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RECONSTRUCCIN DE DIENTES TRATADOS ENDODNTICAMENTE. Dr. Ricardo Rivas Muoz Dr.

Eduardo Ensaldo Fuentes

GENERALIDADES
Histricamente, la restauracin de dientes tratados endodncicamente ha sido un ejercicio emprico cuyo resultado no siempre es predecible. Muchos dentistas restauradores basan su decisin en experiencia ms que seguir un protocolo especfico. La terapia endodntica convencional reporta un 95% de xito. Sin embargo, esto no es la valoracin del tratamiento completo del diente. El resultado final del tratamiento endodncico depende de que la restauracin coronal sea adecuada y colocada a tiempo. Los estudios al respecto han mostrado que el fallo en restaurara un diente con tratamiento de conductos es la primera causa de fracaso endodncico. Los dientes endodncicamente tratados son especialmente susceptibles a fracturas y contaminacin bacteriana. Cundo restaurar un diente tratado endodncicamente? Hasta que un diente tratado endodncicamente est restaurado a su funcin normal, ser cuando el tratamiento de ese diente estar terminado. Si un conducto obturado se expone a saliva, la filtracin a travs de la gutapercha puede requerir volver a tratar el caso. Si la restauracin final no puede ser colocada en dos semanas de la terminacin del tratamiento endodncico, se requiere una curacin provisional fuerte, resistente a filtraciones y protectora a las fracturas potenciales.

Eleccin de la restauracin final.


La resistencia de un diente tratado en endodoncia est directamente relacionada con la cantidad remanente de dentina. Por lo que se deduce que la corona natural intacta dar las mejores circunstancias para un xito a largo plazo. Desafortunadamente, en la mayora de los dientes tratados endodncicamente esta condicin est rara vez presente. En la mayora de los dientes conductoterapiados la cantidad de estructura coronal remanente es limitada, como resultado de traumatismos, caries, restauraciones anteriores y los propios procedimientos de acceso. El diente debe ser restaurado de tal manera que soporte tanto las fuerzas verticales como las laterales y no sea susceptible a fracturas.

Cambios del diente debidos al tratamiento endodncico.

La elasticidad inherente del diente disminuye por la baja en humedad, hacindolo ligeramente ms quebradizo. Ms importante que lo anterior es la manipulacin del techo de la cmara pulpar, que con la configuracin del arco, es sumamente fuerte a presiones y fuerzas, si no pierde su continuidad. El ensanchado del conducto remueve una porcin interna del diente y disminuye la dentina de la raz.

Componentes bsicos para la restauracin de un diente tratado endodncicamente


Hay cuatro componentes que pueden utilizarse para restaurar un diente que ha sido tratado con conductoterapia: postes intrarradiculares pines intradentinarios muones restauraciones externas.

Postes intrarradiculares
(llamados tambin espigas o pernos por diferentes autores) El principal propsito y su indicacin ms importante es mantener un mun que pueda ser usado para soportar la restauracin final. Los postes NO refuerzan a los dientes tratados endodnticamente y un poste NO es necesario cuando la estructura dentaria remanente es suficiente despus de que el diente ha sido preparado. En realidad, colocar un poste puede predisponer a un diente a una fractura. Una vez descubierto que los postes no refuerzan al diente (sino que sirven solamente para sostener el mun), la investigacin sobre diseo, forma, dimetro, y profundidad de los postes, ahora se enfoca a temas de retencin. Hablando de diseo y forma, los postes enroscados son ms retentivos que los serrados, los cuales son ms retentivos que los lisos. Los postes paralelos son preferibles a los cnicos. Los postes cnicos pueden utilizarse en casos especiales pero son los menos retentivos y dependen excesivamente en la integridad y fortaleza del medio cementante. Los postes altamente retentivos como los enroscados pueden predisponer al diente a fracturas como tambin los cnicos. Los estudios muestran que los postes paralelos son los que menos producen fracturas El tamao de un poste no debe exceder a un tercio del dimetro radicular. El aumento del dimetro del poste no mejora significativamente la retencin. Por el contrario, el aumento de la remocin de la estructura dentaria para acomodar un poste amplio, puede llevar a perforaciones o predisponer a fracturas radiculares. Es necesario recordar que el dimetro radicular disminuye apicalmente, y que las concavidades radiculares pueden ser invisibles a la radiografa. Estos factores anatmicos pueden contribuir a paredes dentinarias

delgadas que puedan fracturarse durante la cementacin del poste o durante la oclusin, si el poste es demasiado grueso. La longitud del poste ha sido clnica y cientficamente controvertida por dcadas y se han propuesto muchas frmulas para la longitud correcta. Mientras los postes ms largos demuestran una mayor retencin, su posicin en la raz puede llevar a problemas clnicos. En races curvas o delgadas, los postes largos pueden causar perforaciones o fracturas. En races cortas pueden violar el sello apical. El nmero de xitos clnicos apoyan la norma de que la longitud del poste sea igual o ms larga que el largo de la corona. Debido a que la retencin tiende a aumentar con la longitud, los postes entre la mitad y tres cuartas partes de la raz son los recomendados. Sin embargo, el dimetro de la raz, su curvatura y la cantidad de material de obturacin remanente, tambin deben ser tomados en cuenta cuando se est determinando el diseo del perno. De acuerdo con Weine, la retencin de un poste es proporcional al contacto entre el rea circunferencial del poste y la superficie interna del conducto, por lo que es ms importante la longitud que su dimetro. Uno de los objetivos del tratamiento de conductos radiculares es sellar el sistema de conductos en las tres dimensiones. Para alcanzar este objetivo, un mnimo de cuatro a cinco milmetros de obturacin deben permanecer como sello apical. La preparacin del conducto para recibir un poste puede ser llevada a cabo inmediatamente despus de la obturacin con gutapercha y sellador radicular. Se puede realizar con fresas Peeso (Peeso reamers), Gates Glidden o las fresas especiales que estn especialmente diseadas para algunos tipos de postes prefabricados. Calentar un instrumento o utilizar substancias para disolver la gutapercha pueden desobturar la seccin de la obturacin que debera permanecer como sello apical. Utilizar fresas de alta velocidad o an fresas de baja velocidad pero no diseadas para desobturar conductos, invita a perforaciones, escalones y la preparacin de falsos conductos. Una vez que la porcin coronal del conducto ha sido removida y el espacio preparado el material de obturacin remanente en el conducto debe ser cuidadoso pero firmemente condensado verticalmente. Una vez colocado el poste, no debera haber espacio entre el material de obturacin y la regin apical del poste. El sondeo del relleno radicular tambin determinara si la consistencia del relleno es pastosa, si existen vacos o si el relleno es una pasta, entonces el tratamiento endodncico debe repetirse antes del procedimiento restaurador para reducir la contaminacin de la raz. Bergenholtz y colaboradores han demostrado que el retratamiento aumenta y mejora substancialmente la calidad de los rellenos radiculares defectuosos.

CEMENTACIN DEL POSTE

Todo poste intrarradicular ya sea vaciado o prefabricado, es cementado en el conducto radicular. El cemento aumenta la retencin, ayuda a la distribucin uniforme de las fuerzas e, idealmente, sella los espacios entre el diente y el poste. Histricamente, el fosfato de zinc ha sido el cemento de eleccin dando mayores valores de retencin que el policarboxilato o las resinas estndar. Es necesario recordar siempre que la filtracin coronal es un factor importante en el fracaso endodncico. Todos los cementos que se utilizan hoy en da son susceptibles a disolverse en presencia de saliva. Por lo tanto, el sellado marginal de la corona definitiva es de importancia fundamental.

TCNICAS CON PERNO Y MUN VACIADOS. Sin tener en cuenta su composicin, el perno y el mun se preparan normalmente como una unidad. Los pernos vaciados reproducen los contornos del conducto preparado utilizndose la cera o la resina de fraguado en fro para obtener los modelos que se funden luego en aleaciones metlicas. Las espigas vaciadas se adaptan muy bien a los contornos del conducto y estn indicadas en los conductos irregulares o amplios. La espiga y mun vaciados proporcionan mayor resistencia a la retencin debido a su forma asimtrica, en comparacin con los prefabricados. Las limitaciones de estos postes vaciados dependen de su capacidad retentiva ms baja y de su potencial de cua. Si no se puede lograr una longitud adecuada, se puede utilizar un diseo paralelo o insertado para incrementar la retencin. Este tipo de perno implica otra cita para la cementacin, por lo que deber colocarse una restauracin provisional con un perno metlico embadurnado con acrlico para su adaptacin mientras se coloca el poste definitivo.

Ventajas de los postes vaciados. Son fabricados para adaptarse a la forma del conducto radicular. Pueden adaptarse a conductos grandes y de forma irregular. Pueden adaptarse con el uso de postes prefabricados inmersos y formas prefabricadas de plstico. Son resistentes. Existe suficiente documentacin para apoyar su efectividad. Desventajas de los postes vaciados. Son caros Requieren de dos citas Son menos retentivos El lapso entre citas es ms complicado (es necesario colocar un provisional)

Puede ocurrir corrosin debido al proceso de vaciado o por el uso de aleaciones diversas. Existe el riesgo de desajustes por el vaciado Pueden requerir la remocin de ms estructura coronal del diente.

TCNICAS DE RECONSTRUCCIN CON COMPONENTES PREFABRICADOS.


De acuerdo con Shillingburg, los postes prefabricados es el sistema ms ampliamente utilizado. Se ha desarrollado una gran variedad de espigas prefabricadas. Existen siete diseos bsicos prefabricados. cnica lisa paralela lisa cnica rugosa paralela rugosa paralela con la punta apical cnica cnica atornillada paralela atornillada En general las diferentes marcas de postes prefabricados tienen el equipo siguiente: desatornillador o colocadores, fresas especiales, tarraja para conducto, fresas para alisar la raz tanto interna como externamente, patrones de metal o plstico. En algunos sistemas se pueden aadir pines intradentinarios para aumentar la retencin del mun. Ventajas de los postes prefabricados: Relativa facilidad de uso y disponibilidad inmediata. Algunos sistemas (Whaledent) proporcionan canales de escape para disminuir la presin hidrulica del cemento Diversos tamaos y posibilidad de combinar el poste con pines. En conductos delgados su adaptacin es buena. Menor tiempo clnico que los postes vaciados, puesto que pueden colocarse en una sesin. Posibilidad de utilizarlos en urgencias. Su costo es menor Son marcadamente resistentes. Desventajas: Los pernos de forma cilndrica requieren una gran profundidad en conductos cnicos. Falta de adaptabilidad en la totalidad de los casos. El conducto debe adaptarse a la forma del poste y no el poste adaptarlo a la forma del conducto. Necesidad de un material diverso para la construccin del mun. Es posible reacciones qumicas cuando el mun y el poste son de diferente metal.

Su aplicacin es limitada cuando una gran cantidad de diente se ha perdido. No existe un diseo adecuado para todo tipo de conductos. La gran cantidad de materiales dificulta la seleccin adecuada. El sistema de poste prefabricado, consta de tres componentes: El poste prefabricado o cnica lisa o paralela lisa o cnica rugosa o paralela rugosa o paralela con la punta apical cnica o cnica atornillada o paralela atornillada El material del mun o Ionmero de vidrio o Resina compuesta o Amalgama El cemento para el poste o Ionmero de vidrio o Policarboxilato o Fosfato de zinc o con base de resina compuesta

Criterios biomecnicos de seleccin. De acuerdo con Anusavice, la eleccin de los materiales dentales para su uso clnico est basado en : 1) biocompatibilidad 2) propiedades fisicoqumicas esttica 5) economa. 3) manipulacin 4)

Sin embargo, solo la biocompatibilidad, propiedades fisicoqumicas y manipulacin, estn estrechamente relacionadas con el xito o fracaso de los sistemas de poste prefabricado. Los postes prefabricados pueden ser clasificados en base a su geometra (forma y configuracin) o por su mtodo de retencin. Los postes que se son retenidos primariamente por filos superficiales que se atrapan en la dentina, son considerados activos o activados, mientras que los que dependen en el cemento para su retencin, son considerados pasivos. Y pueden ser evaluados biomecnicamente de acuerdo a los objetivos especficos de cada componente: POSTES PREFABRICADOS RESISTENCIA RESISTENCIA RETENCIN DISTRIBUCIN SEGURIDAD CONSERVACIN

A LA CORROSIN 1.Cromo Cobalto 1. Titanio 2. Acero inoxidable 3. Titanio 4. Platino 5. Bronce 2. Platino 3. Cromo cobalto 4. Acero inoxidable 1. Paralelo activado 2. Cnico activado 3. Paralelo pasivo 4. Cnico pasivo

DE FUERZAS 1. Paralelo pasivo 2. Cnico pasivo 3. Paralelo activado 4. Cnico activado 1. Cnico pasivo 2. Paralelo pasivo 3. Paralelo activado 4. Cnico activado

DE TEJIDO DENTARIO 1. Cnico pasivo 2. Paralelo pasivo 3. Cnico activado 4. Paralelo activado

5. Bronce

MATERIALES PARA EL MUN FACILIDAD TIEMPO DE DUREZA ENDURECIMIENTO DE USO


1. Resina compuesta 1. Resina compuesta

ESTABILIDAD MECANISMO MICROFILTRACIN DIMENSIONAL DE UNIN 1. Amalgama 1. Resina compuesta

1. 1. Amalgama Amalgama

2. Amalgama 2. Ionmero de vidrio 3. Ionmero de vidrio 3. Amalgama

2. Resina 2. Ionmero de 2. Ionmero de 2. Ionmero de vidrio compuesta vidrio vidrio 3. Ionmero de vidrio 3. Resina compuesta 3. Resina compuesta

3. Amalgama

CEMENTOS DE FIJACIN DEL POSTE DUREZA


ESPESOR DE MECANISMOS FACILIDAD DE SOLUBILIDAD MICROFILTRACIN LA PELCULA DE UNIN MANIPULACIN 1. con base de 1. con base de 1. Fosfato de zinc 1. Con base de resina resina resina 2. Ionmero de vidrio

1. con base de 1. Fosfato de resina zinc 2. fosfato de zinc

2. 2. Ionmero de 2. Ionmero de 2. Ionmero de Policarboxilato vidrio vidrio vidrio

3. Ionmero de 3. Ionmero de 3. Fosfato de vidrio vidrio zinc

3. 3. Policarboxilato 3. Fosfato de zinc Policarboxilato 4. Con base de resina

4. 4. con base de 4. 4. Fosfato de Policarboxilato resina Policarboxilato zinc

4. Policarboxilato

USO ACTUAL DE POSTES Y NCLEOS, UNA REVISIN DE LA LITERATURA DENTAL GLOBAL. A. La razn principal para el uso de postes, es la de conectar la estructura radicular al ncleo. No tiene como propsito reforzar al diente. B. Los postes y ncleos prefabricados pueden ser tan fuertes, o ms fuertes, que los postes y ncleos colados. C. La mayora de los postes y ncleos hoy en da son prefabricados. D. Parapost (Coltene-Whaledent) y Flexipost (Essential Dental Systems) son los postes ms populares.

E. Las aleaciones de titanio y acero inoxidables son las ms utilizadas para postes. F. La tendencia va hacia las aleaciones de titanio, debido al potencial alergnico de las aleaciones que contienen nquel. G. La resina compuesta con adhesin es el material que con mayor frecuencia se utiliza para construir el ncleo. H. Se ha comprobado que las resinas compuestas que contienen fibras de refuerzo, tienen xito al ser utilizadas en los conductos radiculares en lugar de postes. I. Generalmente, el cemento a base de resina para postes es el ms fuerte y el ms utilizado. Panavia 21 de J. Morita es la marca ms popular. J. El cemento de resina reforzada con ionmero de vidrio puede estar contraindicado debido a la posible expansin del cemento. K. El factor de xito ms importante en postes y ncleos, es la cantidad de estructura dental coronaria remanente. 1 2 mm de cuello remanente en el diente, se correlaciona ntimamente con el xito. L. Un poste puede no ser necesario si hay 2 mm ms de estructura coronal remanente, y si la oclusin no es muy fuerte. M. La aspereza de la superficie del poste mejora la retencin. N. El poste de dimetro reducido es tan exitoso como el de dimetro grande. O. No hay necesidad de extender el poste hacia apical ms all de la distancia equivalente a la longitud pronosticada de la corona. P. Los dientes con menos de 3mm de obturacin endodntica remanente en el pice, han aumentado la frecuencia de casos de translucidse apical postoperatoria. Q. La fractura vertical ocasional de la raz, provocada por tensin trauma sobre el diente con postes rgidos, conduce a la extraccin del diente. R. La salida accidental del poste del canal durante el servicio, se debe a la relacin pobre entre la corona y la raz y/o a sobrecarga .

POSTES DE CIRCONIO. Cosmopost (Ivoclar) y Cerapost (Brasseler) son dos ejemplos de postes de Dixido de Circonio. En la actualidad los sistemas de espigas metlicas utilizados en el pasado, se consideran crticos por razones de esttica y Biocompatibilidad. Debido a la corrosin de las reconstrucciones con las espigas metlicas se pueden depositar productos de desecho en los tejidos dentales y periodontales. La consecuencia puede ser pigmentaciones de los tejidos duros y blandos, as como irritaciones de la gngiva. La esttica de la enca y del tejido dental gana en importancia, sobretodo en restauraciones estticas anteriores con sistemas de cermica sin metal (p.ej. IPS Empress) o tambin los nuevos cermeros/material FRC translcidos (p.ej. Targis-Vectris.)

Para la reconstruccin de muones individuales, sobre la espiga radicular endodntica de circonio una solucin ideal nos ofrece la cermica de inyeccin con oxido de circonio IPS Empress Cosmopost. El sistema de espiga o perno puede ser cementado con un cemento de composite translcido y un agente adhesivo dentinario. El diente puede reconstruirse entonces con un material composite de polimerizacin qumica. Esta opcin se recomienda para aquellos casos en los que estn an conservados al menos un tercio de la corona natural y las partes restantes del mun que estn reforzadas por el perno translcido puedan ser restauradas solo con composite. La ventaja de esta opcin es que la reconstruccin del perno y el mun se podrn llevar a cabo en una sola cita sin procedimientos de laboratorio adicionales sin gastos aadidos Para la cementacin se recomienda un cemento de composite de polimerizacin dual. Este ofrece la ventaja de que despus de cementado se puede fotopolimerizar el borde gingival mientras que la polimerizacin del cemento dnde no llega la luz, se produce, dependiendo de la temperatura ambiente en aproximadamente 10-15 minutos a partir del inicio de la mezcla. Tambin se pueden utilizar cementos convencionales (cementos de fosfato, cementos hbridos, cementos autocurables ionmeros de vidrio) Las desventajas de este material son: Costo, el material es duro, difcil de cortar y demasiado rgido.

POSTES DE FIBRA DE CARBONO Numerosos estudios clnicos muestran que el porcentaje de fisuras o fracturas radiculares causados por los postes metlicos no es despreciable. Estos fenmenos se deben no solo al volumen y a la forma del poste sino tambin a la diferencia de comportamiento entre sistemas retentivos metlicos y la dentina de la raz . Los postes de fibra de carbono, introducidos hace algunos aos, estn a la disposicin del profesional como alternativa a los postes de aleaciones metlicas. Estos postes estn compuestos de un material composite cuyas fibras de carbono unidireccionales, conocidas como de alta resistencia, representan el soporte y de una matriz orgnica de tipo epoxi o ster de vinilo. La proporcin de fibras en volumen es del orden de 60 al 70 %. Estos postes estn diseados para ser cementados con tcnica de fijacin adhesiva Dual (resina autocurable y fotocurable. p.ej. Variolink) VENTAJAS DE LOS POSTES DE FIBRA DE CARBONO 1. Reconstruccin completa corono-radicular asociada a un composite en una sola sesin clnica. 2. Ausencia de fenmenos de corrosin que pueden conllevar filtraciones y alteraciones de dentina radicular, producidos por los postes metlicos. 3. Homogeneidad mecnica y qumica de los diferentes componentes de la reconstruccin (poste, cemento de composite, material restaurador.

4. Comportamiento mecnico que limita los riesgos de fractura.

2. ESTUDIO IN VITRO DE POSTES Y CORONAS. (Ver el sitio Web de CRA, www.cranews.com para mtodos e informacin completa). El propsito de esta investigacin CRA fue determinar: A. Ventajas y desventajas de varios tipos de postes. B. Resistencia de varios tipos de postes con reconstrucciones coronarias. C. Forma de fractura que pudiera resultar en cada tipo de reconstruccin de poste y ncleo. D. Ciclo de fatiga e influencia de inmersin del poste por 24 horas. A. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE VARIOS TIPOS DE POSTES
Tipo de poste marca y compaa ACERO INOXIDABLE Parapost Coltne/Whaledent US$6.99 Gris Alta Difcil Costo
Color Radiopacidad

Remocin Ventajas Costo Doblable con esfuerzo Resistente Buena opacidad Costo Doblable

Desventajas

Color Nquel potencialmente alergnico

ALEACIN DE TITANIO Parapost Coltne/Whaledent US$6.99


Gris Ligera a moderada

Color corta Color Chispea cuando se corta. La radiopacidad es ligera como la gutapercha

Difcil

Biocompatible Chispea cuando se Menos rqido que el nquel Costo

TITANIO PURO Filpost Filhol Dental US$6.08 Gris

Doblable
Ligera a moderada

Difcil

Biocompatible Menos rgido que el nquel Costo

CARBN C Post Bisco Dental Products US$8.16 Negro Ligera

Fcil con punta de diamante

Fcil de cortar Color Fcil de quitar Difcil de observar si se requiere radiogrficamente Biocompatible No se puede doblar Flexible Color blanco Difcil de observar

NUCLEO DE CARBN, US$9.80 EXTERIOR CON

Blanco Ligera

Fcil con punta de

Fcil de cortar radiogrficamente

MATRIZ DE CUARZO AeshetiPost Bisco Dental Products

Fcil de quitar diamante Biocompatible Flexible

No se puede dobla

Costo CERMICA (DIXIDO DE ZIRCONIO) Cerapost Brasseler USA US$21.95


Blanco Alta

Color blanco Muy difcil Biocompatible Buena radiopacidad

Chispea cuando se corta No se puede doblar Difcil de cortar La rigidez puede ser negativa

Color blanco Fcil de cortar Fcil de quitar


RESINA COMPUESTA REFORZADA CON FIBRA Ribbond Fibers (embebidas en Resina All-Bond 2 D/E) Ribbond US$10.00 Blanco Ligera

Flexible Fcil con punta de Se adapta bien al canal Es ventajoso en canales asimtricos grandes

Tcnica ms bien difcil Requiere tijeras especiales Menos fuerte que otros

diamante radicular

RESUMEN E IMPLICACIONES CLNICAS DEL RECUADRO: 1. El costo de los postes vara significativamente. El metal tiene un costo menor 2. Los postes de color blanco son deseables para algunos procedimientos, incluyendo veneers, coronas totalmente de polmero y totalmente de cermica. 3. La radiopacidad de los 2 postes de carbn y del poste de resina impregnada de fibra es mnima. 4. Los dos postes de carbono y el poste de resina impregnada de fibra son los ms fciles de remover. 5. El poder doblar los postes viene a ser una ventaja deseable en algunas situaciones en las que la corona y el conducto radicular estn en distintas angulaciones. 6. La flexibilidad del poste puede ser deseable si el diente recibe un traumatismo o un esfuerzo extremo. El poste rgido puede romper la estructura dentaria remanente.

B. RESISTENCIA DE VARIOS TIPOS DE POSTES CON RECONSTRUCCIONES CORONARIAS.

Resumen del mtodo: 1. Se usaron 45 incisivos humanos extrados (5 por material evaluado). 2. Remocin total de la estructura dental coronaria. 3. Dimetro de 1.5 mm aproximadamente para la cmara del poste (dependiendo del dimetro de la fresa para el poste) y 9 mm de largo. 4. La cementacin de los postes se efectu empleando primer ED y Panavia 21. 5. Para la reconstruccin se empleo CorePaste (Dent-Mart). 6. No se colocaron coronas. 7. Los especimenes fueron sometidos a tensin sobre unas mquinas MTS # 810 hasta lograr la ruptura. 8. La fuerza se aplic a 45 del eje longitudinal del diente.

RESUMEN DE LA GRFICA: Los tipos de postes y ncleos proporcionaron propiedades de resistencias notablemente similares. Todos los tipos de postes y ncleos tuvieron la resistencia equivalente al diente natural con excepcin de Ribbond. El poste y ncleo Ribbond tuvo una resistencia similar a la reconstruccin sin poste y menos resistencia que otros conceptos de poste y ncleo. Sin embargo, todas las tcnicas anteriores han mostrado aceptacin clnica y las diferencias en las categoras de resistencia pueden no ser significativas en el mbito clnico.

Pines intradentinarios.

Se utilizan los pines intradentinarios solos o bien en combinacin con la espiga para proporcionar la retencin al material del mun. En algunos casos no se puede utilizar un poste intrarradicular para la retencin del mun, (curvas radiculares extremas, peligro de perforacin, materiales de obturacin radicular no removible etctera) y el uso de pines puede ser la nica alternativa para proporcionar la necesaria retencin. Se pueden utilizar los pines en combinacin con la espiga para proporcionar una retencin adicional.

Muones El propsito de un mun es proporcionar a la corona dentaria daada la resistencia, retencin y forma geomtrica ms adecuadas para la restauracin final. El material del mun llenar la cmara pulpar y reemplazar a la estructura dentaria perdida antes de la preparacin de la corona. Entre otros de los materiales aceptados hoy para la estructura del mun estn las resinas compuestas reforzadas y la amalgama de plata. Pueden o no utilizarse conjuntamente con un poste. Cuando el material del mun debe ser colocado en los mrgenes gingivales del diente, deben observarse varios objetivos: El material del mun debe distinguirse claramente de la estructura dentaria. Por lo menos dos milmetros de estructura dentaria firme son necesarios gingivales al mun reconstruido para un buen diseo de la corona y su adaptacin marginal. No importa que tan bien estn unidos los materiales del mun a la estructura dentaria, la filtracin potencial existe si dichos materiales son dejados en contacto con el medio bucal. Cuando los objetivos anteriores no pueden ser logrados debido a caries profunda o fracturas dentarias, el alargamiento coronario debe ser considerado.

DIAGRAMA DE FLUJO RECONSTRUCCIN DE DIENTES TRATADOS ENDODNTICAMENTE Antes de iniciar los procedimientos restauradores de un diente tratado endodnticamente debe ser evaluado para determinar su pronstico clnico. Si alguna de los cinco determinantes est presente, la restauracin no debe ser iniciada sino que alguna de las acciones siguientes deber considerarse: Retratamiento ya sea endodntico o periodontal en cuyo caso el diente probablemente requiera tambin estabilizacin. Revisiones de control dando el tiempo suficiente para evaluar la cicatrizacin progresiva.

Extraccin del diente en los casos cuando no sea restaurable. La gua para restauracin de los dientes anteriores y posteriores vara debido a la morfologa y funcin . En los dientes anteriores, la corona total no siempre es necesaria. Sin embargo, en todos los casos donde est indicada la corona total es aconsejable colocar tambin un poste o perno intrarradicular. Los dientes muy decolorados puede considerarse tambin las coronas totales o carillas veneer Para todo diente posterior (molares y premolares) es indispensable cubrir las cspides para conservar la estructura coronaria remanente y proteger las cspides debilitadas de las fracturas. Cuando la terapia endodntica se realiza a travs de una corona bien ajustada, la obturacin de la cavidad de acceso restaurando la superficie oclusal es suficiente. La colocacin de un poste a travs de una corona ya existente, no aumenta la retencin de la corona y s puede provocar una perforacin radicular.

Postes Completamente Estticos y Anatmicos : Bases cientficas para su prctica Clnica

Resumen:
El objetivo de este trabajo es compartir una informacin bsica sobre cuales son las cualidades de la dentina radicular y como podemos lograr mejorar las posibilidades adhesivas de la misma cuando el facultativo decida colocar postes completamente estticos anatmicos, as como el sustento tcnicocientfico que acredita su prctica usando sistemas adhesivos y agentes cementantes resinosos. Palabras claves: Dentina radicular, sistemas adhesivos, postes de vidrio, agentes cementantes resinosos. The aim of this work is to share a basic information on as they are qualites of the radicular dentine and we can manage to improve the adhesives possibilities of same when the facultative decides to place anatomical aesthetic posts completely, as well as the sustenance technical-scientist who credits to his practice using adhesives systems and resinous cements agents. Key words: Radicular Dentin, Adhesives systems, Glass Posts, resinous cements agents.

Introduccin
El Desarrollo tecnolgico adhesivo y el anlisis crtico de la funcin masticatoria por parte del facultativo permitir lograr un singular xito con los procedimientos restauradores. El conocimiento de las cualidades fisico-mecnicas de la dentina radicular permitir obtener el mximo provecho a dicho sustrato para conseguir devolverle la funcin a la pieza dentaria tratada endodonticamente, usando postes adhesivos a los cuales podemos mejorar la adaptacin de la morfologa interna radicular de una manera bastante sencilla y competente. (1)

Estructura Dentinaria Radicular: La estructura radicular se caracteriza por presentar una dentina de tipo intertubular. El uso del cido ortofosforico al 31% por 15 genera el aumento de la permeabilidad de la dentina, la cual se incrementa en un 200%. (2) rea radicular n/mm2 % incremento de la Superficie 1/3 Coronal 36350.5 202.59 1/3 Medio 28130.5 156.78 1/3 Apical 22630.8 113.69 Se encuentra un aumento significativo de p 0.005, favoreciendo la aplicacin de postes a base de fibra.

En la imagen se observa la presencia de la dentina radicular, despus de la accin del grabado cido. Microfotografa de la Mini Residencia en Materiales Dentales y Operatoria Dental, Facultad de Odontologa, Universidad de Minnesota, USA. 2002.

Sistemas Adhesivos
Los sistemas adhesivos son similares a los usados en los procedimientos restauradores directos e indirectos. Hay que analizar dos factores importantes que pueden afectar las cualidades adhesivas de la dentina radicular: 1. El eugenol de los cementos que contienen los selladores de conductos. 2. El tiempo de haber realizado el Tx de conducto. Se genera una desnaturalizacin del colgeno que es directamente proporcional al tiempo de haber realizado la terapia endodntica. Lo cual significa que el porcentaje de xito para realizar este procedimiento adhesivo con postes estticos disminuye en un 20%,en aquellos dientes que han recibido un tramiento endodontico con ms de 10 aos, comparado con un diente recientemente tratado y aquellas piezas dentarias tratadas endodonticamente que se realizan dentro los dos primeros aos el porcentaje de xito disminuye en 8-10%. (3)

En la fotografia se observa la presencia de colgeno radicular muy numeroso y formando una malla de aspecto trimensional MEB X5000, (Tomado de: Fibers Posts Characteristics and clinical applications. Ferrari,M Scotti, R. Ed Masson, 2002.)

En la fotografia se observa la presencia de colgeno radicular de una pieza tratada endodonticamente al cabo de 5 aos despus de la extraccin. Las fibras de colgeno son menos densas y menos intercaladas MEB X5000, (Tomado de: Fibers Posts Characteristics and clinical applications. Ferrari,M Scotti, R. Ed Masson, 2002.)

En la imagen se puede observar hacia abajo el poste y hacia arriba la dentina radicular y la presencia del sistema adhesivo polimerizado en la luz de los tubulos dentinarios. En la interfase, se encuentra el agente cementante resinoso dual con un espesor de pelcula muy fina. (Mini-Residencia en Materiales Dentales y Operatoria Dental, Facultad de Odontologia, Universidad de Minnesota, USA, 2002).

Poste Completamente Esttico Anatmico

Esta propuesta es planteada por la Dra. Simone Grandini y el Dr. Marco Ferrari de la Universidad de Siena, Italia en el ao 2000. El objetivo de esta tcnica se desarrolla teniendo en consideracin que los postes pre fabricados no presentan una morfologa similar a la anatoma interna de la pieza dentaria tratada endodonticamente, mas aun en el sector anterior y con mucho ms razn en piezas jvenes, ya que la anatoma interna del conducto es en forma elptica. Cualquier poste pre fabricado, de ser cementado en estas condiciones; el espacio libre entre la dentina radicular y el poste deber ser completada por el agente cementante resinoso dual y/o de ionmero resina aumentando su volumen y grosor. Como es de nuestro conocimiento, los agentes cementantes funcionan de manera adecuada cuando los espesores de los mismos son finos y delgados. Los postes anatmicos tienen como caracteristicas la reduccin significativa del espesor del agente cementante y la dentina radicular sobre la cual toma contacto. (4)

En la imagen se observa el poste esttico el cual ha tomado la forma anatmica interna del conducto (conducto ovalado y elptico), de esta manera se logra una adaptacin que permite un ajuste adecuado del mismo a las paredes de la dentina radicular para luego ser cementado. (Tomado de: Fibers Posts Characteristics and clinical applications. Ferrari,M Scotti, R. Ed Masson, 2002.)

Protocolo restaurador:Caso Clnico


Paciente que firma consentimiento informado autorizando la colocacin del poste esttico. No presenta ninguna contraindicacin para realizar este procedimiento.

Foto N 1: Se procede a la desobturacin del conducto usando los procedimientos convencionales usando fresas Gates y Pesso. Colocar un retractor de labios y aislamiento relativo para evitar el contacto con saliva. En la imagen se muestra la colocacin de hilo retractor de enca.

Foto N 2: Los postes elegidos para dicha actividad son postes de fibra de vidrio (DT Light Post, Bisco). Se usa la fresa de inicio y luego se selecciona el poste de acuerdo a la radiografa correspondiente a la desobturacin del conducto. Usar refrigeracin durante la preparacin de la dentina radicular.

Foto N 3: Se coloca el poste y se observa que oscila mesio-distalmente y buco-lingualmente.

Foto N 4: Se coloca glicerina lquida en las paredes del conducto usando un micropincel. El diente se encuentra preparado para confeccionar el poste completamente esttico anatmico.

Foto N 5: El Poste seleccionado es desinfectado con una solucin de Hipoclorito de Sodio al 5% por 2 minutos, se lava con agua o suero fisiolgico y se seca con gasa esteril y/o aire. Luego se aplica silano sobre la superficie del espigo y se espera 1 minuto. Posteriormente, se coloca un sistema adhesivo usando el micropincel sobre toda la superficie del poste. Se aplica aire por 1-5 segundos y se fotoactiva usando una unidad de polimerizado por el tiempo sugierido por el fabricante.

Foto N 6: Se coloca alrededor del poste cantidad suficiente de resina compuesta de preferencia una de nanorrelleno debido a que presetan menor contraccin de polimerizacin. En estas condiciones se encuentra listo para poder ser colocado en la luz del conducto radicular.

Foto N 7: Momentos previos a la insercin del poste con la resina de nanorrelleno en la luz del conducto. Se aplica una presin constante y sostenida hasta lograr percibir al tacto, la resistencia ofrecida por las paredes del conducto. El exceso del material que se aglutina en el borde libre, ser retirado con una esptula y/o explorador.

Foto N 8: Se han eliminado los excesos de la resina de nanorrelleno y con una esptula para modelar resina se le brinda la morfologa del mun correspondiente. Se coloca en el borde libre del poste, la gua de luz de la unidad de polimerizado correspondiente y se fotoactiva solo por 5 segundos.

Foto N 9: Inmediatamente despus de haber polimerizado por 5 segundos como mximo, se procede a retirar el espcimen generando una pequea fuerza de traccin para dislocarlo del conducto. El polimerizado se termina fuera del conducto radicular por lo menos durante 120 segundos

Foto N 10: Se elimina la glicerina de la superficie del espcimen usando una gasa estril embebida de alcohol.

Foto N 11: El espcimen es microarenado con oxido de aluminio de 25 micras. El objetivo es generar una deformacin plstica permanente en la superficie del especimen, obteniendo una superficie porosa, con el objetivo de incrementar la retensin micromecnica.

Foto N 12: Se sugiere colocar un agente de acoplamiento (Silano) para que genere una superficie mas reactiva del material de relleno de la resina compuesta expuesta al microarenado, de esta manera se produce una mayor adhesin.

Foto N 13: Se coloca el adhesivo fricionando sobre la superficie del espcimen. Luego se aplica aire por 1-5 segundos y se fotoactiva.

Foto N 14: Se elimina el exceso de la glicerina con un micropincel que contiene alcohol. Luego se lava con suero fisiolgico y/o agua destilada.

Foto N 15: Se coloca el cido ortofosforico al 35% sobre la superficie de la dentina radicular, se lava y se seca.

Foto N 16: Se aplica el sistema adhesivo usando un micropincel friccionando la superficie de la dentina radicular. Se elimina los excesos con aire por 1 a 5 segs.

Foto N 17: Se coloca el agente cementante resinoso dual en la luz del conducto, se eliminan los excesos y luego se fotoactiva el doble de tiempo sugerido por el fabricante. Se secciona el poste con una punta diamantada en forma de fisura, se reconstruye el mun con resina de nanorrelleno.

Foto N 18 : Se realiza la preparacin cavitaria del mun y se confecciona el diente provisional.

CD; Mg. Est. Miguel ngel Saravia Rojas. Profesor Principal Departamento de Clnica Estomatolgica. UPCH. Vice-Decano del Colegio Odontolgico del Per. 2004 Bach. Samanta Melgar Rodriguez. Pre-Docente del Departamento de Clnica Estomatolgica. UPCH. 2004