GIS ROLO NEU TUS STA style

c cc d e. er lait iMast e f t seed arapar o ller P lick u C ermed int alis ll s ltae pin medu SOL subti

3/4/13 Nomor Status : 4 No.Register RSIF : 00593737 Nama : Tn. N Umur : 52 tahun Kelamin : laki-laki Agama : Islam Suku/Bangsa : Makassar Alamat : desa wanua morini, Laosu,Konawe Tgl pemeriksaan : 12 februari 2013 Oleh asisten/dr.bangsal : dr. riri Bangsal/kamar : kamar 5 kelas 3 Masuk RS. : tgl 12 feb 2013 jam 14.59 wita Keluar RS. : tgl ...jam Meninggal : tgl jam... DIAGNOSIS MASUK : paraparese flaccid e.c SOL medulla spinalis intermedullar. DIAGNOSIS KELUAR : code :

3/4/13
I.

ANAMNESE : 1. Keluhan utama : lemah kedua tungkai nyeri pinggang (VAS. 6-7)

2. Anamnese terpimpin : - Informasi mengenai keluhan utama lemah ke-2 tungkai Dialami sejak +- 1 tahun yang lalu, . Nyeri hilang timbul dan pasien tidak bisa jalan +- 3 bulan yg lalu. Dan awalnya dirasakan keram-keram mulai dari telapak kaki dan dirasakan sejak +- 9 bulan yang lalu. Bertambah berat jika pasien beraktivitas (membungkuk- duduk lama). - Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit2 yg pernah diderita) Riwayat trauma (-) Riwayat DM (-) Riwayat HT (-)

3/4/13 Anamnese sistematis : Demam (-) batuk lama (-) Mual (-) BAB tidak lancar sejak 3bulan terakhir Muntah (-) BAK normal Pusing (-) Sesak (-)
-

Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dsbnya Pasien memiliki warung dan beraktifitas sehari hari diwarung. II PEMERIKSAAN FISIS Pemeriksaan Umum Kesan : Sakit sedang Kesadaran : Composmentis Gizi : Baik Tensi : 130/60 mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 36,2 derajat celcius Pernapasan : 16x/menit
-

3/4/13 Anemi : Ikterus : Sianose: TORAKS : - Inspeksi : dbn - Palpasi :dbn Paru-paru : - Perkusi :dbn - Auskultasi :dbn Jantung : Perkusi :dbn - Auskultasi :dbn ABDOMEN : - Inspeksi :dbn - Palpasi/perkusi: Lemas / tegang : dbn Hepar : dbn Lien : dbn Pemeriksaan Psikiatris Emosi dan effek : tdp Proses berfikir : tdp Kecerdasan : tdp Penyerapan : tdp Kemauan : tdp Psikomotor : tdp
-

3/4/13 Status Neurologis : GCS = E4 M6 V5 1. Kepala : Posisi : central penonjolan: Bentuk/ukuran : mesocephal Auskultasi : bruit (-) 2. Urat saraf kranial : N.I ( olfaktorius ) : penghidu normal N.II ( optikus ) : OD OS - ketajaman penglihatan : dbn dbn - lapangan penglihatan : dbn dbn - funduskopi : dbn dbn N. III, IV, VI * Celah kelopak mata -. - ptosis : -. -exoftalmus : * Ptosis bola mata : -

3/4/13 * Pupil Ukuran/ bentuk : diameter 2,5 mm / bundar Isokor/anisokor : isokor isokor Refleks cahaya langsung : +/+ +/+ /tak langsung Refleks akomodasi : normal normal Gerakan bola mata : Parese kearah :_ Nistagmus :N V (trigeminus) : Sensibilitas : N.V1 : dbn N.V2 : dbn N.V3 : dbn Motorik : inspeksi/palpasi : dbn (istirahat/menggigil) Refleks dagu/masseter : dbn Refleks cornea : dbn OD OS

3/4/13VII (facialis) : N. Motorik m.frontalis m.orbik okuli Istirahat : dbn dbn dbn Gerakan/mimik : dbn dbn dbn N. VIII (auskultasi) : Pendengaran : dbn Test rinne/weber : dbn Fungsi vestibularis : dbn N. IX/X ( Glossopharingeus/vagus) : Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : dbn Refleks telan/muntah : dbn Pengecapan 1/3 lidah bahagian belakang : dbn Suara : dbn Takhikardi/bradikardi : dbn N.XI (accecorius) : Memalingkan kepala dgn/tanpa tahanan : dbn Angkat dahu : dbn N.XII (hypoglossus) : Deviasi lidah : dbn Fasciculasi : dbn Atrofi : dbn Tremor : dbn Ataxia : dbn

m.orbik oris

3/4/13 3. Leher : Tanda2 perangsangan selaput otak : - kaku kuduk : - kernigs sign : -/ Kelenjar lymphe : tdk ada pembesaran Arteri karotis : palpasi : dbn auskultasi : dbn Kelenjar gondok : 4. Abdomen : Refleks kulit dinding perut : dbn 5. Kolumna vertebralis : Inspeksi : dbn - palpasi : dbn Pergerakan : dbn - perkusi : dbn Motorik : kanan kiri kanan kiri * pergerakan : N N menurun menurun * kekuatan : 5 5 2 2 * tonus otot : N N menurun menurun * bentuk otot : N N N N Otot yg terganggu ; Refleks fisiologik : * biceps N N KPR menurun menurun * triceps N N APR menurun menurun

3/4/13 kanan kiri kanan kiri Radius Ulna Klonus : Lutut : Kaki : Refleks patologik : Hoffmann-tromner -babinski menurun menurun chaddockgordon schaefer oppenheim Topik Sensibilitas : * ekstroseptif : nyeri dbn dbn dbn dbn suhu dbn dbn dbn dbn -RRH dbn dbn hipestesi hipestesi Proprioseptif : Rasa sikap: dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri dlm: dbn dbn dbn dbn

3/4/13 Fungsi kortikal : Rasa diskriminasi dbndbn dbn dbn Stereognosis dbn dbn dbn 7. Pergerakan abnormal yg spontan : 8. Ganggguan koordinasi : - test jari hidung : dbn - test pronasi-supinasi : dbn - test tumit : dbn - test pegang jari : dbn 9. Gangguan keseimbangan : - test romberg : dbn 10. Gait : dbn 11. Pemeriksaan fungsi luhur : - memori : dbn - fungsi bahasa : dbn - visuospasial : dbn - fungsi eksekutif : dbn - fungsi psikomotorik (praksia ) : dbn - kalkulasi : dbn - gnosis : dbn

kanan

kiri kanan

kiri dbn

3/4/13 III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Hb : 14,6 gr/dl leukosit : 7.600/ mm3 Eritrosit : 4.880.000/ mm3 LED : 99 jam I , 117 jam II Trombosit : 241.000/mm3 Limfosit : 24 % Monosit :5% SGOT : 21 U/L SGPT : 21 U/L Ureum darah : 21 U/L Kreatinin : 0,7 mg/dl GDS : 141 mg/dl
-

Urine : Liquor cerebrospinalis : -

3/4/13IV .PEMERIKSAAN RADIOLOGIK dan PEMERIKSAAN LAIN2. MRI : - Lesi hiperintens T2W1 tidak menyangat post kontras T1W1 pd intramedullar setinggi level CV. T7-T12, suspek multiple sklerosis yg menyebabkan stenosis canalis spinalis pd level trsbt. -Facet joint edema kiri pada level T9-T10. Spondylisis thoracalis V. RESUME Seorang laki-laki 52 thn datang dengan keluhan lemah kedua tungkai dan nyeri pinggang. Dialami sejak +- 1 tahun yg lalu dgn riwayat dari motor (KLL), nyeri timbul dan pasien tidak bisa jalan +- 3 bulan yg lalu. Dan awalnya dirasakan keramkeram mulai dari telapak dan dirasakan sejak +- 9 bulan yg lalu. Bertambah berta jika pasien beraktivitas. VI. DIAGNOSA Kalau dapat ditetapkan : Diagnose klinis : paraparese flaccid Topis : medulla spinalis Etiologi : SOL medulla spinalis intermeduller. VII. DIAGNOSA BANDING : -

3/4/13 VIII. THERAPI : RL 20 tpm Ranitidin 1 amp/ 12 jam/ IV Metilprednison 125 mg/12 jam/IV Kalmeco 1 amp/ 24 jam / im Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/IV Simuvastatin 20 kg/ o-o-I Gabapentin 300 mg 1x1 Ketolorac 1 amp/ 8jam/IV IX PROGNOSA : Qua ad vitam : dubia Qua ad sanatinoem : dubia X. ANJURAN : radioterapi .