PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KANTOR DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

SURAT KELAHIRAN Nomor :______________

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada : Hari Tanggal Di : : :

Telah lahir seorang anak Laki-laki/ Perempuan Bernama Dari seorang Ibu Bernama Alamat Istri dari : : : RT :

Demikian surat Kelahiran ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Smbawa, Kepala Kelurahan / Desa

(_______________________)

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN PROPINSI : : : NUSA TENGGARA BARAT

SURAT KELAHIRAN Nomor :______________

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada : Hari Tanggal Di : : :

Telah lahir seorang anak Laki-laki/ Perempuan Bernama Dari seorang Ibu Bernama Alamat Istri dari : : : RT :

Demikian surat Kelahiran ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Sumbawa Barat , Kepala Kelurahan / Desa

(_______________________)