Anda di halaman 1dari 27

BAB I PENDAHULUAN Tinnitus merupakan keluhan yang cukup banyak dihadapi dalam praktek sehari-hari baik sebagai dokter

umum ataupun dokter THT. Tinnitus sendiri bukanlah suatu penyakit, namun merupakan salah satu gejala dari suatu penyakit. Tinitus dapat memberikan masalah yang serius bagi penderita karena dapat memberikan pengaruh dalam berkonsentrasi, memberikan perasaan cemas dan depresi, sehingga mengganggu kualitas hidup penderita Tinnitus berasal dari bahasa latin tinnire yang berarti dering atau membunyikan. Tinnitus adalah salah satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar, dapat beruba sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan ini dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, atau berbagai macam bunyi lainnya.Tinitus sendiri dapat dirasakan terus-terusan ataupun hilang timbul.(buku ijo,http://www.aafp.org/afp/2004/0101/p120.html) Sebanyak sepertiga dari populasi seluruh dunia setidaknya pernah mengalami tinnitus sekali seumur hidup. Prevalensi di dunia diperkirakan sekitar 10,1 % - 14,5% dan sering terjadi pada usia 10 70 tahun. Orang yang terpapar dengan suara mesin lebih sering mengalami hal ini dibandingankan orang lainnya. Tinnituk menyerang setidaknya 37 juta orang di Amerika, dan 10 juta diantaranya sangat parah. Studi epidemiologi mengatakan tinnitus dapat dialami baik perempuan maupun laki-laki dan pada semua ras. (http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/364/basics/epidemiology.html.)

Tinnitus dapat dibagi atas tinnitus objektif dan tinnitus subjektif.Hampir kasus tinnitus yang dihadapi merupakan tinnitus subjektif yaitu suara tersebut hanya dapat didengar oleh pasien sendiri. Kelainan telinga, terutama gangguan pendengaran, merupakan penyebab tinnitus subjektf yang paling sering. Sedangkan penyebab tinnitus objektif ,suara tersebut dapat didengar juga oleh pemeriksa, biasanya disebabkan oleh kelainan vaskuler dari atreri carotis atau vena jugularis. (http://www.aafp.org/afp/2004/0101/p120.html) Etiologi dari tinnitus sendiri sangat banyak dan untuk menangani kasus ini butuh dilakukan intervensi lebih lanjut baik dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, karena perlu diketahui penyebab dari tinnitus untuk menatalaksananya. Referat ini

berisikan tentang anatomi dan fisiologi telinga, definisi, patofisiologi, etiologi, anamnesis, pemeriksaan penunjang, dignosis kerja, penatalaksanaan, dan pencegahan dari tinnitus.

BAB II ANATOMI TELINGA DAN FISIOLOGI PENDENGARAN II. 1 Anatomi Telinga Telinga dibedakan atas bagian luar, tengah, dan dalam. Telinga berfungsi ganda yaitu untuk keseimbangan dan untuk pendengaran. Membrana timpani memisahkan telinga luar dari telinga tengah atau cavum timpani. Tuba auditiva (tuba Eustachius) menghubungkan telinga dengan nasofaring. (buku ijo)

GambarII.1.An
(http://www.utdol.com/online/content/images/pedi_pix/Normal_ear_anatomy.jpg)

atomi Telinga

a. Telinga luar Telinga luar merupakan bagian terluar dari telinga. Telinga luar meliputi daun telinga atau pinna, Liang telinga atau meatus auditorius eksternus, dan gendang telinga atau membrana timpani.

Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Daun telinga berfungsi untuk membantu mengarahkan suara ke dalam liang telinga dan akhirnya menuju gendang telinga. Rancangan yang begitu kompleks pada telinga luar berfungsi untuk menangkap suara dan bagian terpenting adalah liang telinga. Liang telinga berbentuk huruf S, dangan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 3 cm. Pada sepertiga bagia luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar keringat) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. (buku ijo)

Gambar II.2 Daun telinga b. Telinga Tengah Telinga tengah terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis. Telinga tengah terdiri dari kavitas timpani, yakni rongga yang terletak langsung di sebelah dalam membran timpani, dan recessuss epitimpanicus. Kedepan telinga tengah berhubungan dengan nasofaring melalui tuba auditiva. Kearah poterosuperior cavitas timpanica berhubungan dengan cellulae mastoidea melalui antrum mastoideum. Cavitas timpanica dilapisi membran mukosa yang bersinambungan dengan membran mukosa pelapis tuba auditiva, cellulae mastoidea, dan antrum mastoideum. Di dalam telinga tengah terdapat(anatomi klinis dasar) :

Ossicula auditoris (malleus, incus, stapes) Musculus stapedius dan musculus tensor timpani Chorda timpani, cabang nervus cranialis VII Plexus timpanicus pada promontorium Dinding-dinding Telinga tengah (Cavum Timpanica) (1)

Telinga tengah yang berbentuk seperti kotak sempit, memiliki sebuah atap, sebuah dasar, dan empat dinding. Atapnya (dinding tegmental) dibentuk oleh selembar tulang yang tipis, yaitu tegmen timpani, yang memisahkan cavum timpanica dari dura pada dasar fossa cranii media. Dasarnya (dinding jugular) dibentuk oleh selapis tulang yang memisahkan cavum timpanica dari bulbus superior vena jugularis interna. Dinding lateral (bagian berupa selaput) dibentuk hampir seluruhnya oleh membrana timpanica; di sebelah superior, dinding ini dibentuk oleh dinding lateral recessus epitimpanicus yang berupa tulang (manubrium mallei terbaur dalam membrana timpanica, dan caput mallei menonjol ke dalam recessus epitimpanicus). Dinding medial atau dinding labirintal memisahkan cavitas timpanica dari telinga interna. Dinding anterior (dinding karotid) memisahkan cavitas timpanica dari canalis carotis, pada bagian superior dinding ini terdapat ostium pharyngeum tubae auditoriae dan terusan musculus tensor timpani. Dinding posterior (dinding mastoid) dihubungkan dengan antrum mastoid melalui aditus dan selanjutnya dengan cellulae mastoideus; ke arah anteroinferior antrum mastoideum berhubungan dengan canalis facialis

Gambar II.3 cavum timpani Membrana timpani (eardrum)

Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari cavum timpanica. Membrana ini panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira -kira 8-9 mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm. Letak membrana timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga dan membuat sudut 450 dari dataran sagital dan horizontal. Secara Anatomis membrana timpani dibagi dalam 2 bagian :
1. Pars tensa, merupakan bagian terbesar dari membran timpani suatu permukaan yang

tegang dan bergetar sekeliling menebal dan melekat pada anulus fibrosus pada sulkus timpanikus bagian tulang dari tulang temporal.
2. Pars flaksida atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan lebih tipis

dari pars tensa dan pars flaksida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu :
1.

Plika maleolaris anterior ( lipatan muka). Plika maleolaris posterior ( lipatan belakang).

2.

Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh set kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dan umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) ke arah bawah, yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan. Refleks cahaya (cone of light) ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani. Di membran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut initah yang menyebabkan timbulnya refleks cahaya yang berupa kerucut itu. Secara ktinis refleks cahaya ini dinilai, misatnya bila letak refleks cahaya mendatar, berarti terdapat gangguan pada tuba eustachius. Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-betakang, bawah-depan serta bawah-belakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani. Pada pars flaksida terdapat daerah yang di sebut atik. Di tempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastoid.

Gambar II.4 Membran timpani c. Telinga dalam Telinga dalan terdiri dari koklea yang beruba sua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Puncak koklea disebut helikotrema yang menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli. Pada irisan melintangg, koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah, dan skala media (duktus koklearis) dianaranyya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa sedangkan skaa media berisi endolimfa. Dasr skala vestibuli disebul Reisnsners membrane dan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak organ Corti. (buku ijo 13) Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria dan pada membaran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar, dan kanalis Corti , yang membentuk organ Corti. (buku ijo 13) Selain bagian pendengaran, bagian telinga dalam terdapat indera keseimbangan. Bagian ini secara struktural terletak di belakang labirin yang membentuk struktur utrikulus dan sakulus serta tiga saluran setengah lingkaran atau kanalis semisirkularis. Kelima bagian ini berfungsi mengatur keseimbangan tubuh dan memiliki sel rambut yang akan dihubungkan dengan bagian keseimbangan dari N. vestibulokoklearis.(buku ijo 13)

Gambar II.5 Koklea II. 2 Fisiologi Pendengaran Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehingga perilimf pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius ampai ke kortteks pendengaran (area 39-40) di lobus tempoalis (buku ijo hal 13-14)

Gambar II.6 Fisiologi Pendengaran

BAB III TINNITUS

III.1 Definisi Tinnitus adalah salah satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar, dapat beruba sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan ini dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, atau berbagai macam bunyi lainnya. Tinitus biasanya didengar di satu telinga, kadang di keduanya. Jika tinnitus terdengar di tengah telinga, berarti bunyi tersebut berada di pitch yang sama atau mengimplikasikan bahwa bbunyi ang di dengar berasal dari sistem saraf pusat. (buku ijo, boeis) Serangan tinitus dapat bersifat periodik ataupun menetap. Kita sebut periodik jika serangan yang datang hilang timbul. Episode periodik lebih berbahaya dan mengganggu dibandingkan dengan yang berifat menetap. Hal ini disebabkan karena otak tidak terbiasa atau tidak dapat mensupresi bising ini. Tinitus pada beberapa orang dapat sangat mengganggu kegiatan sehariharinya. Terkadang dapat menyebabkan timbulnya keinginan untuk bunuh diri.(1,3 referat) III. 2 Klasifikasi Tinnitus Berdasarkan objek yang mendengar, tinitus dapat dibagi menjadi tinitus objektif dan tinitus subjektif. a. Tinitus Objektif Tinitus objektif adalah tinitus yang suaranya juga dapat di dengar oleh pemeriksa dengan auskultasi di sekitar telinga. Tinitus objektif biasanya bersifat vibratorik, berasal dari transmisi vibrasi sistem muskuler atau kardiovaskuler di sekitar telinga. Umumnya tinitus objektif disebabkan karena kelainan vaskular, sehingga tinitusnya berdenyut mengikuti denyut jantung. Tinitus berdenyut ini dapat dijumpai pada pasien dengan malformasi arteriovena, tumor glomus jugular dan aneurisma. Tinitus objektif juga dapat dijumpai sebagai suara klik yang berhubungan dengan penyakit sendi temporomandibular dan karena kontraksi spontan dari otot telinga tengah atau mioklonus palatal. Tuba Eustachius paten juga dapat menyebabkan timbulnya tinitus akibat hantaran suara dari nasofaring ke rongga tengah. b. Tinitus Subjektif Tinnitus objektif adalah tinnitus yang suaranya hanya dapat didengar oleh penderita saja. Jenis ini sering sekali terjadi.tinitus subjektif bersifat nonvibratorik, disebabkan oleh proses

iritatif dan perubahan degeneratif traktus auditoris mulai sel-sel rambut getar sampai pusat pendengaran. Tinitus subjektif bervariasi dalam intensitas dan frekuensi kejadiannya. Beberapa pasien dapat mengeluh mengenai sensasi pendengaran dengan intensitas yang rendah, sementara pada orang yang lain intensitas suaranya mungkin lebih tinggi.2 Berdasarkan kualitas suara yang didengar pasien ataupun pemeriksa, tinitus dapat dibagi menjadi tinitus pulsatil dan tinitus nonpulsatil. a. Tinitus Pulsatil Tinitus pulsatil adalah tinitus yang suaranya bersamaan dengan suara denyut jantung. Tinitus pulsatil jarang dimukan dalam praktek sehari-hari. Tinitus pulsatil dapat terjadi akibat adanya kelainan dari vaskular ataupun di luar vaskular. Kelaianan vaskular digambarkan dengan sebagai bising mendesis yang sinkron dengan denyut nadi atau denyut jantung. Sedangkan tinitus nonvaskular digambarkan sebagai bising klik, bising goresan atau suara pernapasan dalam telinga. Pada kedua tipe tinitus ini dapat kita ketahui dengan mendengarkannya menggunakan stetoskop. b. Tinitus Nonpulsatil Tinitus jenis ini bersifat menetap dan tidak terputuskan. Suara yang dapat didengar oleh pasien bervariasi, mulai dari suara yang berdering, berdenging, berdengung, berdesis, suara jangkrik, dan terkadang pasien mendengarkan bising bergemuruh di dalam telinganya. Biasanya tinitus ini lebih didengar pada ruangan yang sunyi dan biasanya paling menganggu di malam hari sewaktu pasien tidur, selama siang hari efek penutup kebisingan lingkungan dan aktivitas sehari-hari dapat menyebabkan pasien tidak menyadari suara tersebut.4 Berdasarkan frekeunsinya, tinitus dapat dibagi menjadi tinitus nada tinggi dan tinitus nada rendah.

III. 3 Etiologi Tinitus paling banyak disebabkan karena adanya kerusakan dari telinga dalam. Terutama kerusakan dari koklea. Secara garis besar, penyebab tinitus dapat berupa kelainan yang

1.

Kelainan telinga

2. Saraf, seperti multiple sclerosis, trauma kepala 3. Metabolik, seperti hiperlipidemia, defisiensi vitamin B12, diabetes melitus, hipertiroid 4. Psikogenik 5. Kelainan pembuluh darah, seperti bruit arterial, venus hums 6. Obat ototoksik, seperti aspirin, NSAIDs, aminoglikosida 7. Dan lain lain Tinitus subjektif biasanya terjadi karena kelainan telinga. Penyebab tersering termasuk presbiausis, tuli sensorineural, sumbatan serumen, infeksi teling atengah, perforasi membran timpani, NIHL (Noice Induced Hearing Loss), otosclerosis, penyakit meniere, schanoma vestibuler, dan obat ototoksik. Tinitus objektif biasanya terjadi karena persepsi suara yang muncul dari muara yang berdekatan, misalnya kontraksi otot atau bunyi pembuluh darah. Kelainan ini biasanya muncul pada AVM, anemia, tirotoksikosis, hipertensi intrakranial, stenosis sebagian dari pembuluhd arah leher, dan kontraksi otot (myoclonus palatal) seperti kontraksi tensor veli palatini ata tensor timpani.( http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/364/basics/aetiology.html) 1. Tinitus karena kelainan somatik daerah leher dan rahang a. Trauma kepala dan Leher Pasien dengan cedera yang keras pada kepala atau leher mungkin akan mengalami tinitus yang sangat mengganggu. Tinitus karena cedera leher adalah tinitus somatik yang paling umum terjadi. Trauma itu dapat berupa Fraktur tengkorak, Whisplash injury. b. Artritis pada sendi temporomandibular (TMJ) Berdasarkan hasil penelitian, 25% dari penderita tinitus di Amerika berasal dari artritis sendi temporomandibular.4 Biasanya orang dengan artritis TMJ akan mengalami tinitus yang berat.

Hampir semua pasien artritis TMJ mengakui bunyi yang di dengar adalah bunyi menciut. Tidak diketahui secara pasti hubungan antara artritis TMJ dengan terjadinya tinitus.

2. Tinitus akibat kerusakan n. Vestibulokoklearis Tinitus juga dapat muncul dari kerusakan yang terjadi di saraf yang menghubungkan antara telinga dalam dan kortex serebri bagian pusat pendengaran. Terdapat beberapa kondisi yang dapat menyebabkan kerusakan dari n. Vestibulokoklearis, diantaranya infeksi virus pada n.VIII, tumor yang mengenai n.VIII, dan Microvascular compression syndrome (MCV). MCV dikenal juga dengan vestibular paroxysmal. MCV menyebabkan kerusakan n.VIII karena adanya kompresi dari pembuluh darah. Tapi hal ini sangat jarang terjadi.
3. Tinitus karena kelainan vascular

Tinitus yang di dengar biasanya bersifat tinitus yang pulsatil. Akan didengar bunyi yang simetris dengan denyut nadi dan detak jantung. Kelainan vaskular yang dapat menyebabkan tinitus diantaranya: a. Atherosklerosis Dengan bertambahnya usia, penumpukan kolesterol dan bentuk-bentuk deposit lemak lainnya, pembuluh darah mayor ke telinga tengah kehilangan sebagian elastisitasnya. Hal ini mengakibatkan aliran darah menjadi semakin sulit dan kadang-kadang mengalami turbulensi sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi iramanya. b. Hipertensi Tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan gangguan vaskuler pada pembuluh darah koklea terminal. c. Malformasi kapiler Sebuah kondisi yang disebut AV malformation yang terjadi antara koneksi arteri dan vena dapat menimbulkan tinitus. d. Tumor pembuluh darah

Tumor pembuluh darah yang berada di daerah leher dan kepala juga dapat menyebabkan tinitus. Misalnya adalah tumor karotis dan tumor glomus jugulare dengan ciri khasnya yaitu tinitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa adanya gangguan pendengaran. Ini merupakan gejala yang penting pada tumor glomus jugulare.
4. Tinitus karena kelainan metabolic

Kelainan metabolik juga dapat menyebabkan tinitus. Seperti keadaan hipertiroid dan anemia (keadaan dimana viskositas darah sangat rendah) dapat meningkatkan aliran darah dan terjadi turbulensi. Sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi irama, atau yang kita kenal dengan tinitus pulsatil. Kelainan metabolik lainnya yang bisa menyebabkan tinitus adalah defisiensi vitamin B12, begitu juga dengan kehamilan dan keadaan hiperlipidemia. 5. Tinitus akibat kelainan neurologis Yang paling umum terjadi adalah akibat multiple sclerosis. multiple sclerosis adalah proses inflamasi kronik dan demyelinisasi yang mempengaruhi system saraf pusat. Multiple sclerosis dapat menimbulkan berbagai macam gejala, di antaranya kelemahan otot, indra penglihatan yang terganggu, perubahan pada sensasi, kesulitan koordinasi dan bicara, depresi, gangguan kognitif, gangguan keseimbangan dan nyeri, dan pada telinga akan timbul gejala tinitus. 6. Tinitus akibat kelainan psikogenik Keadaan gangguan psikogenik dapat menimbulkan tinitus yang bersifat sementara. Tinitus akan hilang bila kelainan psikogeniknya hilang. Depresi, anxietas dan stress adalah keadaan psikogenik yang memungkinkan tinitus untuk muncul.

7. Tinitus akibat obat-obatan

Obat-obatan yang dapat menyebabkan tinitus umumnya adalah obat-obatan yang bersifat ototoksik. Diantaranya : a. Analgetik, seperti aspirin dan AINS lainnya b. Antibiotik, seperti golongan aminoglikosid (mycin), kloramfenikol, tetrasiklin, minosiklin. c. Obat-obatan kemoterapi, seperti Belomisisn, Cisplatin, Mechlorethamine, methotrexate, vinkristin d. Diuretik, seperti Bumatenide, Ethacrynic acid, Furosemide e. lain-lain, seperti Kloroquin, quinine, Merkuri, Timah 8. Tinitus akibat gangguan mekanik Gangguan mekanik juga dapat menyebabkan tinitus objektif, misalnya pada tuba eustachius yang terbuka sehingga ketika kita bernafas akan menggerakkan membran timpani dan menjadi tinitus. Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius serta otot-otot palatum juga akan menimbulkan tinitus. 9. Tinitus akibat gangguan konduksi Gangguan konduksi suara seperti infeksi telinga luar (sekret dan oedem), serumen impaksi, efusi telinga tengah dan otosklerosis juga dapat menyebabkan tinitus. Biasanya suara tinitusnya bersifat suara dengan nada rendah. 10. Tinitus akibat sebab lainnya a. Tuli akibat bising Disebabkan terpajan oleh bising yang cukup keras dan dalam jangka waktu yang cukup lama. Biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja. Umumnya terjadi pada kedua telinga. Terutama bila intensitas bising melebihi 85db, dapat mengakibatkan kerusakan pada reseptor pendengaran korti di telinga dalam. Yang sering mengalami kerusakan adalah alat korti untuk

reseptor bunyi yang berfrekuensi 3000Hz sampai dengan 6000Hz. Yang terberat kerusakan alat korti untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi 4000Hz. b. Presbikusis Tuli saraf sensorineural tinggi, umumnya terjadi mulai usia 65 tahun, simetris kanan dan kiri, presbikusis dapat mulai pada frekuensi 1000Hz atau lebih. Umumnya merupakan akibat dari proses degenerasi. Diduga berhubungan dengan faktor-faktor herediter, pola makanan, metabolisme, aterosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Menurunnya fungsi pendengaran berangsur dan kumulatif. Progresivitas penurunan pendengaran lebih cepat pada laki-laki disbanding perempuan. c. Sindrom Meniere Penyakit ini gejalanya terdiri dari tinitus, vertigo dan tuli sensorineural. Etiologi dari penyakit ini adalah karena adanya hidrops endolimf, yaitu penambahan volume endolimfa, karena gangguan biokimia cairan endolimfa dan gangguan klinik pada membrane labirin1,4,5,6

Gambar III. 1 Etiologi tinitus

III. 4 Patofisiologi Tinitus Pada tinitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditoris yang menimbulkan perasaan adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransformasikan, melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien sendiri. Impuls abnormal itu dapat ditimbulkan oleh berbagai kelainan telinga. Tinitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas. Tinitus dengan nada rendah seperti bergemuruh atau nada tinggi seperti berdenging. Tinitus dapat terus menerus atau hilang timbul. (buku ijo hal 111-112) Tinitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi karena gangguan konduksi. Tinitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi, biasanya berupa bunyi dengan nada rendah. Jika disertai dengan inflamasi, bunyi dengung ini terasa berdenyut (tinitus pulsatil). (buku ijo hal 111-112) Tinitus dengan nada rendah dan terdapat gangguan konduksi, biasanya terjadi pada sumbatan liang telinga karena serumen atau tumor, tuba katar, otitis media, otosklerosis dan lain-lainnya. Tinitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa gangguan pendengaran merupakan gejala dini yang penting pada tumor glomus jugulare. (buku ijo hal 111-112) Tinitus objektif sering ditimnbulkan oleh gangguan vaskuler. Bunyinya seirama dengan denyut nadi, misalnya pada aneurisma dan aterosklerosis. Gangguan mekanis dapat juga mengakibatkan tinitus objektif, seperti tuba eustachius terbuka, sehingga ketika bernapas membran timpani bergerak dan terjadi tinitus. (buku ijo hal 111-112) Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius, serta otot-otot palatum dapat menimbulkan tinitus objektif. Bila ada gangguan vaskuler di telinga tengah, seperti tumor karotis (carotid body tumor), maka suara aliran darah akan mengakibatkan tinitus juga. (buku ijo hal 111-112) Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina, streptomisin, dehidro-streptomisin, garamisin, digitalis, kanamisin, dapat terjadi tinitus nada tinggi, terus menerus atupun hilang timbul. Pada hipertensi endolimfatik, seperti penyakit meniere dapat terjadi tinitus pada nada rendah atau tinggi, sehingga terdengar bergemuruh atau berdengung. Gangguan ini disertai dengan vertigo dan tuli sensorineural.(buku ijo hal 111-112) Gangguan vaskuler koklea terminal yang terjadi pada pasien yang stres akibat gangguan keseimbangan endokrin, seperti menjelang menstruasi, hipometabolisme atau saat hamil dapat juga timbul tinitus dan gangguan tersebut akan hilang bila keadaannya sudah normal kembali
(referat)

III.5 Diagnosa Untuk mendiagnosis pasien dengan tinitus, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik. a. Anamnesis Anamnesis adalah hal yang sangat membantu dalam penegakan diagnosis tinitus. Dalam anamnesis banyak sekali hal yang perlu ditanyakan, diantaranya: - Kualitas dan kuantitas tinitus - Lokasi, apakah terjadi di satu telinga ataupun di kedua telinga - Sifat bunyi yang di dengar, apakah mendenging, mendengung, menderu, ataupun mendesis dan bunyi lainnya - Apakah bunyi yang di dengar semakin mengganggu di siang atau malam hari - Gejala-gejala lain yang menyertai seperti vertigo dan gangguan pendengaran serta gangguan neurologik lainnya. - Lama serangan tinitus berlangsung, bila berlangsung hanya dalam satu menit dan setelah itu hilang, maka ini bukan suatu keadaan yang patologik, tetapi jika tinitus berlangsung selama 5 menit, serangan ini bias dianggap patologik. - Riwayat medikasi sebelumnya yang berhubungan dengan obat-obatan dengan sifat ototoksik - Kebiasaan sehari-hari terutama merokok dan meminum kopi - Riwayat cedera kepala, pajanan bising, trauma akustik - Riwayat infeksi telinga dan operasi telinga

Tinnitus and Significant Medical History


History Onset Detail Gangguan pendengaran yang progresif dan umur lanjut mengarah ke presbiakusis. Onset bisa berhubungan dengan pemaran bising yang Lokasi lama atau trauma kepala. Tinitus unilateral dapat disebabkan karena sumbatan serumen, otitis externa, dan otitis media. Tinitus dengan tuli sensorineural unilateral Frekuensi merupakan tanda dari neuroma akustik. Tinitus yang berkelanjutan sering bersamaan dengan gangguan pendengaran. Tinitus episodeik berhubungan dengan penyakit

History Characteristics (i.e., pitch,

Detail meniere. Tinitus yang pulsatile berkatian dengan pembuluh darah. Tinitus nada rendah mengarah ke penyakit meniere, tinitus nada tinggi

complexity) mengarah ke tuli sensorineural. Adanya vertigo, aura, dan gangguan Meniere's disease pendegaran sensorineural Adanya obat ototoksik/ faaktor lain Hyperlipidemia, kelainan tiroid, defisiensi vitamin B12, anemia Lain-lain Noise-induced or medication-induced hearing loss Can be potential contributing causes. Significance to the patient. Management depends on how the tinnitus affects the patient's quality of life.

Tabel III. 1 Anamnesis tinitus (http://www.aafp.org/afp/2004/0101/p120.html)

b. Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan fisik dan penunjang yang baik, diharapkan sesuai dengan diagram berikut:
ear exam-->(audible sounds)-+-->sync w/respiration-->patent eustachian | | | | | v (no audible sounds) | | | | | | | v neurological exam-->(normal)-->audiogram | | | | | | +-->normal-->idiopathic tinnitus | | | | | +-->sync w/pulse-->aneurysm, vascular tumor, | | | | | +-->continuous-->venous hum, acoustic emissions vascular malformation, venous hum tube

| | v (brain stem signs) | | | v multiple sclerosis, tumor, ischemic infarction

| +-->conductive hearing loss | | | | | | +-->sensorineural hearing loss | v BAER Test | v +---------+--------------+ | | v abnormal (neural) | | | v acoustic neuroma other tumors vascular compression | | v normal cochlear | | | v noise damage ototoxic drugs labyrinthitis Meniere's Disease perilymph fistula presbycusis | v impacted cerumen, chronic otitis, otosclerosis

Diagram III. 1 Pemeriksaan fisik dan penunjang tinitus

(http://www.bixby.org/faq/tinnitus/diagnose.htm)

Pemeriksaan fisik pada pasien dengan tinitus dimulai dari pemeriksaan auskultasi dengan menggunakan stetoskop pada kedua telinga pasien. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk menentukan apakah tinitus yang didengar pasien bersifat subjektif atau objektif. Jika suara tinitus juga dapat didengar oleh pemeriksa, artinya bersifat subjektif, maka harus ditentukan sifat dari suara tersebut. jika suara yang didengar serasi dengan pernapasan, maka kemungkinan besar tinitus terjadi karena tuba eustachius yang paten. Jika suara yang di dengar sesuai dengan denyut

nadi dan detak jantung, maka kemungkinan besar tinitus timbul karena aneurisma, tumor vaskular, vascular malformation, dan venous hum. Jika suara yang di dengar bersifat kontinua, maka kemungkinan tinitus terjadi karena venous hum atau emisi akustik yang terganggu. Pada tinitus subjektif, yang mana suara tinitus tidak dapat didengar oleh pemeriksa saat auskultasi, maka pemeriksa harus melakukan pemeriksaan audiometri. Hasilnya dapat beragam, di antaranya: - Normal, tinitus bersifat idiopatik atau tidak diketahui penyebabnya. - Tuli konduktif, tinitus disebabkan karena serumen impak, otosklerosis ataupun otitis kronik. - Tuli sensorineural, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan BERA (Brainstem Evoked Response Audiometri). Hasil tes BERA, bisa normal ataupun abnormal. Jika normal, maka tinitus mungkin disebabkan karena terpajan bising, intoksikasi obat ototoksik, labirinitis, meniere, fistula perilimfe atau presbikusis. Jika hasil tes BERA abnormal, maka tinitus disebabkan karena neuroma akustik, tumor atau kompresi vaskular.

Diagram III.2 Pendekatan diagnosis tinitus (http://www.aafp.org/afp/2004/0101/p120.html#afp20040101p120-f1) Pada tinitus objektif, perlu dilakukan pemeriksaan berupa CT scan, MRI, ataupun MRA (Megnetic Resonance Angiography). Dengan pemeriksaan tersebut, pemeriksa dapat menilai ada tidaknya kelainan vaskular (Diagram III.2), kelainan kontraksi otot stapedius (Daiagram

III.2),kelainan pada saraf pusat (Diagram III.1) . Kelainannya dapat berupa multipel sklerosis, infark dan tumor. (referat) III.6 Penatalaksanaan Penatalaksanaan tinitus merupakan masalah yang kompleks dan merupakan fenumena psikoakustik murni,sehingga tidak dapat diukur. Prinsipnya prlu diketahui penyebab dari tinitus agar pengobatan sesuai dengan penyebabnya, namun kadang enyebabbnya sukar diketahui. Penatalaksanaan brtujun untuk menghilangkan penyebab tinitus atau mengurangi keparahan akibat tinitus. Pada tinitus yang jelas diketahui penyebabnya baik lokal maupun sistemik, biasanya tinitu dapat dihilangkan bila kelainan penyebabnya dapat diobati. Pada tinitus yang penyebabnya tidak diketahui penatalaksanaan lebih sulit dilakukan. Ada banyak pengobatan tinitus objektif tetapi tidak ada pengobatan yang efektif untuk tinitus subjektif. Pada umumnya pengobatan gejala tinitus dapat dibagi dalam 4 cara yaitu : 1. Elektrofisiologik yaitu dengan membuat stimulus elektro akustik dengan intensitas suara yang lebih keras dari tinitusnya, dapat dengan alat bantu dengar atau tinitus masker. 2. Psikologik, dengan memberikan konsultasi psikologik untuk meyakinkan pasien bahwa penyakitnya tidak membahayakan dan dengan mengajarkan relaksasi setiap hari. 3. Terapi medikamentosa, sampai saat ini belum ada kesepakatan yang jelas diantaranya untuk meningkatkan aliran darah koklea, tranquilizer, antidepresan, sedatif, neurotonik, vitamin, dan mineral.
4. Tindakan bedah dilakukan pada tinitus yang telah terbukti disebabkan oleh akustik neuroma.

Pasien tinitus sering sekali tidak diketahui penyebabnya, jika tidak tahu penyebabnya, pemberian antidepresan dan antiansietas sangat membantu mengurangi tinitus. Hal ini dikemukakan oleh Dobie RA, 1999. Obat-obatan yang biasa dipakai diantaranya Lorazepam atau klonazepam yang dipakai dalam dosis rendah, obat ini merupakan obat golongan benzodiazepine yang biasanya digunakan sebagai pengobatan gangguan kecemasan. lainnya adalah amitriptyline atau nortriptyline yang digunakan dalam dosis rendah juga, obat ini adalah golongan antidepresan trisiklik.4

Pasien yang menderita gangguan ini perlu diberikan penjelasan yang baik, sehingga rasa takut tidak memperberat keluhan tersebut. Obat penenang atau obat tidur dapat diberikan saat menjelang tidur pada pasien yang tidurnya sangat terganggu oleh tinitus itu. Kepada pasien harus dijelaskan bahwa gangguan itu sukar diobati dan dianjurkan agar beradaptasi dengan gangguan tersebut. Pada pasien yang mengalami gangguan pendengaran seperti presbikusis ataupun tuli sensorineural, sebaiknya menggunakan alat bantu dengar untuk memperbaiki kualitas hidup pasien. Penatalaksanaan terkini yang dikemukakan oleh Jastreboff, berdasar pada model neurofisiologinya adalah kombinasi konseling terpimpin, terapi akustik dan medikamentosa bila diperlukan. Metode ini disebut dengan Tinnitus Retraining Therapy. Tujuan dari terapi ini adalah memicu dan menjaga reaksi habituasi dan persepsi tinitus dan atau suara lingkungan yang mengganggu. Habituasi diperoleh sebagai hasil modifikasi hubungan system auditorik ke sistem limbik dan system saraf otonom. TRT walau tidak dapat menghilangkan tinitus dengan sempurna, tetapi dapat memberikan perbaikan yang bermakna berupa penurunan toleransi terhadap suara. Biasanya pasien menggunakan terapi ini selma 1 sapai 2 tahun, dan keberhasilan dari terapi ini tergantung dari masing- masing pasien. TRT biasanya digunakan jika dengan medikasi tinitus tidak dapat dikurangi atau dihilangkan. TRT adalah suatu cara dimana pasien diberikan suara lain sehingga keluhan telinga berdenging tidak dirasakan lagi. Hal ini bisa dilakukan dengan mendengar suara radio FM yang sedang tidak siaran, terutama pada saat tidur. Bila tinitus disertai dengan gangguan pendengaran dapat diberikan alat bantu dengar yang disertai dengan masking.8 TRT dimulai dengan anamnesis awal untuk mengidentifikasi masalah dan keluhan pasien. Menentukan pengaruh tinitus dan penurunan toleransi terhadap suara sekitarnya, mengevakuasi kondisi emosional pasien, mendapatkan informasi untuk memberikan konseling yang tepat dan membuat data dasar yang akan digunakan untuk evaluasi terapi. Selain terapi diatas, pasien yang mengalami tinitus juga harus diberikan edukasi edukasi seperti :
a. Menghindari pemakaian obat- obat ototoksis seperti aspirin, NSAIDs

b. Hindari suara suara ang keras atau bising. Jika harus terpapar, maka gunakan alat

pelindung diri berupa ear plug.


c. Kurangi makanan bergaram dan berlemak karena dapat meningkatkan tekanan darah

yang merupakan salah satu penyebab tinnitus. d. Modifikasi gaya hidup, kurangi kebiasaan merokok dan minum kafein yang merupakan faktor yang memperparah tinitus
e. Olahraga dan hindari stress.

Berdasarkan Chicago Dizziness and Hearing Association dengan versi yang telah diperbaharui pada tanggal 26 oktober 2008, berikut diagram penatalaksaan tinitus: 9 Tinnitus Management Flow Sheet
Chicago Dizziness and Hearing, Version Oct 26, 2008

Tinnitus (noise in ear)

Interview Audiogram, Tinnitus matching, OAE ABR ECOG MRI if unilateral


g.

Had diagnostic workup?

f.

Anxious, depressed

h.

Anxious, depressed, sleepless?

Anxiolytics (Klonazepam, Aplrazolam) Antidepressants (Effexor, Nortriptyline, Paxil) Sedatives (Lunesta, Klonazepam, Trazedone)

i.

Betahistine Dyazide

Ear meds

Patient wishes to try Medication, TRT, devices j.

Devices: Masking (household noises, Tinnitus CDs) Hearing aid Masker Conditioning device (Neuromonics, similar)

Neurontin, Topamax, Oxcarbamazine Niacin 50 bid Pavabid 150 BID Persantine 25 TID Trental 400 TID

Anticonvulsan

Schedule for TRT Psychological management Hypnosis, Biofeedback

Vasoactive Electrical stimulators Not appropriate for everyone Neuroprobe 500 Ultrasonic (Ultraquiet, Hisonic)

Medrol dose pack

Steroid Surgery (last resort) Alternative Cochlear nerve section Labyrinthectomy Electrical stimulator implant

Ginkgo Acupuncture Lipoflavenoid s

Sumber : http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/hearing/pdfs/tinnitus%20management.pdf

BAB IV KESIMPULAN Tinitus merupakan salah satu gejala dari suatu penyyakit. Keluhan ini sering dialami oleh hampir seluruh populasi di dunia, terlebih yang berumur 40-70 tahun. Sebagian besar kasus, keluhan ini tidak mengganggu, namun tidak jarang keluhan ini menurunkan kualitas hidup seseorang, membuat pasien depresi. Tinitus dibagi menjadi tinitus subjektif dan tinitus objektif. Tinitus subjektif sering dikeluhkan oleh pasien. Penyebab dari tinitus dapat disebabkan karene kelainan pada telinga (mekanik maupun non mekanik), kelainan saraf, kelainan metabolik, kelainan pembuluh darah, psikogenik, obat ototoksik, dan lain lain. Perlu dilakukan anamnesis yang mendalam, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui penyebab dari tinitus. Jika penyebab dari tinitus diketahui, maka penatalaksanaan dari keluhan ini dapat tepat sasaran dan keluhan dapat hilang. Penatalaksanaan dari tinitus beragam, yaitu dari konseling psikologik yang berguna untuk memberikan pengertian kepada pasien tentang tinitus ini dan cara menanganinya, elektrofisiologik yang dapat menggunakan alat bantu dengar, terapi medikamentosa, dan tindakan bedah. Terapi yang saat ini sedang dikembangkan adalah TRT (Tinnitus Retraining Therapy) dimana terapi ini menggabungkan terapi konseling dan terapi masking. Terapi ini membuat pasien menjadi tidak sadar akan tinitusnya karena prosess habituasi. Terapi ini dilakukan 1-2 tahun.