Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos1086 Telp.

3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991 PRO JUSTITIA September 2012 VISUM ET REPERTUM No. 201/VER/RSCM/IX/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini, Naskaya Suriadinata, dokter yang berkerja di Rumah Sakit Dr. Ciptomangunkusumo, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Pusat dengan Nomor Surat 405/VER/IX/2012/POLRES JP tertanggal 23 September 2012, maka pada tanggal dua puluh tiga September dua ribu dua belas, pukul empat belas lewat empat puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Ruang Pemeriksaan Forensik Klinik Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi 376-05-88, yang menurut surat permintaan tersebut adalah:----------------------------------------Nama : OMSN------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : laki---------------------------------------------------------------------------------------------Umur : tahun------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Karyawan----------------------------------------------------------------------------------Alamat : Duren Sawit, Timur--------------------------------------------------------------Tn. Laki40 Jakarta, 23

Jakarta

Hasil Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak tidak sakit, penampilan rapi, tekanan darah seratus empat puluh per sembilan puluh milimeter air raksa, nadi seratus sepuluh kali per menit, pernafasan dua puluh kali per menit, suhu tidak demam.---------------------2. Korban mengatakan pada pukul empat belas Waktu Indonesia Bagian Barat berkediaman di jalan Johar Baru yaitu pada rumah korban, kepala korban dipukul dengan tangan kosong sebanyak satu kali di mata kanan hingga kacamata korban pecah dan tergantung di lantai. Saat terjatuh korban

dipukul dengan tangan kosong dibelakang kepala dengan sebanyak satu kali oleh pelaku yang dikenal yaitu saudara sepupu korban. Saat korban berusaha berdiri kemudian dipukul dengan balok berbahan kayu sebanyak dua kali di dahi oleh pelaku yang sama.----------3. Korban mengaku setelah kejadian merasa nyeri kepala dan pusing. Mual, muntah, pingsan, perdarahan dari telinga hidung ternggorokan serta pandangan mata yang kabur disanggah oleh korban.---------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pada korban

didapatkan:---------------------------------------------------------------------------------------------i. Pada dahi sisi kiri enam sentimeter

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos1086 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No. 201/VER/RSCM/IX/2012 Halaman ke 2 dari 2 halaman i. Pada dahi sisi kiri enam sentimeter dari garis pertengahan depan tiga sentimeter dibawah batas tumbuh rambut depan terdapat luka lecet seluas empat koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter disertai pembengkakan sewarna kulit seluas lima sentimeter kali sembilan sentimeter disertai nyeri tekan.-----------------------------------Pada daerah belakang telinga kiri terdapat luka terbuka dangkal berbentuk garis sepanjang lima koma lima sentimeter pada ujung melanjut sebagai luka lecet seluas satu sentimeter kali dua sentimeter.--------------------------------------------------------------------------Pada batang hidung sisi kanan satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan dua sentimeter dibawah sudut dalam mata terdapat luka lecet berbentuk garis sepanjang satu sentimeter dikelilingi memar berwarna merah keunguan seluas satu sentimeter kali dua milimeter.-----------------------------------------------------------------------------

ii.

iii.

iv.

v.

Pada batang hidung tepat garis pertengahan depan terdapat memar berwarna merah seluas dua sentimeter kali satu sentimeter.------------------------------------------------------Pada pipi kanan lima sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet berukuran dua milimeter kali dua milimeter disertai memar berwarna merah keunguan membentuk garis lengkung sepanjang dua sentimeter.--------------------------------------------

Kesimpulan--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia empat puluh tahun ini ditemukan luka lecet dan beberapa memar akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan, atau pencaharian.---------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).--

Dokter Pemeriksa

Naskaya Suriadinata SIP 030.08.173