex injeksi 3 x 0,3 cc Teofilin,Salbutamol syrup 3 x 1,5 cc Bebulizer Ventolin (1cc) + NaCl (3cc) / tiap 4 jam

2.8 Prognosis Dubia ad bonam

11