KECAMATAN KELURAHAN SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Nama : Tempat/tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pekerjaan : Alamat Rumah : Merupakan Putera/Puteri dari Pasangan : Nama Ayah/Ibu : Pekerjaan Ayah/Ibu : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa orangtua yang bersangkutan memiliki penghasilan rendah/minim berkisar kurang lebih Rp perbulan. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.