FORMULIR PENDAFTARAN

BIMBINGAN BELAJAR ceria
Bimbingan belajar Matematika,Bahasa Indonesia,Bahasa Inggris
Tingkat SD,SMP dan SMA

DATA SISWA BARU

Nama Lengkap :
………………………………………………………………………………………………………………
……..
Nama Panggilan

:

………………………………………………………………………………………………………………
……..
Kelas

:

………………………………………………………………………………………………………………
……..
Tempat, Tgl Lahir

:

………………………………………………………………………………………………………………
……..
Alamat Lengkap:
.................................................................................................................
Sekolah

:

………………………………………………………………………………………………………………
……..
Agama

:

………………………………………………………………………………………………………………
……..
Hobby

:

………………………………………………………………………………………………………………
……..
Cita-cita

:

………………………………………………………………………………………………………………
……..
Nama orang tua
Ayah

:

………………………………………………………………………………………………………………
……..

. Pekerjaan Orang tua Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………… …….. SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………………………………………… Sepenuhnya mengijinkan anak kami untuk mengikuti bimbingan belajar selama satu minggu kedepan yang diadakan oleh Mahasiswa STKIP PGRI BANGKALAN Di desa Banyusangkah mulai jam 19..Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………… …….. KELAS : ……………………………………………………………………………………………………………………... MATA PELAJARAN YANG DIPILIH o MATEMATIKA o BAHASA INDONESIA o BAHASA INGGRIS Bangkalan.2013 Siswa SURAT PERNYATAAN ( ………………………………… Yang bertandatangan dibawah ini : …………… ) NAMA : ……………………………………………………………………………………………………………………… ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………………… Adalah selaku orang tua/wali siswa dari : NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………….. Nomor HP : ……………………………………………………………………………………………………………… …….....00 WIB Bangkalan. Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………… ……...00-21... Foto Ukuran 3X4 …………... .

.... KELAS : ……………………………………………………………………………………………………………………. SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………………………………………… Sepenuhnya mengijinkan anak kami untuk mengikuti bimbingan belajar selama satu minggu kedepan yang diadakan oleh Mahasiswa STKIP PGRI BANGKALAN Di desa Banyusangkah mulai jam 19....2013 ....SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : NAMA : ……………………………………………………………………………………………………………………… ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………………… Adalah selaku orang tua/wali siswa dari : NAMA : ……………………………………………………………………………………………………………………..00 WIB Bangkalan... ………………………….00-21.