Case Anestesi umum Struma nodosa non-toksik

Maydina putri anggita Endah tri puspitasari

ILUSTRASI KASUS

Identitas
Nomor Catatan Medis

: 427852 Nama : Ny. O Umur : 55 tahun Agama : Islam Pendidikan terakhir : SD Suku : Sunda Tanggal masuk ruangan : 5 Februari 2012

PEMERIKSAAN PRE OPERASI

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : BENJOLAN DI LEHER RPS :

Benjolan di leher dirasakan sejak 20 tahun SMRS. Benjolan pertama kali dirasakan di leher sebelah kanan, benjolan berjumlah 1, tidak membesar, tidak berwarna merah, tidak nyeri dan teraba keras. 2 tahun yang lalu, muncul lagi benjolan di leher bagian tengah, berjumlah 1, tidak membesar, tidak merah, tidak nyeri dan teraba kenyal.

 Os mengeluh pusing di dahi sejak 5 hari SMRS.

Batuk berdahak juga dikeluhkan oleh Os, dan sering merasakan pegal-pegal dan kesemutan di tangan dan kakinya. Os menyangkal keluhan sulit menelan, demam, mual, muntah, sesak napas, suka berdebardebar, berkeringat terus, dan sakit perut. Nafsu makan berkurang dan bb turun, namun Os sering minum. BAK Lancar, 3x sehari, warna kuning jernih, tidak nyeri dan tidak ada darah. BAB Lancar, 1x sehari, konsistensi padat, dan tidak ada darah.

 RPD

Tidak ada riwayat operasi sebelumnya, riwayat darah tinggi, kencing manis dan asma disangkal.
RPK

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis dan asma pada Os.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

Kesadaran
Status gizi

: Tampak sakit ringan : compos mentis : TB = 160 cm BB = 48 kg BMI = 48/ (1,6)2 = 18,7

gizi baik

TD: 110/ 50 mmHg

Suhu : 36o C

Tanda vital

Nadi : 92 x/mnt

Pernapasan : 20 x /menit

STATUS GENERALIS
Kepala : normocephali, rambut hitam,

distribusi merata, tidak mudah dicabut, MALLAMPATI III, AIRWAY BAIK Mata : conjunctiva anemis +/+, Sclera ikterik -/- , pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+ , RCTL +/+ Leher : terdapat benjolan sebanyak 2 buah ditengah dan leher bagian kanan

 Thoraks

Paru
Inspeksi : gerak dada simetris Palpasi : vocal fremitus simetris kiri dan kanan Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm linea midclavicularis kiri Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternalis kiri Batas kiri : ICS V 2 cm linea midclavicularis kiri Batas kanan : ICS III-V linea sternalis kanan Auskultasi: bunyi jaunting I-II regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : sawo matang, datar, dilatasi vena (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (),massa (-) Perkusi : shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-) Auskultasi : timpani di seluruh lapang abdomen

+ +

+ +

Ekstremitas

akral hangat

Oedem

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Februari 2012 Hemoglobin : 8,8 ( 12-17) g% Leukosit : 6800 ( 5000- 10.000)/ L Trombosit : 236.000 ( 150-450) ribu Masa perdarahan : 2 menit Masa pembekuan : 10 menit Golongan darah / Rh: AB + HBsAg : negatif Gula darah sewaktu: 95 ( 80- 140) mg/dl Ureum : 31,6 ( 10-45 ) mg/dl Kreatinin : 0,63 ( 0,4 1,5 ) mg/dl SGOT : 26 ( < 40) u/l SGPT : 15 ( < 40) u/l

PA
- sitologi

merupakan colloid goiter

DIAGNOSA KERJA
Struma nodusa non toksik

TATALAKSANA
LOBEKTOMI

SIO
Konsultasi dokter spesialis anestesi tanggal 02 Februari 2012 menyetujui tindakan operasi dengan saran pasien puasa 6 jam sebelum operasi

PERENCANAAN ANESTESI
Pasien direncanakan dilakukan anestesi umum

KESIMPULAN
ASA II

INTRAOPERASI
Status Anestesi

Diagnosa pre operasi : struma nodusa non-toksik Jenis operasi : lobektomi Teknik operasi : umum Status FISIK : ASA II

 Keadaan selama pembedahan Lama operasi : 2 Jam ( 13.00- 15.00 WIB) Lama anestesi : 2 jam 15 menit ( 14.50 15. 05 WIB) Jenis anestesi : Anestesi umum dengan teknik intubasi ETT No.28 dengan pack untuk fiksasi Posisi : supine Infus : Ringer Laktat pada tangan kiri Premedikasi : Miloz 3 mg, Fentanyl 50 mg Medikasi : Propofol 100 mg, Notrixum 25 mg, Ephedrin 10 mg.

Monitoring saat operasi

Jam 12.45 Tindakan
TD NADI SpO2

-Pasien masuk ke kamar operasi dan 138/82 77 dipindahkan ke meja operasi. -Pemasangan monitoring nadi, saturasi oksigen. -Infus RL terpasang pada tangan kiri -Premedikasi dengan Miloz 3 mg, Fentanyl 50 mg. - Medikasi dengan Propofol 100 mg, Notrixum 25 mg. -Melakukan intubasi dengan ETT no. 28, dipasang pack untuk fiksasi. -Pemberian O2 2 L/menit. -Pemberian N2O 2 L/menit. -Enflurane 2vol% 128/60 66

99%

12.50

99%

13.00

-Dilakukan asepsis dan antisepsis lapangan operasi. - Operasi dimulai

110/61

67

99%

13.30 14.00 14.30

-Pasien masih dalam keadaan dioperasi. 100/60 76 - Pemberian: Ephedrin 10 mg Pemberian: -Ketorolac 30 mg -Ondansetron 4 mg Operasi selesai 89/57 60

99% 99% 99%

125/67 73

15.00

134/76 86

99%

15.05

Dilakukan tindakan ekstubasi, pemberian oksigen 8 L/menit

134/70 86

99%

15.10

Pemberian oksigen dihentikan

130/71 86

99%

Keadaan setelah pembedahan

Nadi : 86x/menit

Tekanan Darah : 134/76 mmHg

Saturasi O2 : 99%

SKOR ALDRETE
Nilai
Kesadaran Sadar, orientasi baik

2
Dapat

0
Tidak dapat dibangunkan

dibangunkan

Warna

Merah muda (pink) tanpa O2, SaO2 > 92%

Pucat atau kehitaman perlu O2 agar SaO2 > 90%

Sianosis dengan O2 SaO2 tetap < 90%

Aktivitas

4 ekstremitas bergerak

2 ekstremitas bergerak

Tak ada ekstremitas

Respirasi

Dapat napas dalam batuk

Nafas dangkal Sesak napas

Apnu atau obstruksi

Kardiovaskular

Tekanan darah berubah 20%

Berubah 20-30%

Berubah > 50%

NILAI ALDRETE SKOR SETELAH 30 MENIT BERADA DI RECOVERY ROOM: - Kesadaran: 2 - Warna kulit: 2 - aktivitas : 2 - respirasi : 2 -Kardiovaskular : 2 TOTAL : 10 DAPAT DIPINDAHKAN KE R.

ANALISA KASUS

 SEORANG WANITA BERUMUR 55 TAHUN

DENGAN BENJOLAN DI LEHER, DARI PEMERIKSAAN TANDA VITAL DIDAPATKAN DIDAPATKAN TEKANAN DARAH, NADI, SUHU DAN PERNAPANASAN DALAM BATAS NORMAL. DARI PEMERIKSAAN LABORATORIUM DIDAPATKAN ANEMIA DENGAN HB 8,8 G % PASIEN DIANJURKAN MENJALANI OPERASI SETELAH MENDAPAT PERSETUJUAN DARI DOKTER SPESIALIS ANESTESI PADA TANGGAL 2 FEBRUARI 2012, DIRENCANAKAN ANESTESI UMUM DENGAN PERSIAPAN PUASA 6 JAM SEBELUM OPERASI STATUS FISIK PASIEN MASUK DALAM KATEGORI ASA II

 Operasi dilakukan pada tanggal 7 februari 2012

Pembedahan dimulai pukul 13.00, sedangkan

anestesi dimulai pukul 12.50 Obat yang diberikan : 1. premedikasi Miloz 3 mg dan Fentanyl 50 mg 2. Induksi : obat Propofol 100 mg dan Notrixum 25 mg 3. Maintenance : anestesi inhalasi ; N20 2L/menit, O2 2 L/menit dan Enflurane 2 vol%. intubasi menggunakan ETT non-kinking no.28
Pada pasien terjadi perdarahan sebanyak 500

cc,kehilangan cairan diganti sementara dengan Ringer Laktat dengan dipasang selang infus

Premedikasi
1. Miloz ( midazolam ) Dosis premedikasi dewasa 0.07 0.10 mg/kgBB,

disesuaikan dengan umur dan keadaan pasien. Dosis lazim adalah 5 mg. Pada orang tua dan pasien lemah dosisnya 0.025 - 0.05 mg/kgBB. 0,07 mg x 48 = 3,36 mg Dosis pada pasien ini : 3 mg 2. Fentanyl Fentanyl dengan dosis 1-3 g/kgBB Pemeberian fentanyl: 1 mg x 48 kg = 48 mg Dosis pada pasien : 50 mg

medikasi

Propofol

dosis sedasinya 2-3 mg/kgBB -2 mg x 48 kg = 96 mg -Dosis yang diberikan pada pasien: 100 mg

Notrixum

dosis 0,5 mg/kg BB, durasi 15-30 menit 0,5 mg x 48 = 24 mg Dosis pada pasien : 25 mg

Medikasi (2)
Ephedrin, intravena dosis adalah 10-25 mg. Dosis pada pasien 10 mg Ondansetron Dosis 4-8 mg i.v untuk dewasa. Pada pasien diberikan ondansetron dengan dosis 4 mg. Ketorolac Dosis awal :10 mg diikuti dengan 10-30 mg tiap 4 sampai 6 jam Pada pasien diberikan dosis 30 mg.

Maintenance

Enflurane 2 vol%.

N2O 2 liter / menit

O2 2 liter/ menit

Pemberian cairan

Pemberian cairan mengikuti jam (perioperatif) I M+O+1/2 P II M+O+1/4 P III M+O+1/4 P 1V M+O+dan selanjutnya Durasi operasi pada pasien: 2 jam 1. M ( maintainance) = (4 x 10) + (2 x 10) + (1 x 28) = 88 ml 2. Kebutuhan cairan intraoperasi 8 x 48 = 384 ml 3. Kebutuhan cairan puasa (12 jam) Cairan di ruangan tetap diberikan secara di drip sebanyak 500 cc Ringer Laktat 12 x 88 = 1056 ml 500 ml = 556 ml

Pemberian cairan pada jam pertama operasi 88 + 192 + ( 50 % x 556) = 558 ml Pemberian cairan pada jam kedua operasi 88 + 192 + (25 % x 556) = 419 ml Kebutuhan cairan selama operasi : ( 2 jam ) Jam I dan jam II = 558 + 419 = 977 ml Allowed Blood Loss EBV: 65 ml/kgBB = 65 x 48 = 3120 ml ABL 26,4 24/ 26,4 2,4/26,4 x 3120 = 283,6 ml Jumlah yang hilang : kassa sedang 20 + lapangan operasi 100 cc 20 (20 cc) + 100 = 500 cc

 Kesimpulan Pada pasien tidak perlu dilakukan

transfusi darah untuk menggantikan jumlah perdarahan yang keluar, karena kehilangan darah pada pasien tidak melebihi ABL.
Pada pasien diguyur Ringer Laktat sebanyak 2 kolf

(900 cc) di kamar operasi

Total pemberian cairan selama operasi 977 ml + 900 ml = 1877 ml (Ringer Laktat)

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Anestesi umum tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat reversible

Hipnotik Analgesia Muscle relaxant

Nafas spontan dengan sungkup muka Tindakan singkat (0,5-1 jam) tanpa membuka rongga perut Keadaan pasiencuku p baik (status fisik I atau II)

Teknik Nafas anestesi umum kendali Nafas

spontan dengan pipa endotrakea Indikasi: operasi lama, kesulitan mempertah ankan jalan napas bebas pada anestesia dengan dengan pipa endotrakea Indikasi: kraniotomi, torakotomi, laparotomi, operasi dengan posisi khusus Operasi yang berlangsung lama (> 1 jam)

Nafas spontan dengan sungkup muka

Cek kedalaman anestesi: refleks bulu mata, nadi dan rangsang operasi
Maintainance: - N2O 4L & O2 2L/menit untuk mempermudah anestesi Halotan 1% Anestesi cukup dalam guedel Halotan dikurangi dan dihentikan beberapa menit sebelum operasi selesai
Selesai operasi: N2O dihentikan O2 100% beberapa menit untuk mencegah hipoksi difusi

Periksa peralat an
Pasang infus

Persiapa n obat + premedi kasi

Induksi sungkup muka dipasang

Nafas spontan dengan pipa endotrakea

Persiap an obat
Induk si dan muscl e relax ant Sungkup muka dan O2 4-6 L/menit Intubasi dan cek ketepata n letak ETT, fiksasi Maintainan ce: N2O dan O2 2L/menit, serta halotan 12 vol%

Selesai operasi: N2O dihentikan O2 100% beberapa menit untuk mencegah hipoksi difusi

Halotan dikurangi dan dihentikan beberapa menit sebelum operasi selesai

Bila nafas sdh spontan, kurangi halotan 0,5-1 vol%

Nafas kendali dengan pipa endotrakea

Sama seperti TA spontan dengan pipa endotrakea napas dikendalikan secara manual atau dengan respirator perhatikan dada kanan kiri simetris/ tidak konsentrasi halotan sedikit dikurangi dan dipertahankan 0,5-1 % Menjelang akhir operasi diusahakan napas spontan dengan membantu usaha napas sendiri secara manual dihentikan sesudah halotan dapat

lapisan kulit terjahit N2O dihentikan jika lapisan kulit mulai dijahit

IV. Ekstubasi

Menunggu pasien sampai sadar betul atau sewaktu pasien masih dalam keadaan anestesi yang agak dalam.

V. Pasca bedah

Terus diobservasi (pernapasan, tekanan darah, nadi) sesudah operasi dan anestesi selesai sewaktu masih di kamar bedah dan