PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 70 TAHUN DENGAN FRAKTUR COSTA III, IV, V, VI,

VII, VIII DAN IX LATERAL DEXTRA

Disusun Oleh : Faqihudin Ahmad Reza Handry Pratama Linda Jana Sintaningtyas Candra Bayu Sena G0097068 G0007140 G0006109 G0006188

Pembimbing dr. Darmawan, Sp.BTKV KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2011

STATUS PASIEN
ANAMNESIS IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat No. RM Fasilitas Pembiayaan Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Nyeri di dada kanan dan paha kanan 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 6 jam sebelum masuk RS, pasien terserempet mobil ketika menyebrang jalan. Kemudian pasien terjatuh dengan posisi yang tidak diketahui. Pasien tidak sadarkan diri di tempat kecelakaan dan selanjutnya dibawa ke rumah sakit Banyudono. Pasien mengalami luka pada kepala, tangan, paha, dan telapak kaki. Setelah pasien sada, pasien mengeluh nyeri, terutama pada dada kanan dan paha kanan. Pasien mengalami keterbatasan gerak pada kedua kaki. Pasien diinfus, difoto rontgen. dan dipasang spalk. Setelah diberi obat-obatan sementara dan dipasang selang saluran kencing, pasien dirujuk ke RSDM. Di RSDM, pasien dirawat bagian orthopedi kemudian dikonsulkan ke bedah thoraks kardiovaskuler. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat kecelakaan serupa b. Riwayat hipertensi : disangkal : disangkal 2 : Ny.W : 70 tahun : Wanita : Jembungan RT 14/3 Banyudono, Boyolali : 01086470 : Jamkesmas : 18 September 2011 : 27 September 2011

c. Riwayat sakit gula d. Riwayat alergi e. Riwayat sakit jantung f. Riwayat asma g. Riwayat operasi 4. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat sakit serupa b. Riwayat alergi c. Riwayat sakit gula d. Riwayat hipertensi 5. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat merokok 6. Riwayat Sosial ekonomi

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) operasi katarak 1 tahun yang lalu

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

: disangkal

Pasien adalah seorang wanita yang sudah Pasien berobat menggunakan fasilitas jamkesmas.

tidak mempunyai

suami .Pasien sudah tidak bekerja lagi.Pasien hidup bersama keponakannya.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 September 2011 1. 2. Keadaan Umum Tanda vital Koma GCS E4V5M6, gizi kesan kurang. Tensi : 120/80 mmHg. Nadi : 80 x/menit Frekuensi Respirasi : 20 x/menit, Status gizi Suhu : 36,5 0C per axiller BB 42 kg. TB 3. 4. Kulit Kepala 155 cm. BMI 17,4 kg/m2 (status gizi kurang , underweight) Ikterik (-), turgor normal, kulit kering (-), petechiae (-) Bentuk mesocephal, rambut beruban (+), luka (-). 3

5. 6. 7. 8. 9.

Mata Telinga Hidung Mulut Leher

Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), edema palpebra (-/-). Sekret (-/-), darah (-/-). Septum deviasi (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-). Stomatitis (-), sianosis (-) JVP tidak dapat dinilai, trakea letak ditengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), kaku (-). Normochest, retraksi (-), jejas (-) Iktus kordis tampak di SIC IV linea midclavicularis sinistra Iktus kordis tidak kuat angkat di SIC IV linea midclavicularis sinistra. Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra. Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra. Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra + 1 cm ke lateral. Batas jantung kiri bawah : 2 cm sebelah medial dari linea medioclavicularis sinistra.

10.

Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi Pulmo Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

HR : 80 kali/menit. Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Normochest, pengembangan dinding dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-). Pergerakan dinding dada kanan = kiri Fremitus raba kanan < kiri Kanan : Redup mulai SIC II Kiri : sonor Kanan : Suara dasar vesikuler menurun, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi 4

basah halus (-), krepitasi (-). Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-). Belakang Inspeksi Normochest, sela iga tidak melebar. Pengembangan dinding dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostal (-). Palpasi Perkusi Auskultasi Fremitus raba kanan < kiri. Kanan : Redup Kiri : sonor Kanan : Suara dasar vesikuler menurun, wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-). Kiri : Suara dasar vesikuler normal, wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus(-). 11. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi 12. Palpasi Ekstremitas Dinding perut sejajar dinding thorax, distended (-). Bising usus (+) normal. Tympani Supel, hepar/lien tidak teraba Extremitas superior Dextra Sinistra + Extremitas inferior Dextra Sinistra + -

Oedema Pucat Akral dingin Luka

Status Lokalis a. Regio : Pectoralis dextra 5

Look Feel b. Regio Look Feel ROM c. Regio Look Feel ROM

: Kulit intak : nyeri tekan (+) : Femoralis anterior : Shortening, ekskoriasi (+), kulit intak : NVD (-), Nyeri tekan (-), krepitasi (+) : terbatas : Iliaca dextra : Bruising (+) : NVD (-), Nyeri tekan (-), krepitasi (+) : terbatas

II. III. -

ASSESMENT I Close Fraktur costae dextra Close Fraktur femour dextra Close Fraktur iliaca dextra PLAN 1 Foto Thoraks AP, femour, coxae Pemeriksaan darah : DR3, GDS, HbsAg, Ur, Cr, elektrolit

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah (18 September 2011) Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT Gol. Darah ABO HbsAg GDS Ureum Kreatinin PT APTT Elektrolit Na K Cl 1. Hasil 8,3 24 2,57 13,1 131 A Negative 120 58 1,3 16,7 30,1 139 5,2 109 Nilai Rujukan Lk : 13,5-18.,00 Pr : 12,0-16,0 Lk : 40-54 Pr: 38-47 Lk : 4,6-6,2 Pr : 4,2-5,4 4,5-11,3 150-440 Satuan gr/dl % 106/uL 103/uL 103/uL

80-110 10-50 0,7-1,3 10.00-15.00 20.00-40.00 136-146 3,5-5,1 98-106

mg/dL mg/dL mg/dL detik detik mmol/L mmol/L mmol/L

Foto Rontgen Thoraks 18-9-2011 Pembacaan : Cor Pulmo : CTR <50%, kesan normal : Corakan bronkovaskuler normal

Sinus costophrenicus sinistra dan diafragma sinistra normal. Kesan : Fraktur costa III-IV lateral dextra 2. Foto Rontgen Kesan : Fraktur 1/3 distal femour dextra comminute 3. Foto Rontgen Kesan : Fraktur iliaca dextra

V. ASSESMENT II 7

VI. -

Close Fraktur costae II-VI lateral dextra Close Fraktur 1/3 distal femour dextra comminute Close Fraktur iliaca dextra PLANNING II Bed rest total Infus D5% 20 tpm Injeksi Piracetam 3gr/24 jam Injeksi Metimazole 1 amp/12 jam Tranfusi PRC sampai Hb > 10 g/dL, koreksi DR3 post transfuse Pro ORIF elektif Pro Thorakotomi Rontgen Thoraks ulang Konsul anestesi dan jantung

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Foto Rontgen Thoraks 21-9-2011 Pembacaan : Cor Pulmo : CTR tidak valid diukur, tampak bergeser ke kontra lateral : Tampak pengaburan di hemithorax kanan

Sinus phrenicocostalis kanan tumpul, lesi tajam Tampak fraktur costae III, IV, V, VI, VII, VIII, IX lateral kanan. Kesan : Fraktur costae III, IV, V, VI, VII, VIII, IX lateral kanan, disertai efusi pleura kanan ( Hematothorax kanan ).

2. Laboratorium Darah 8

Pemeriksaan 20/9/11 Hb Hct AE AL AT Gol. Darah ABO HbsAg GDS Ureum Kreatinin PT APTT Elektrolit Na K Cl PH BE ECH PCO2 PO2 HCO3 TOTAL CO2 O2 Saturasi 8,9 26 2,83 8,1 72 23/9/11 12,1 36 4,27 12,7 161

Hasil 24/9/11

25/9/11

31

31

Nilai Rujukan Lk : 13,518.,00 Pr : 12,016,0 Lk : 40-54 Pr: 38-47 Lk : 4,66,2 Pr : 4,25,4 4,5-11,3 150-440

Satuan gr/dl % 106/uL 103/uL 103/uL

80-110 10-50 0,7-1,3 10.0015.00 20.0040.00 136-146 3,5-5,1 98-106 7,508 -5,3 22,8 53,7 21,2 16,1 87,7 7,495 -4,3 25,2 70,7 21,8 21,0-28,0 17,3 94,8 19,0-24,0 94,0-98,0 -3,3-+2,3 27,0-41,0 70.01000.0 7,3107,420

mg/dL mg/dL mg/dL detik detik mmol/ L mmol/L mmol/L

mmol/L mm/Hg mm/Hg mmol/L mmol/L %

VIII.

ASSESMENT III 9

IX. X.

Close Fraktur costae II-IX lateral dextra Close Fraktur 1/3 distal femour dextra comminute Close Fraktur iliaca dextra Efusi Pleura Dextra Hematothorak PLANNING III Bed rest total Infus D5% 20 tpm Injeksi Piracetam 3gr/24 jam Injeksi Metimazole 1 amp/12 jam Tranfusi PRC sampai Hb > 10 g/dL, koreksi DR3 post transfuse Pro ORIF elektif Pro Thorakotomi Rontgen Thoraks ulang Konsul anestesi dan jantung Pro WSD Hasil Pemeriksaan

Laporan WSD - Posisi setengah duduk, toilet medan operasi, tutup duk steril berlubang - Infiltrasi lidokain diSIC V Linea mid axila anterior - Inversi di SIC V perdalam lapisan lapis demi lapis - Buat jahitan warvy - Masukkan thorak tube no 24, keluar darah kurang lebih 800 cc - Sambungkan dengan botol WSD - Ligasi tube dengan simpul hidup - Operasi selesai

10