Anda di halaman 1dari 45

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan karena atas berkat dan penyertaan-Nya, saya dapat menyelesaikan Referat yang berjudul Distosia. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kandungan di RS Simpangan Depok periode 25 Juni-1 September 2012. Saya mengucapkan terima kasih kepada pembimbing saya, dr. Albert Doloksaribu SpOG yang telah membimbing saya dalam menyusun referat ini. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat ini. Tegur sapa dan koreksi pembimbing serta pembaca saya harapkan untuk memperbaiki referat ini. Semoga Tuhan memberkati upaya kita ini. Terima kasih.

Depok, Juli 2012

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI

1 2

BAB I

PENDAHULUAN 3 3

1. Latar Belakang 2. Tujuan

BAB II

ISI 4 9

1. Distosia Karena Kelainan Kekuatan (Power) 2. Distosia Karena Kelainan yang Melibatkan Janin (Passanger) 3. Distosia Karena Kelainan Jalan Lahir (Passage)

BAB III Kesimpulan

PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Persalinan normal suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri tanpa intervensi penolong. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama yaitu kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin (passanger). Faktor lainnya adalah psikologi ibu (respon ibu ), penolong saat bersalin, dan posisi ibu saat persalinan. Dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat terjadi kesulitan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut distosia. Salah satu penyebab dari distosia karena adalah kelainan janin. Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin. Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin.

2. Tujuan Tujuan pembuatan referat ini adalah: Untuk mengetahui penyebab distosia pada persalinan. Untuk mengetahui penegakan diagnosis distosia dalam persalinan. Untuk mengetahui penanganan distosia dalam persalinan.

BAB II ISI

Secara harfiah, distosia berarti persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Secara umum, persalinan yang normal sering terjadi apabila terdapat disproporsi antara bagian presentasi janin dan jalan lahir. Distosia dapat terjadi akibat beberapa kelainan tertentu yang melibatkan serviks, uterus, janin, tulang panggul ibu, atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan-kelainan ini telah secara mekanistis disederhanakan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (1995) menjadi 3 kategori:1 1. Kelainan kekuatan (power): kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu. Kelainan his, his yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan dalam jalan lahir yang lazim terdapat dalam setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.2 Kelainan kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya karena cicatrix baru pada dinding perut, hernia, diastase musculus rectus abdominalis atau karena sesak nafas.3 2. Kelainan yang melibatkan janin (passanger). Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak, atau dalam bentuk janin.2 3. Kelainan jalan lahir (passage): panggul. Kelainan dalam bentuk ukuran atau jalan lahir bisa menghalangi kemajuan dalam persalinan atau menyebabkan kemacetan.2

1. DISTOSIA KARENA KELAINAN KEKUATAN (POWER) Etiologi Kelainan His Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter mungkin memegang peranan pula dalam kelainan his. Sampai seberapa jauh faktor emosi (ketakutakan dan lain-lain) mempengaruhi kelainan his, belum ada persesuaian paham antara para ahli. Satu sebab yang penting dalam kelainan his, khusunya inersia uteri, ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya kelainan letak janin atau pada disproporsi sefalopelvik. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda maupun hiroamnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia uteri yang murni. Akhirnya gangguan pembentukan uterus pada masa embrional, misalnya uterus

bikornus unikollis, dapat pula mengakibatkan kelainan his. Akan tetapi pada sebagian besar kasus, kurang lebih separuhnya, penyebab inersia uteri ini tidak diketahui.2

a. Inersia Uteri Di sini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita biasanya baik, dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun bagi janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama; dalam hal terakhir ini morbiditas ibu dan mortalitas janin naik. Keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama , hal itu dinamakan inersia uteri sekunder. Karena dewasa ini persalinan tidak dibiarkan berlangsung demikian lama sehingga dapat menimbulkan kelelahan otot uterus, maka inersia uteri sekunder seperti yang digambarkan di atas jarang ditemukan, kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan baik waktu persalinan. Dalam menghadapi inersia uteri harus diadakan penilaian yang seksama untuk menentukan sikap yang harus diambil. Jangan dilakukan tindakan tergesagesa untuk mempercepat lahirnya janin. Tidak dapat diberikan waktu yang pasti, yang dapat dipakai sebagai pegangan untuk membuat diagnosis inersia uteri, atau untuk memulai terapi aktif.2 Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam masa laten,untuk hal ini diperlukan pengalaman. Kontraksi uterus yang disertai rasa nyeri, tidak cukup untuk membuat diagnosis bahwa persalinan sudah mulai. Untuk sampai pada kesimpulan ini diperlukan kenyataan bahwa sebagai akibat kontraksi itu terjadi perubahan pada serviks, yakni pendataran dan/atau pembukaan. Kesalahan yang sering dibuat ialah mengobati seorang penderita untuk inersia uteri, padahal persalinan belum mulai (false labour).2

Penanganan Dahulu selalu diajarkan bahwa menunggu merupakan sikap terbaik dalam menghadapi inersia uteri selama ketuban masih utuh. Pendapat ini dianut terutama karena bahaya besar yang menyertai tindakan pembedahan pada waktu itu. Sekarang kebenaran sikap menunggu itu ada batasnya, karena disadari bahwa menunggu terlampau lama dapat menambah bahaya kematian janin, dan karena resiko tindakan pembedahan kini sudah lebih kecil daripada dahulu.2
5

Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan, harus diperiksa keadaan serviks, presentasi serta posisi janin, turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul. Kemudian harus disusun rencan menghadapi persalinan yang lamban ini. Apabila ada disproporsi sefalopelvik yang berarti, sebaiknya diambil keputusan untuk melakukan seksio sesarea. Apabila tidak ada disproporsi atau ada disproporsi ringan dapat diambil sikap lain. Keadaan umum penderita sementara itu diperbaiki, dan kandung kencing serta rektum dikosongkan. Apabila kepala atau bokong janin sudah masuk ke dalam panggul, penderita disuruh berjalanjalan. Tindakan yang sederhana ini kadang-kadang menyebabkan his menjadi kuat, dan selanjutnya persalinan berjalan lancar. Pada waktu pemeriksaan dalam, ketuban boleh dipecahkan. Memang sesudah tindakan ini persalinan tidak boleh berlangsung terlalu lama, namun hal tersebut dapat dibenarkan oleh karena dapat merangsang his, dan dengan demikian mempercepat jalannya persalinan. Kalau diobati dengan oksitosin, 5 satuan oksitosin dimasukkan ke dalam glukosa 5% dan diberikan secara infus intravena dengan kecepatan kira-kira 12 tetes per menit, yang perlahan-lahan dapat dinaikkan sampai kira-kira 50 tetes, tergantung pada hasilnya. Kalau 50 tetes tidak membawa hasil yang diharapkan,maka tidak banyak gunanya untuk memberikan oksitosin dalam dosis yang lebih tinggi. Bila infus oksitosin diberikan, penderita harus diawasi dengan ketat dan tidak boleh ditinggalkan. Kekuatan dan kecepatan his, keadaan dan denyut jantung janin harus diperhatikan dengan teliti. Infus harus dihentikan kalau kontraksi uterus berlangsung lebih dari 60 detik, atau kalau denyut jantung janin menjadi cepat atau menjadi lambat. Menghentikan infus umumnya akan segera memperbaiki keadaan. Sangat berbahaya untuk memberikan oksitosin pada panggul sempit dan pada adanya regangan segmen bawah uterus. Demikian pula oksitosin jangan diberikan pada grande multipara dan kepada penderita yang telah pernah mengalami seksio sesarea atau miomektomi, karena memudahkan terjadinya ruptura uteri. Pada penderita dengan partus lama dan gejal-gejala dehidrasi dan asidosis, di samping pemberian oksitosin dengan jalan infus intravena gejala-gejala tersebut perlu diatasi.2 Maksud pemberian oksitosin ialah memperbaiki his, sehingga serviks dapat membuka. Satu ciri khas oksitosin ialah bahwa hasil pemberiannya tampak dalam waktu singkat. Oleh karena itu tidak ada gunanya untuk memberkan oksitosin berlarut-larut. Sebaiknya oksitosin diberikan beberapa jam saja; kalau ternyata tidak ada kemajuan, pemberiannya dihentikan, lebih baik dilakukan seksio sesarea. Oksitosin yang diberikan dengan suntikan intramuskuler dapat menimbulkan incoordinate uterine action. Tetpi ada kalanya terutama dalam kala II, hanya diperlukan sedikit penambahan kekuatan his supaya persalinan dapat diselesaikan. Di sini sering 0,5 satuan oksitosin intramuskulus sudah cukup untuk mencapai hasil yang
6

diinginkan. Oksitosin merupakan obat yang sangat kuat, yang dahulu dengan pemberian sekaligus dalam dosis besar sering menyebabkan kematian janin karena kontraksi uterus terlalu kuat dan lama, dan dapat menimbulkan pula ruptura uteri. Pemberian intravena dengan jalan infus (intravenous drip) yang memungkinkan masuknya dosis sedikit demi sedikit telah mengubah gambaran ini, dan sudah pula dibuktikan bahwa oksitosin dengan jalan ini dapat diberikan dengan aman apabila penentuan indikasi, pelaksanaan dan pengawasan dilakukan dengan baik.2

b. His terlampau kuat His terlampau kuat atau juga disebut hypertonic uterine contraction. Walaupun pada golongan coordinated hypertonic uterine contraction bukan merupakan penyebab distosia, namun hal ini dibicarakan juga di sini dalam rangka kelainan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam, dinamakan partus presipitus: sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitus bagi ibu ialah perineum, sedangkan bayi bias mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.2 Batas antara bagian atas dan segmen bawah atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran dinamakan lingkaran retraksi patologik atau lingkaran Bandl. Ligamenta rotunda menjadi tegang serta lebih jelas teraba, penderita merasa nyeri terus menerus dan menjadi gelisah. Akhirnya, apabila tidak diberi pertolongan, regangan segmen bawah uterus melampaui kekuatan jaringan; terjadilah ruptura uteri. 2

Penanganan Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seorang yang menolong. Kalau seorang wanita pernah mangalami partus presipitatus, kemungkinan bsar kejadian ini akan berulang pada persalinan berikutnya. Karena itu, sebaiknya wanita dirawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik. Pada persalinan keadaan diawasi dengan cermat, dan epiostomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindarkan terjadinya ruptura perinei tingkat ketiga. Bilamana his kuat dan ada rintangan yang menghalangi lahirnya janin, dapat timbul lingkaran retraksi patologik, yang merupakan tanda bahaya akan terjadi ruptura uteri. Dalam keadaan demikian janin harus segera dilahirkan dengan cara yang memberikan trauma sedikit-sedikitnya bagi ibu dan anak.2
7

c. Incoordinate uterine action Di sini sifat his berubah. Tonus otot terus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagianbagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.2 Di samping itu tonus otot uterus yang menarik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini juga disebut sebagai uncoordinated hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang pada persalinan lamadengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat, sehingga terjadi penyempitan kavumuteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi. Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi di mana-mana, akan tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dan segmen bawah uterus. Lingkaran konstriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam, kecuali kalau pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. Oleh sebab itu jika pembukaan belum lengkap, biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti. Adakalanya persalinan tidak maju karena kelainan pada serviks yang dinamakan distosia servikalis. Kelainan ini bisa primer atau sekunder. Distosia servikalis dinamakan primer kalau serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi berhubung dengan incoordinate uterine action. Penderita biasanya seorang primigravida. Kala I menjadi lama, dan dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku. Kalau keadaaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala terus menerus dapat menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler. Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada serviks, misalnya karena jaringan parut atau karena karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa robek, dan robekan ini dapat menjalar ke bagian bawah uterus. Oleh karena itu, setiap wanita yang pernah mengalami operasi pada serviks, selalu harus diawasi persalinannya di rumah sakit.2

Penanganan Kelainan ini hanya dapat diobati secara simtomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus. Usaha-usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti morphin, pethidin dan lain-lain. Akan tetapi persalinan tidak boleh berlangsung berlarut-larut apalagi kalau ketuban sudah pecah. Dalam hal ini pada pembukaan belum lengkap,perlu dipertimbangkan seksio sesarea. Lingkaran
8

konstriksi dalam kala I biasanya tidak diketahui, kecuali klau lingkaran ini terdapat di bawah kepala anak sehingga dapat diraba melalui kanalis servikalis. Jikalau diagnosis lingkaran konstriksi dalam kala I dapat dibuat persalinan harus diselesaikan sengan seksio sesarea. Biasanya lingkaran konstriksi dalam kala II baru diketahui, setelah usaha melahirkan janin dengan cunam gagal. Dengan tangan yang dimasukkan ke dalam cavum uteri untuk mencari sebab kegagalan cunam, lingkaran konstriksi, mudah dapat diraba. Dengan narkosis dalam, lingkaran tersebut kadang-kadang dapat dihilangkan, dan janin dapat dilahirkan dengan cunam. Apabila tindakan ini gagal dan janin masih hidup, terpaksa dilakukan seksio sesarea.2 Pada distosis servikalis primer dimbil sikap seperti pada incoordinate uterine action. Pada distosia servikalis sekunder harus dilakukan seksio sesarea sebelum jaringan parut serviks robek, yang dapat menjalar ke atas sampai segmen bawah uterus.2

2. DISTOSIA KARENA KELAINAN YANG MELIBATKAN JANIN (PASSENGER) a. Presentasi Muka Merupakan akibat kelainan Sikap (Habitus) berupa defleksi kepala maksimum. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum. Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.1

Gambar 2.1. Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior . Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam. Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan.1

Gambar 2.2. Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka (hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin)

Etiologi Sebab yang terpenting adalah panggul sempit dan anak yang besar. Secara lengkap penyebab tesebut dapat dibagi dalam 2 golongan: 1) Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat diperbaiki, seperti: Struma congenitalis. Kelainan tulang leher. Lilitan tali pusat yang banyak. Meningocele. Anenchepal.

2) Letak muka sekunder: dapat diperbaiki, anak normal: Panggul picak. Anak besar. Dinding parut kendor, hingga rahim jatuh ke depan. Bagian-bagian yang menumbung. Hydramnion

Mungkin juga letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot ekstensor anak lebih kuat daripada tonus otot-otot fleksor.3
10

Diagnosis Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolan kepala janin di dekat punggung janin. Pada waktu persalinan, seringkali muka menjadi edema, sehingga diagnosis dapat keliru menjadi presentasi bokong. Pada keadaan tersebut, perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49% kasus presentsi muka tidak terdiagnosa sebelum kala II.2

Gambar 2.3. Edema muka janin pada presentasi muka.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka. Mekanisme persalinan terdiri dari densensus putar paksi dalam fleksi ekstensi dan putar paksi luar.3

Gambar 2.4. Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam.

11

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi. Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi. Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah. Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis.3

Penatalaksanaan Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal. Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan. Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.3

Prognosa Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumny partus lebih lama, yang meninggkan angka kematian janin. Kemugkinan rupture perinea lebih besar.3

b. Presentasi Dahi Bentuk dari Kelainan Sikap (habitus) berupa gangguan defleksi moderate.Presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.1

Gambar 2.5. Presentasi dahi. 12

Pada Gambar 2.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.1

Diagnosis Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba pangkal hidung, tepi ats orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak dapat meraba dagu dan mulut janin. Apabila dagu dan mulut janin teraba, maka diagnosisnya adalah presentasi muka. Sebanyak 24% presentasi dahi tidak dapat terdiagnosa sebelum kala II. Pada palpasi abdomen dapat teraba oksiput dan dagu janin di atas simfisis dengan mudah.2

Etiologi Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Presentasi dahi sering merupakan keadaan temporer dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.3

Mekanisme persalinan Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi muka. Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah.1 Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas. Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.1

Penanganan Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan secara bedah sesar untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortallitas perinatal.2 Apabila presentasi dahi didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput ketuban yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. Observasi ini dimaksudkan untuk menunggu
13

kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberia stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi kepalapanggul. Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecah sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk melhirkannya. Jangan melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum, forceps, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.2

Prognosa Pada letak dahi yang bersifat sementara anak dapat lahir spontan sebagai letak belakang kepala atau letak muka. Kalau letak dahi menetap maka prognosa buruk, kecuali kalau anak kecil.3

c. Letak sungsang Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagian yang terendah (presentasi bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut: Letak bokong murni (Frank breech): bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan bagian tungkai lurus ke atas. Letak bokong kaki (Complete breech): di samping bokong teraba kaki. Letak lutut atau letak kaki (Incomplete breech): teraba satu kaki, atau lutut. Dari letak-letak ini, letak bokong murni paling sering dijumpai. Punggung biasanya terdapat di kiri depan. Frekuensi letak sungsang lebih tinggi pada kehamilan muda dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih banyak pada multigravida daripada primigravida.3 .

Gambar 2.6. Tipe letak sungsang.

14

Etiologi Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar. Hydramnion karena anak mudah bergerak. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.3

Diagnosis Pergerakan anak diraba oleh ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian keras bundar dan melenting pada fundus. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil dan pihak yang berlawanan. Di atas sympisis teraba bagian yang kurang bundar dan lingan. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat.3

Mekanisme Persalinan Menurut Sarwono Prawirohardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui, maka persalinan sungsang dibagi menjadi : Persalinan Pervaginam 1) Spontaneous breech (Bracht) 2) Partial breech extraction : Manual and assisted breech delivery 3) Total breech extraction Persalinan per abdominal : Seksio Sesaria.3

1) Persalinan Spontan Bracht Pada Persalinan secara Bracht ada 3 tahap : Fase Lambat (Bokong lahir sampai umbilikus / scapula anterior), Fase Cepat (Dari umbilikus sampai mulut / hidung) Fase Lambat (Dari mulut / hidung sampai seluruh kepala)

Pertolongan persalinan sungsang secara bracht : Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong nampak di vulva. Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir.
15

Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali tali pusat lahir . Bokong dipegang sedemikian rupa dengan dua tangan ibu jari berdampingan pada paha, 4 jari lain pada sacrum. Mengikuti hyperlodose kearah perut ibu, seorang asisten membantu menekan kepala di supra symphisis ke arah jalan lahir. Maka lahirlah berturut turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi, dan lahirlah kepala seluruhnya diletakan melintang diatas perut ibu dengan sikap kepala hiperekstensi.4

Gambar 2.7. Persalinan spotan dengan cara Bracht.

2) Manual Aids / Partial Bracht Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu sebagian lagi dengan tenaga penolong.4 Melahirkan bahu depan Klasik + Mauriceau Melahirkan bahu belakang Muller + Mauriceau Melahirkan dengan bahu menjungkit Lovset + mauriceau

a) Melahirkan secara Klasik Caranya : Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir. Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali pusat lahir, kalau perlu tali pusat dikendorkan. Melahirkan bahu depan dengan setiap ada his di pimpin lagi sampai ujung scapula lahir, pada sungsang dengan punggung kiri. Kedua kaki dipegang oleh tangan kiri, dibawa kearah lipat paha kanan ibu, tangan kanan menyusuri ujung scapula, scapula, nahu lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti, ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah-olah mengusap muka.
16

Kedua kaki dipegang oleh tangan kanan, dibawa curam ke kiri belakang. Tangan kiri menyusuri ujung scapula, scapula, bahu lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti, ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah olah mengusap muka. Melahirkan kepala secara Mauriceau.4

Gambar 2.8. Melahirkan secara Klasik.

b) Melahirkan secara Muller Melahirkan bahu depan Setiap ada his, ibu dipimpin meneran sampai bokong lahir, dipimpin lagi sampai tali pusat lahir, dikendorkan bila teregang. Dipimpin meneran sampai scapula lahir. Kedua kai dipegang oleh tangan kanan (pada sunsang dengan punggung kiri), dibawa curam kebawah, tangan kiri menyusuri scapula, bahu, lengan ata 2 jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti. Ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah-olah mengusap muka.4

Melahirkan bahu belakang Kedua kaki dipegang dibawa kelipat paha kanan, dua jari menyusuri scapula bahu lengan

atas, dua jari sebagai bidai , mencari fosa cubiti, ditekan kea rah dada, lengan dikeluarkan seolah-olah mengusap muka, lahirlah lengan belakang.4

Gambar 2.9. Melahirkan secara Muller.

17

c) Melahirkan secara Lovset Cara melahirkan bahu dan lengan : Dilakukan periksa dalam untuk mengetahui apa yang menyebabkan tangan tidak lahir/hambatan ternyata tangan menjungkit, lakukan dengan prasat Lovset.4 Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya ditarik kebawah lalu dilahirkan bahu lengan belakang. Bokong di pegang di femuro pelvic (jari telunjuk diletakan pada crista iliaka ibu jari berdampingan pada sacrum), lalu di putar searah 180 derajat kearah perut dan dilahirkan sampai kedua tangan lahir lalu dilanjutkan dengan prasat Mauriceau.4

Gambar 2.10. Melahirkan secara Lovset.

d) Ekstraksi Kaki Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan. Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi,tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis, kaki ditarik turun ke bawah sampai pangkal paha lahir. Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir.
18

Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke bawah. Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Klasik , atau Muller atau Lovset.4

Gambar 2.11. Ekstraksi kaki dan ekstraksi bokong.

e) Teknik Ekstraksi Bokong Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara Klasik , atau Muller atau Lovset.4 -

Gambar 2.12. Teknik melahirkan ekstraksi bokong.

19

f) Melahirkan secara Mauriceau Tangan penolong yang searah dengan perut bayi, secara obstetric dimasukan kedalam vagina, mencari mulut dan 2 jari diletakan pada fosa canina, badn di tunggang kkudakan pada lengan kiri, dua jari tangan kanan, diletakan dibawah kuduk. Bila UUK masih miring, maka didorong sedikit keatas untuk menempatkan UUK dibawah symphisis, seorang asisten membantu menekan kepala di supra symphisis kearah jalan lahir, badan anak di bawa curam kebawah sampai batas rambut tampak di vulva.4 Badan anak dibawa kearah perut ibu, maka lahirlah berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata dan lahirlah kepala seluruhnya diletakan diatas perut ibu.4

Gambar 2.13. Melahirkan kepala bayi secara Mauriceau.

d. Letak Lintang Keadaan ini terjadi bila sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (unstable lie). Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas pintu atas panggul, kepala berada pada salah satu fossa iliaca sedangkan bokong pada fossa illiaca lainnya. Pada keadaan yang disebut presentasi bahu ini, arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut, karena pada posisi tersebut, punggung dapat mengarah ke anterior atau posterior, ke superior atau inferior, biasanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior (Gambar 6).1

20

Gambar 2.14. Pemeriksaan Leopold pada letak lintang.

Diagnosis Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca. Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala. Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.1

Etiologi Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor Janin Preterm Plasenta previa Kelainan anatomis uterus Hidramnion Panggul sempit Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (pendulous abdomen) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir. Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.1
21

Mekanisme persalinan

Gambar 2.15. Letak lintang kasep (neglected transverse lie) Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ringBandl ) diatas SBR yang sudah sangat menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus

bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan. Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (neglected transverse lie). Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.1

Penatalaksanaan Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain . Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.1

Prognosa Letak lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spontan dan berbahaya bagi ibu maupun anak. Biarpun lahir spontan, anaknya lahir mati. Bahaya yang terbesar adalah rupture uteri yang spontan atau traumatis karena persi dan ekstraksi. Selain itu sering terjadi infeksi karena partus lama.3 Sebab kematian bayi adalah prolapsus foeniculi dan asfiksia karena kontraksi rahim yang terlalu kuat. Juga tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan kematian. Prognosa bayi
22

sangat bergantung pada saat pecahnya ketuban. Selama ketuban masih utuh bahaya bagi anak dan ibu tidak seberapa.3

e. Letak Majemuk Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah kalau disamping bagian terendah teraba aggota badan. Tangan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak majemuk, begitu pula adanya kaki di samping bokong pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk.3 Pada letak kepala dapat terjadi: Tangan menumbung Lengan menumbung Kaki menumbung

Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di samping kepala, tidak teraba pergelangan tangan.3 Jika pergelangan tangan teraba atau lebih, disebut lengan menumbung. Tangan menumbung, prognosanya lebih baik dari lengan menumbung, karena tangan yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan dengan lengan. Tangan menumbung pada letak kepala tidak menghalangi turunnya kepala, hanya mungkin menyebabkan terganggunya putaran paksi, sebaliknya lengan emnumbung dapat menghalangi turunnya kepala.3 Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang cukup besar tapi kemungkinan pada anak yang sudah bermaserasi, pada monstrum, dan anak kecil. Juga dapat terjadi pada kehamilan kembar dimana di samping kepala anak I menumbung kaki anak ke II yang dalam letak sungsang.3 Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong dan keadaan ini biasanya tidak menimbulkan kesukaran. Pada letak majemuk sering juga tali pusat menumbung, dan hal ini sangat mempengaruhi prognosa.3

Etiologi Letak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertututp dengan baik oleh bagian depan anak, seperti pada: Multipara, karena kepala sering masih tertinggal pada permulaan persalinan. Pada disproporsi cephalopelvik Pada anak yang premature Hydramnion.3
23

Gambar 2.16. Letak ganda. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal. Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Penatalaksanaan Tangan yang menumbung tidak menghalangi persalinan spontan, jadi baiknya dibiarkan; kalau terjadi gangguan putaran paksi dapat diselesaikan dengan ekstraksi forcipal dengan memasang sendok forceps antara tangan yang menumbung dan kepala anak.3 Lengan yang menumbung, baiknya direposisi kalau pembukaan sudah lengkap, karena dapat menghalangi turunnya kepala. Kalau kepala sudah jauh masuk ke dalam rongga panggul, reposisi tidak mungkin lagi, maka persalinan diselesaikan dengan forceps. Kalau reposisi tidak berhasil dan kepala tidak mau turun, dilakukan section cessarea.3 Kaki yang menumbung di samping kepala, baiknya direposisi.3

Prognosis Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari : persalinan preterm, prolapsus talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik.1

f. Posisio Oksipitalis Posterior Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan. Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul. Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android.1 Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras. Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .1
24

Gambar 2.17. Posisio Occipitalis Posterior Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang.

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah: 1) 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) persalinan spontan pervaginam normal. 2) 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest). 3) 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio occipitalis posterior persisten.1

Gambar 2.18. Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam (PPD) pada posisio oksipitalis posterior.

Gambar 2.19. Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) persalinan spontan pervaginam normal. 25

Gambar 2.20. 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio occipitalis posterior persisten.

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan : Persalinan spontan. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.1

Prognosis Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA. Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam. 12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.1 g. Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten (deep tranverse arrest letak malang melintang rendah) Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara (penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior. Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet. Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior. Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala. Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput
26

yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan.1

h. Tali Pusat Menumbung (Prolapsus Foeniculi) Kalau tali pusat teraba di samping atau lebih rendah dari bagian depan sedangkan ketuban sudah pecah, maka dikatakan tali pusat menumbung. Kalau hal ini terjadi pada ketuban yang masih utuh disebut tali pusat terkemuka.3

Gambar 2.21. Tali pusat menumbung.

Etiologi Segala keadaan dimana pintu atas panggul kurang tertutup oleh bagian depan dapat menimbulkan prolapsus foeniculi, seperti pada: Disproporsi cephalopelvic Letak lintang Letak kaki Kehamilan ganda Letak majemuk Hydramnion. Kejadian ini lebih sering terjadi kalau tali pusat panjang dan kalau placentarendah letaknya. Tali pusat menumbung lebih sering terjadi pada multipara daripada primipara. Prolapsus foeniculi tidak membahayakan ibu, sebaliknya sangat membahayakan anak, karena tali pusat tertekan antara bagian depan anak dan dinding depan panggul, sehingga timbul asfiksia. Bahaya terbesar pada letak kepala, karena bagian yang menekan itu bundar dan keras.3

Diagnosis Dibuat kalau pada toucher meraba benda seperti tali yang berdenyut, atau kalau tali pusat Nampak keluar dari vagina.3
27

Penatalaksanaan Yang penting ialah supaya diagnose dapat ditegakkan dengan cepat hendaknya dilakukan toucher kalau ketuban sudah pecah, sedangkan kepala masih tinggi. Juga kalau bunyi jantung memburuk dalam persalinan, hendaknya diperiksa apakah bukan disebabkan tali pusat menumbung.3 Tali pusat yang menumbung merupakan indikasi untuk segera menyelesaikan persalinan kalau bunyi jantung masih ada. Sebaliknya, kalau anak sudah mati, persalinan dapat ditunggu berlangsung spontan.3 1) Tali pusat menumbung letak kepala Kalau pembukaan belum lengkap, dilakukan sectio cessarrea (SC) kecuali kalau bunyi jantung sudah sangat buruk. Selama menungg persiapan operasi diusahakan supaya tekanan pada tali pusat dihindarkan atau dikurangi misalnya dengan letak Trendelenburg. Diberi oksigen. Sebelum melakukan SC, bunyi jantung anak diperiksa lagi. Kalau pembukaan sudah lengkap, maka dilakukan SC kalau kepala masih tinggi dan ekstraksi dengan forceps kalau kepala sudah masuk ke dalam rongga panggul. Pada anak kecil (anak II gemelli) dapat diusahakan ekspressi dan setelah syarat-syarat forceps terpenuhi dilakukan ekstraksi dengan forceps. Kalau anak sudah meninggal dilakukan persalinan spontan. Jangan membuang waktu dengan mereposisi tali pusat.3 2) Tali pusat menumbung pada letak sungsang (anak hidup) Kalau pembukaan masih kecil dilakukan SC Kalau pembukaan lengkap dilakukan SC atau ekstraksi.3

3) Tali pusat menumbung pada letak lintang (anak hidup), dilakukan SC.3

i. Distosia Bahu Distosia bahu adalah suatu keadaan diperlukannya tambahan manuver obsetrik oleh karena dengan tarikan biasa ke arah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi. Pada persalinan dengan presentasi belakang kepala, setelah kepala lahir bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut.2 Pada mekanisme persalinan normal,ketika kepala dilahirkan, maka bahu memasuki panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki panggul lebih dahulu sebelum bahu anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar, bahu posterior berada dicekungan tulang sakrum atau disekitar spina iskiadika, dan memberikan ruang yang cukup bagi bahu
28

anterior untuk memasuki panggul melalui belakang tulang pubis atau berotasi dari foramen obturator. Apabila bahu berada dalam posisi antero-posterior ketika hendak memasuki pintu atas panggul, maka bahu posterior dapat tertahan promontorium dan bahu anterior tertahan tulanh pubis. Dalam keadaan demikian kepala yang sudah dilahirkan akan tidak dapat melakukan putar paksi luar, dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala (disebut dengan turtle sign).2

Komplikasi Komplikasi distosia bahu pada janin adalah fraktur tulang (klavikula dan humerus), cedera pleksus brakialis, dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak. Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher. Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele, apabila didiagnosis dan diterapi dengan memadai. Cedera pleksus brakialis dapat membaik dengan berjalannya waktu, tetapi sekuele dapat terjadi pada 50% kasus. Pada ibu, komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir, episiotomy, ataupun atonia uteri.2

Faktor Risiko dan Pencegahannya Bayi cukup bulan pada umumnya memiliki ukuran bahu yang lebih lebar dari kepalanya, sehingga mempunyai resiko terjadinya distosia bahu. Risiko akan meningkat dengan bertambanhya perbedaan antara ukuran badan dan bahu dengan ukuran kepalanya. Pada bayi makrosomia, perbedaan ukuran tersebut lebih besar dibanding bayi tanpa makrosomia, sehingga bayi makrosomia lebih beresiko. Keadaan intrapartum yang banyak dilaporkan berhubungan dengan kejadian distosia bahu adalah kala I lama, partus macet, kala II lama, stimulasi oksitosin, dan persalinan vaginal dengan tindakan. Meskipun demikian, perlu disadari bahwa sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diprediksi dengan tepat sebelumnya. Upaya pencegahan distosia bahu dan cedera yang dapat ditimbulkannya dapat dilakukan dengan cara : Lakukan bedah sesar pada persalinan vaginal beresiko tinggi; janin luar biasa besar (> 5kg), janin sangat besar (> 4,5 kg) dengan ibu diabetes, janin besar (> 4 kg) dengan riwayat distosia bahu pada persalinan sebelumnya, kala II yang memanjang dengan janin besar. Identifikasi dan obati diabetes pada ibu. Selalu bersiap bila sewaktu-waktu terjadi.
29

Kenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya mengejan, menekan suprapubis atau fundus, dan traksi berpotensi meningkatkan risiko cedera pada janin. Perhatikan waktu dan segera minta pertolongan begitu distosia diketahui.2

Diagnosis Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya: Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan. Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang. Dagu tertarik dan menekan perineum. Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di cranial simpisis pubis.2

Penanganan Jangan melakukan tarikan atau dorongan sebelum memastikan bahwa bahu posterior sudah masuk ke panggul.bahu posterior yang belum melewati pintu atas panggul akan semakin sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut, dapat dilakukan episiotomy yang luas, posisi McRobert, atau paosisi dada-lutut. Dorongan pada fundus juga tidak diperkenankan karena semakin menimbulkan rupture uteri.2 menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan berisiko

Langkah pertama: Manuver McRobert Manuver McRobert dimulai dengan memosisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin ke dada, dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). Lakukan episiotomi yang cukup lebar. Gabungan episiotomy dan posisi McRobert akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul. Mintalah asisten menekan suprasimfisis ke arah posterior menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar mau masuk di bawah simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin kea rah posterokaudal dengan mantap.2 Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang berlebihan karena akan mencederai pleksus brakialis. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah selanjutnya sama dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Manuver ini cukup sederhana, aman, dan dapat mengatasi sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai sedang.2
30

Langkah kedua: Manuver Rubin Oleh karena diameter anteroposterior pintu atas panggul lebih sempit daripada diameter oblik atau tranversanya, maka apabila bahu dalam anteroposterior perlu diubah menjadi posisi oblik atau transversa untuk memudahkan melahirkannya. Tidak boleh melakukan putarn pada kepala atau leher bayi untuk mengubah posisi bahu. Yang dapat dilakukan adalah memutar bahu secara langsung atau melakukan tekanan suprapubik ke arah dorsal. Pada umumnya sulit menjangkau bahu anterior, sehingga pemutaran bahu lebih mudah dilakukan pada bahu posteriornya. Masih dalam posisi McRobert, masukkan tangan pada bagian posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi oblik atau tranversa. Lebih menguntungkan bila pemutaran itu ke arah yang membuat punggung bayi menghadap ke arah anterior (Maneuver Rubin Anterior) oleh karena kekuatan tarikan yang diperlukan untuk melahirkannya lebih rendah dibandingkan dengan posisi bahu anteroposterior atau punggung bayi menghadap ke areh posterior. Ketika dilakukan penekanan suprapubikpada posisi punggung janin anterior akan membuat bahu lebih abduksi, sehingga diameternya mengencil. Dengan bantuan tekan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior.2

Langkah ketiga: melahirkan bahu posterior, posisi merangkak, atau manuver wood Melahirkan bahu posterior dilakun pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang berseberangan dengan punggung bayi (punggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan kiri) ke vagina. Temukan bahu posterior, telusuri lengan atas dan buatlah sendi siku menjadi fleksi (bisa dilakukandengan menekan fossa kubiti). Peganglah lengan bawah dan buatlah gerakan mengusap ke arah dada bayi. Langkah ini akan membuat bahu posterior lahir dan memberikan ruang cukup bagi anterior masuk ke bawah simfisis. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior.2 Manuver Wood dilakukan dengan menggunakan dua jari dari tangan yang berseberangan dengan punggung bayi (pumggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan kiri) yang diletakkan di bagian depan bahu posterior. Bahu posterior dirotasi 180 derajat. Dengan demikian, bahu posterior menjadi bahu anterior dan posisinya berada di bawah arkus pubis, sedangkan bahu anterior memasuki pintu atas panggul dan berubah menjadi bahu posterior. Dalam posisi seperti itu, bahu anterior akan dengan mudah dapat dilahirkan.2
31

j. Distosia Akibat Hidrosefalus Hidrosepalus: penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan pembesaran kepala janin.1

Gambar 2.21. Distosia karena hidrosefalus.

Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTDs. BPD normal pada kehamilan aterm berkisar antara 32 38 cm ; pada hidrosepalus dapat melebihi 50 cm dan bahkan ada yang mencapai 80 cm. Volume CSF umumnya mencapai 500 1500 ml dan bahkan dapat mencapai 5 liter. Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang.1 Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan ukuran thorax dan abdomen.1

k. Distosia Akibat Pembesaran Abdomen Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia. Pembesaran abdomen janin dapat terjadi oleh karena :

Vesika urinaria yang penuh. Pembesaran ginjal atau hepar. Asites.1 Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia. Bila

diagnosa dapat

ditegakkan sebelum

persalinan,

keputusan melakukan SC

harus

dipertimbangkan. Prognosa pada umumnya sangat buruk. Pada 97% kasus, persalinan terjadi pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi sungsang ; 0.5% pada letak lintang.1

32

Gambar 2.22. Abdominal dystocia pada kehamilan 28 minggu akibat pembesaran vesica urinaria. Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah

dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus. Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan pada organ abdomen dan rongga thorax.

3. DISTOSIA KARENA KELAINAN JALAN LAHIR (PASSAGE) Disproporsi Cephalopelvic (CPD) Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul:
1)

CPD absolut : perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal sekalipun

2)

CPD relatif : jika akibat kelainan letak, kelainan posisi atau kelainan defleksi sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam.

Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia. Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya. a. Kesempitan Pintu Atas Panggul (PAP) Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
-

antero-posterior terpendek < 10 cm tranversal terbesar < 12 cm

Perkiraan AP PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD < 11.5 cm.1

Gambar 3.1. Mengukur Conjugata Diagonalis.

33

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata biparietal - BPD 9.5 9.8 cm. Sehingga kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila AP PAP < 10 cm. Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil. Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan segmen bawah rahim.1 Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas PAP, semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan PAP.1 Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal.1 Kesempitan PAP merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi. Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 6 kali lipat.1

b. Kesempitan Bidang Tengah Panggul (BTP) Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP. Kejadian ini sering menyebabkan kejadian deep tranverse arrest pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan BTP.1 Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 5. Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian posterior. Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.1 Ukuran rata-rata BTP: tranversal (interspinous) = 10.5 cm AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 S5) = 11.5 cm Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan interspinous dengan pertemuan S4 S5) = 5 cm
34

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) <13.5 cm. Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila interspinous < 10 cm dan bila < 8 cm, dinyatakan bahwa pasti terdapat kesempitan pada BTP. Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.1

c. Kesempitan Pintu Bawah Panggul (PBP) Terjadi kesempitan pada PBP bila intertuberosa < 8 cm. PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.1
-

Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis. Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx). Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior

sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya robekan perineum yang luas. Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP.1

d. Fraktura Panggul dan Kontraktur Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi gangguan pada bentuk dan ukuran panggul. Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut. Tinggi badan, cara berjalan, bentuk perut gantung, kelainan bentuk tulang punggung (skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul.1

Gambar

3.2.

Perut

Gantung

(Pendular

Abdomen).

35

Penilaian Kapasitas Panggul Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul Pengukuran diameter interspinarum Penonjolan spina ischiadica Sudut arcus pubis Pemeriksan X-ray pelvimetri Computed Tomography Scanning Magnetic Resonance Imaging.1

Distosia Akibat Jalan Lahir Lunak Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau gangguan jalannya proses persalinan. Kelainan dapat meliputi : vulva, vagina, cervix, uterus. a. Vulva Kelainan yang bisa menyebabkan distosia ialah oedema vulva, stenosis vulva, kelainan bawaan, varises, hematoma, peradangan, kondiloma akuminata dan fistula.5 1) Oedema Vulva Bisa timbul pada waktu hamil, biasanya sebagai gejala pre eklamsia akan tetapi dapat pula mempunyai sebab lain misalnya gangguan giza. Pada persalinan lama dengan penderita dibiarkan mengedan terus, dapat pula timbul oedema pada vulva. Kelainan ini umumnya jarang merupakan rintangan bagi kelahiran per vaginam.5

2) Stenosis Vulva Biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus-ulkus yang sembuh dengan parut-parut yang dapat menimbulakn kesulitan. Walaupun umumnya dapat diatasi dengan mengadakan episiotomi, yang cukup luas. Kelainan congenital pada vulva yang menutup sama sekali hingga hanya orifisium utrethra eksternum tampak dapat pula, terjadi. Penanganan ini ialah mengadakan sayatan median secukupnya untuk melahirkan kepala.5

3) Kelainan Bawaan Atresia vulva dalam bentuk atresia hymenalis yang menyebabkan hematokolpos, hematimetra dan atresia vagina dapat menghalangi konsepsi.5

36

4) Varises Wanita hamil sering mengeluh melebarnya pembuluh darah di tungkai, vagina, vulva dan wasir. Serta dapat menghilang setelah kelahiran. Hal ini karena reaksi system vena pembuluh darah seperti otot-otot di tempat lain melemah akibat hormone estroid. Bahaya varises dalam kehamilan dan persalinan adalah bila pecah dapat mengakibatkan fatal dan dapat terjadi pula emboli udara. Varises yang pecah harus dijahit baik dalam kehamilan maupun setelah lahir.5

5) Hematoma Pembuluh darah pecah sehingga hematoma dijaringan ikat yang renggang di vulva, sekitar vagina atau ligamentum latum. Hematoma vulva dapat juga terjadi karena trauma misalnya jatuh terduduk pada tempat yang keras atau koitus kasar. Bila hematoma kecil resorbsi sendiri, bila besar harus insisi dan bekuan darah dikeluarkan.5

6) Peradangan Peradangan vulva sering bersamaan dengan peradangan vagina dan dapat terjadi akibat infeksi spesifik, seperti sifilis, gonorea, trikomoniasis.5 Sifilis disebabkan oleh troponema palladium. Luka primer di vulva sering tidak disadari penderita dalam stadium 2 dijumpai kondiloma akuminata yaitu tonjolan kulit lebar-lebar dengan permukaan licin, basah, warna putih atau kelabu dan sangat infeksius. Wanita hamil fluor albus harus diperiksa kemungkinan lues di samping pemeriksaan gonorea, trikomoniasias dan kandidiasis. Gonorea dapat menyebabkan vulvovaginitis dalam kehamilan dengan keluhan fluor albus dan disuria.Bayi yang lahir dengan ibu yang menderita gonorea dapat mengalami blenora neonaturum.5 Trikomoniasis vaginalis yang disebabkan parasit golongan protozoa menimbulkan gejala fluor albus dan gatal. Pasangan pria dapat ditulari melalui persetubuhan dan sebaliknya dia dapat menulari pasangan wanita. Penularan dapat terjadi juga melalui handuk.5

7) Kondiloma Akuminata Merupakan pertumbuhan pada kulit selaput lender yang menyerupai jengger ayam jago. Berlainan dengan kondiloma latum permukaan kasar papiler, tonjolan lebih tinggi, warnaya lebih gelap. Sebaiknya diobati sebelum bersalin, banyak penulis menganjurkan insisi dengan elektrocavteratau atau dengan tingtura podofilin. Kemungkinan residif selalu ada penyebab rangsangan tidak berantas lebih dahulu atau penyakit primernya kambuh.5

37

8) Fistula Fistula vesikovaginal atau fistula rectovaginal biasanya terjadi pada waktu bersalin baik sebagai tindakan operatif maupun akibat nekrosis tekanan. Tekanan lama antara kepala dan tulang panggul gangguan sirkulasi sehingga terjadi kematian jaringan local dalam 5-10 hari lepas dan terjadi lubang. Akibatnya terjadi inkotenensia alvi. Fistula kecil yang tidak disertai infeksi dapat sembuh dengan sendirinya. Fistula yang sudah tertutup merupakan kontra indikasi per vaginam.5

b. Vagina Kelainan yang dapat menyebabkan distosia adalah : 1) Kelainan Vagina Pada aplasia vagina tidak ada vagina dan ditempatnya introitus vagina dan terdapat cekungan yang agak dangkal atau yang agak dalam.Terapi terdiri atas pembuatan vagina baru beberapa metode sudah dikembangkan untuk keperluan itu, operasi ini sebaiknya pada saat wanita bersangkutan akan menikah. Dengan demikian vagina dapat digunakan dan dapat dicegah bahwa vagina buatan dapat menyempit. Pada atresia vagina terdapat gangguan dalam kanalisasi sehingga terdapat satu septum yang horizontal, bila penetupan vagina ini menyeluruh menstruasi timbul tapi darahnya tidak keluar, namun bila penutupan vagina tidak menyeluruh tidak akan timbul kesulitan kecuali mungkin pada partus kala II.5

2) Stenosis Vagina Kongenital Jarang terdapat , lebih sering ditemukan septum vagina yang memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap pada bagian kanan atau bagian kiri. Septum lengkap biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya cukup lebar, baik untuk koitus maupun lahirnya janin.5 Septum tidak lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong dahulu. Stenosis dapat terjadi karena parut-parut akibat perlukaan dan radang. Pada stenosis vagina yang tetap laku dalam kehamilan dan merupakan halangan untuk lahirnya janin perlu ditimbangkan seksio sesar.5

3) Tumor Vagina Dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janinm per vaginam, adanya tumor vagina bisa pula menyebabkan persalinan per vaginam dianggap mengandung terlampau banyak resiko.

38

Tergantung dari jenis dan besarnya tumor perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat berlangsung secara per vaginam atau diselesaikan dengan seksio sesar.5

4) Kista Vagina Kista vagina berasal dari duktus gartner atau duktus muller, letak lateral dalam vagina bagian proximal, ditengah, distal di bawah orifisium urethra eksterna. Bila kecil dan tidak ada keluhan dibiarkan tetapi bila besar dilakukan pembedahan. Marsupialisasi sebaiknya 3 bulan setelah lahir.5

c. Cervix Kelainan yang penting berhubungan dengan persalinan ialah: 1) Distosia Servikalis Karena dysfunctional uterine action atau karena parut pada serviks uteri. Kala I serviks uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kertas dibawah kepala janin. Diagnosis dibuat dengan menemukan lubang kecil yakni ostium uteri eksternum ditengah-tengah lapisan tipis atau disebaut dengan konglutinasio orifisii eksterni bila ujung, dimasukkan ke orifisium ini biasanya serviks yang kaku pada primi tua sebagai akibat infeksi atau operasi.5

d. Uterus 1) Retroflexio Uteri Retroflexio uteri gravida yang tetap menimbulkan abortus atau retroflexio uteri gravidi incarcerate. Jarang sekali kehamilan pada uterus dalam retroflexio mencapai umur cukup bulan. Jika ini terjadi, maka partus dapat terjadi rupture uteri.5

2) Prolapsus Uteri Biasanya prolapsus uteri yang inkomplit berkut\rang karena setelah bulan ke IV uterus naik dan keluar dari rongga panggul kecil. Tetapi ada kalanya portio ini menjadi oedemateus.5

3) Kelainan Bawaan Uterus Secara embriologis uterus, vagina, servik dibentuk dari kedua duktus muller yang dalam pertumbuhan mudigah mengalami proses penyatuan. Kelainan bawaan dapat terjadi akibat

39

gangguan dalam penyatuan, dalam berkembangnya kedua saluran muller dan dalam kanalisasi.5 Uterus didelfis atau uterus duplek terjadi apabila kedua saluran muller berkembang sendiri-sendiri tanpa penyatuan sedikitpun sehingga terdapat 2 saluran telur, 2 serviks, dan 2 vagina.5 Uterus subseptus terdiri atas 1 korpus uteri dengan septum yang tidak lengkap, 1 serviks, 1 vagina, cavum uteri kanan dan kiri terpisah secara tidak lengkap. Uterus arkuatus hanya mempunyai cekungan di fundus uteri. Kelainan ini paling ringan dan sering dijumpai. Uterus birkornis unilateral. Radi mentarius terdiri atas 1 uterus dan disampingnya terdapat handuk lain. Uterus unikornis terdiri atas 1 uterus, 1 serviks yang berkembang dari satu saluran kanan dan kiri. Kelainan ini dapat menyebabkan abortus, kehamilan ektopik dan kelainan letak janin.5

Efek Fetomaternal dari Distosia a. Infeksi intrapartum Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi adalah komplikasi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan, terutama apabila dicurigai adanya distosia.1

b. Ruptur uteri Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat seksio sesarea. Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar sehingga kepala tidak cakap (engaged) dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus menjadi sangat teregang yang kemudian dapat menyebabkan ruptur. Pada keadaan ini mungkin terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah Krista transversal atau oblik yag berjalan melintang di uterus antara simfisis dan umbilicus. Apabila dijumpai keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominal segera.1

40

c. Cincin retraksi patologis Walaupun sangat jarang, dapat timbul cincin kontraksi atau cincin lokal uterus pada persalinan yang berkepanjangan. Tipe yang paling sering adalah retraksi patologis Bandl, yaitu pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akibat persalinan yang terhamat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. Pada situasi semacam ini, cincin dapat terlihat jelas sebagai suatu indentasi abdomen dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus. Konstriksi uterus lokal jarang dijumpai saat ini karena terhambatna persalinan secara berkepanjangan tidak lagi dibiarkan. Konstriksi lokal ini kadang-kadang masih terjadi sebagai konstiksi jam pasir (hourglass constriction) utrus setelah lahirnya kembar pertama. Pada keadaan ini, konstriksi tersebut kadang-kadang dapat dilemaskan dengan anesthesia umum yang sesuai dan janin dilahirkan secara normal, dan kadang-kadang seksio sesarea yang dilakukan dengan segera menghasilkan prognosis yang lebih baik bagi kembar kedua.1

d. Pembentukan fistula Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju dalam jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak diantaranya dan dinding panggul dapat megalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan. Dahulu, saat tindakan operasi ditunda selama mungkin, penyulit ini sering dijumpai, tetapi saat ini jarang terjadi kecuali di Negara-negara yang belum berkembang.1

e. Cedera otot dasar panggul Saat pelahiran bayi, dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin, serta tekanan ke bawah akibat upaya engejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan melebarkan dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan antomis di otot, saraf, dan jaringan ikat. Terdapat semakin banyak kekhawatiran bahwa efek-efek pada otot dasar panggul selama melahirkan ini dapat meneyebabkan inkontinensia urin dan alvi sertas prolaps organ panggul. Contoh klasik cedera karena melahirkan adalah robekan sfingter ani selama persalinan pervaginam. Robekan ini terjadi pada 3 sampai 6 persen persalinan dan sekitar separuh dari para wanita ini mengeluhkan adanya inkontinensia alvi.1

41

f. Kaput suksedaneum pada janin Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yang besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Kaput dapat hmpir mencapai dasar panggul sementara kepala sendiri belum sampai. Biasanya kaput suksadeneum, bahkan yang bear sekalipun, dapat menghilang dalam beberapa hari.1

g. Moulage pada kepala janin Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut moulage atau molding. Biasanya batas median tulang parietal yang berkontak dengan promontorium sacrum bertumpang tindih dengan tulang disebelahnya; hal yang sama terjadi pada tulang-tulang frontal. Namun tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal. Perubahan-perubahan ini dapat terjadi tanpa menyebabkan kerugian yang nyata. Di lain pihak, apabila distorsi yang terjadi mencolok, moulage dapat menyebabkan robekan tentorium, laserasi pembuluh darah janin, dan perdarahan intracranial pada janin.1

Dampak Emosional Selama persalinan Persalinan dapat memlambat atau berhenti ketika si ibu berada dalam emosi yang intens. Penelitian telah menunjukkan bahwa korban pelecehan atau kekerasan membutuhkan perawatan yang sangat khusus selama persalinan. Ada sejumlah besar bukti bahwa kehadiran wanita lain dalam peran penyedia perawatan mengurangi rasa takut ibu dan dapat mengurangi risiko nya persalinan lama dan kelahiran sesar.6

Mencegah Distosia Pencegahan adalah terapi terbaik. Dan berikut ini adalah beberapa pencegahan yang dapat Anda lakukan: Pada awal kehamilan, memperhatikan gizi dan aktivitas. Mempersiapkan tubuh Anda makanlah makanan yang bergizi dan kaya biji-bijian, protein dari berbagai sumber, buahbuahan dan sayuran. Jaga berat badan dalam batas yang direkomendasikan dan mempertahankan olahraga sehari-hari. Belajar tentang teknik melahirkan dan apa yang diharapkan. Siapkan daftar keinginan preferensi kelahiran Anda. Hindari intervensi dalam persalinan.
42

Memperhatikan saran dari bidan atau dokter, tetapi cobalah untuk tinggal di rumah selama mungkin.

Ubah posisi sesering mungkin saat Anda berada dalam proses persalinan . Cari tahu apakah rumah sakit atau klinik bersalin menawarkan melahirkan di dalam air. Air hangat telah dapat mengurangi waktu yang dihabiskan dalam persalinan dan kebutuhan untuk obat nyeri.6

43

BAB III PENUTUP

Kesimpulan Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Ada banyak etiologi terjadinya distosia, yaitu: 1) karena kelainan kekuatan (power); 2) karena kelainan yang melibatkan janin (passanger); 3) karena kelainan pada jalan lahir (passage). Ketiga etiologi tersebut juga dapat dibagi-bagi lagi. Penanganan dari setiap penyebab distosia berbeda-beda, semua itu bergantung pada prognosa dan efek yang dapat terjadi baik pada ibu maupun pada janin. Untuk itu penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan dalam mengatasi distosia.

44

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham F. G et al. Distosia. Obstetri Williams. Edisi ke-21. Jakarta: EGC, 2005. 2. Prawirohardjo Sarwono. Persalinan Lama. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010. 3. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Padjajaran Bandung. Dystocia. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Offset. 1982. 4. Prawirohardjo, Sarwono. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Jakarta.2002. 5. Distosia karena Kelainan Alat Kandungan. Diunduh dari

http://rahmawardah.blogspot.com/2010/07/distosia-karena-kelainan-alat-kandungan.html pada tanggal 16 Juli 2012. 6. Distosia dalam Persalinan. Diunduh dari http://www.bidankita.com/joomla-license/allabout-childbirth/417-distosia-dalam-persalinan pada tanggal 16 Juli 2012.

45