PERTUBUHAN PELADANG KAWASAN BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI ( INDIVIDU ) PERTUBUHAN PELADANG KAWASAN..

TAHUN
( A ) BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1. NAMA
( NAMA SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN - HURUF BESAR )

2. NO KAD PENGENALAN (BARU) 3. NO KAD PENGENALAN ( LAMA )

4. JANTINA LELAKI PEREMPUAN 5. BANGSA 6. ALAMAT SURAT MENYURAT

7. POSKOD 8. BANDAR

9. NEGERI 10. NO. TELEFON 11. TARIKH LAHIR - - 12. UMUR : TAHUN 13. TEMPAT LAHIR

14. PEKERJAAN (Jenis)

15. STATUS PERKAHWINAN ( / ) BUJANG BERKAHWIN

( B ) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 16. NO AHLI : 17. UNIT PELADANG : 18. NO RESIT : 19. DILULUSKAN PADA : COP TARIKH TERIMA

( C ) BAYARAN YANG DISERTAKAN 20. BAYARAN MASUK R M 21. SAHAM R M JUMLAH RM ( NOTA : SAHAM MINIMUM RM 10.00 )

( D) NAMA PERTUBUHAN LAIN YANG BERASASKAN PERTANIAN YANG SAYA MENJADI AHLI 22.

23.

( E ) AKTIVITI PERTANIAN DIUSAHAKAN i SAWAH 24. KELUASAN / UNIT 25. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 26. LOT NO 27. LOKASI

ii DUSUN / KEBUN / LADANG 28. KELUASAN / UNIT 29. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 30. LOT NO 31. LOKASI

iii TERNAKAN LEMBU 32. KELUASAN / UNIT 33. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 34. LOT NO 35. LOKASI

TERNAKAN KERBAU 36. KELUASAN / UNIT 37. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 38. LOT NO 39. LOKASI

TERNAKAN KAMBING 40. KELUASAN / UNIT 41. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 42. LOT NO 43. LOKASI

TERNAKAN AYAM / ITIK 44. KELUASAN / UNIT 45. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 46. LOT NO 47. LOKASI

iv AKUAKULTUR IKAN 48. KOLAM / SANGKAR / TANGKI 49. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 50. LOT NO 51. LOKASI

AKUAKULTUR UDANG 52. KOLAM / SANGKAR / TANGKI 53. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 54. LOT NO 55. LOKASI

PERKHIDMATAN PERTANIAN KEJENTERAAN LADANG AKUAKULTUR .. 76. KELUASAN / UNIT 56. KOLAM / SANGKAR / TANGKI 77. 57. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 78. 58. LOT NO 79. 59. LOKASI PERKHIDMATAN PERTANIAN AKUAKULTUR . 80. KELUASAN / UNIT 60. KELUASAN / UNIT 81. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 61. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 82. LOT NO 62. LOT NO 83. LOKASI 63. LOKASI ( F ) PENAMA SAYA DENGAN INI MELANTIK ORANG-ORANG YANG TERSEBUT DI BAWAH INI SEBAGAI v INDUSTRI KECIL SEDERHANA PENAMA SAYA 64. KELUASAN / UNIT PENAMA 1 65. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) NAMA 66. LOT NO NO. K/P 67. LOKASI ALAMAT vi PERKHIDMATAN PERTANIAN PEMASARAN 68. JENIS PRODUK BAHAGIAN 69. KUANTITI PENAMA 2 70. NILAI NAMA 71. LOKASI NO. K/P PERKHIDMATAN PERTANIAN PENGANGKUTAN ALAMAT 72. KELUASAN / UNIT 73. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) BAHAGIAN 74. LOT NO 75. LOKASI TARIKH : TANDATANGAN PEMOHONAN