CASED BASED DISCUSSION

Pembimbing: dr. Aliyah Himawati R, Sp. KJ Disusun Oleh :

Cynthia Natalia 030.07.054 Rina Wulandari 030.07.220 Lu Lady Mega Octavia 030.07.145 Septian Tri Muhari 030.05. 204 Yudistira Pratama 030.06.287 Damar Sajiwo 030.06.059 Hernita Perliyani 030.07.107 Vania Zamri 030.07.261 Natasha Adjani 030.06.176 Oktavia Maulita 030.06.189

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

STATUS PASIEN PSIKIATRIK

I. Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Pernikahan Agama Suku Bangsa : Ny. R : 25 th : Perempuan : Kuncen RT 02/ RW 03 Badran, Kranggan, Temanggung : Tidak Bekerja : SMP (lulus) : Menikah : Islam : Jawa

II. Riwayat Psikiatrik

Anamnesis diperoleh dari :

1. Autoanamnesis di lakukan pada tanggal 11 Agustus 2012 di Bangsal W3, Sakit

Jiwa Prof. Dr. Soerojo

2. Alloanamnesis: Pada tanggal 11 Agustus 2012 dengan Ny. S yang merupakan ibu

kandung penderita.

A. Keluhan Utama Penderita menceburkan diri ke sumur 1 hari yang lalu SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke RSJS Magelang bersama ibunya dengan keluhan menceburkan diri ke sumur 1 hari yang lalu. Sehari sebelumnya pasien mencoba menyembelih kucing. Pasien sering mudah marah, mengamuk, berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan bicara kacau. Pasien mengatakan bahwa melihat ular dan makhluk halus di rumahnya, sedangkan kedua orang tuanya tidak melihatnya. Hal ini membuat pasien takut dan meminta ibunya untuk menemani tidurnya. Pasien juga mendengar suara yang memerintahkan menceburkan diri ke sumur serta menyembelih kucing, pasien merasa dikejar-kejar, serta pasien juga merasa bahwa dirinya membuat iklan untuk gudang garam dengan gaji 3 milyar, dan uangnya digunakan untuk mobil Honda raksasa dan motor megapro, merasa dirinya kenal dengan artis, dan kerja di perusahaan busana modern. Pasien tidak mau bekerja membantu ibu pasien membersihkan rumah, tidak mau bergaul, pasien lebih sering melamun tidak mau mandi, dan tidak mau makan. Pada sore hari pasien seringkali keluyuran keluar rumah dan sulit tidur di malam hari.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya sebanyak 8 kali sejak tahun 2004 dengan keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat putus obat 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. 2. Riwayat Gangguan Medis Penderita tidak bernah dirawat di RS sebelumnya, tidak pernah mengalami trauma kepala atau kejang, darah tinggi, kencing manis.

3. Riwayat Merokok, NAPZA dan Alkohol

Penderita tidak menggnakan NAPZA. Penderita tidak merokok Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Penderita lahir di Rumah Sakit Jiwa secara normal, tidak ada data yang valid mengenai riwayat ASI, trauma saat kelahiran tidak ada.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 th) Psikomotor Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan penderita dan perkembangannya, seperti mengangkat kepala, tengkurap, duduk, berdiri, berjalan , mengambil, memegang benda pertama kali.

Psikososial Tidak ada data terhadap kapan pertama kali penderita tersenyum, merespon suara, menyegir, mengajak bermain, atau tepuk tangan pertama kali.

Komunikasi Tidak ada data tentang kapan pasien bayi dan mulai berkata buble, mama, papa

Emosi Tidak ada data untuk reaksi penderita saat bermain, takut pada orang, cemburu, tersaingi.

Penalaran Tidak ada data umur berapa pertama penderita mengikuti suatu objek, ibunya atau anggota keluarga.

3. Riwayat Masa kanak Tengah (3-11th) Psikomotor Tidak ada data yang valid tentang kapan penderita pertama kali bermain bola atau sepeda. Psikososial Tidak ada data kapan penderita menjadi seorang laki-laki dan cenderung bermain dengan sebaya Komunikasi Tidak ada data tentang kapan penderita bisa berkomunikasi dengan sebayanya. Emosi Tidak ada data tentang emosi penderita saat senang, sedih, marah atau emburu Penalaran Tidak ada data mengenai kemampuan penderita waktu bersekolah.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir (11-18 th)

Psikomotor Tidak ada data tentang penyaluran hobi dan permainan penderita

Psikososial Tidak ada data yang valid mengenai hubungan sosial penderita

Emosi Tidak ditemukan data tentang keadaan penderita ketika menghadapi masalah

5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Penderita lulus SMP, mulai masuk sekolah dasar umur 6 tahun. Tidak pernah tinggal kelas dan prestasi di SD dan SMP cukup bagus.

b. Riwayat Pekerjaan Penderita sudah tidak bekerja lagi. Penderita pernah bekerja di Jakarta menjadi pembantu rumah tangga.

c. Riwayat Pernikahan Penderita sudah menikah pada usia 18 tahun dengan suami pilihan penderita sendiri. Sudah memiliki 2 orang anak, anak pertama laki-laki dan anak kedua perempuan.

d. Riwayat Kehidupan Agama Penderita beragama islam dan merupakan seseorang yang taat sholat 5 waktu. e. Riwayat Pelanggaran Hukum Belum pernah melakukan pelanggaran hukum. f. Riwayat Psikoseksual Penderita menikah dengan lawan jenis, dan selama ini berpenampilan seperti perempuan pada umumnya. E. Riwayat Keluarga Penderita merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, kakak penderita laki-laki, adik penderita perempuan. Penderita berhubungan baik dengan kedua saudara penderita. Genogram:

F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Sosial ekonomi mengah ke bawah. Penderita sekarang tinggal bersama suami dan salah satu anaknya.

G. Grafik Perjalanan Penyakit

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

III.Status Mental a. Deskripsi umum

i. Penampilan

: Tampak seorang perempuan, penampilan sesuai

umur, cara berpakaian rapi memakai baju kotak kotak berwarna coklat bertuliskan RSJS Magelang dengan celana pendek hitam.

i. Kesadaran

Neurologik Psikologik Sosial

: Compos mentis : Jernih : Mampu berkomunikasi

ii. Pembicaraan

Kuantitas Kualitas

: Banyak :Spontan, volume suara cukup, Ide cerita berlebihan

iii. Perilaku

: mannerisme Otomatisme Kompulsif Impulsif Mutisme Agresif Stupor Gelisah Ambivalensi Ekolalia Echopraxia Verbigerasi Tic

Hipoaktif Hiperaktif Katatonia Katapleksi Negativistik aktif Stereotipi

iv. Sikap a. Kooperatif

: j. Tegang k. Katalepsi

b. Non-kooperatif

c. Indifferent d. Apatis e. Negativistik pasif f. Dependen g. Infantil h. Rigid i. Curiga

l. fleksibilitas cerea m. labil n. stereotipik o. aktif p. pasif

v. Kontak psikis 1. Mudah ditarik, mudah dicantum 2. Mudah ditarik, sulit dicantum 3. Sulit ditarik, sulit dicantum

b. Alam perasaan i. Mood a. Euthymic b. Dysphoric c. Euphoria d. Elevated e. Expansive f. Irritable :

ii. Afek a. Appropriate

b. Inappropriate c. Restrictive d. Blunted e. Flat f. Labile

c. Gangguan persepsi i. Halusinasi a. Auditorik (+) b. Visual (+) c. Olfaktory d. Gustatorik e. Taktil f. Somatik ii. Ilusi a.
b.

: Auditorik (-) Visual (-) Olfaktory (-) Gustatory (-) Taktil (-)

c.

iii. Depersonalisasi iv. Derealisasi

::-

d. Proses pikir i. Arus pikir a. Kuantitas : 1. 2. 3. 4. 5. Logorrhea Remming Blocking Mutisme Talk attive b. Kualitas 1. 2. 3. 4. 5. Inkoheren Koherensi Flight of ideas Sirkumstansial Poverty of speach 6. 7. 8. 9. Asosiasi longgar Tangensial Asosiasi bunyi Verbigerasi :

10. 11. 12. 13. 14.

Perseverasi Word salad Jawaban irrelevant Ekolalia Neologisme

ii. Isi pikir

: 10. Waham magic-mistik 11. Delusion of control 12. Delusion of influence 13. Delusion of passivity 14. Delusion perception 15. Delusion of mistic 16. Thought of insertion 17. Thought of broadcasting

1. Idea of reference 2. Preokupasi 3. Obsesi 4. Fobia 5. Waham nihilistik

6. Waham kebesaran 7. Delusion of reference 8. Waham kejar

9. Waham cemburu

iii. Bentuk pikir a. Realistik b. Non-realistik c. Dereistic

d. Autistic e. Sensorium dan kognisi

i. Taraf pendidikan ii. Pengetahuan umum

: cukup : cukup

iii. Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : baik/baik/baik/baik iv. Daya ingat segera/pendek/panjang

: baik/baik/baik

v. Kemampuan membaca dan menulis : cukup vi. Kemampuan visuospasial vii. Kemampuan menolong diri sendiri viii. Pikiran abstrak

: cukup : kurang : cukup

f. Pengendalian impuls Pengendalian diri selama pemeriksaan Respon penderita terhadap pemeriksa : baik : baik

g. Tilikan Impaired insight (+) Intelektual insight True insight

II. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran : compos mentis b. Tanda vital:

i. Tekanan darah ii. Nadi iii. Suhu iv. Pernafasan

: 120/80 mmHg : 84x/mnt : afebris : 16x/mnt

Kepala : normocephali
Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Kelenjar getah bening dan Tiroid tidak teraba membesar Thorax :

Jantung : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-) Paru - paru : Suara nafas evsikuler, ronki -/-, wheezing -/ Abdomen : Datar, supel, Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-)

Extremitas : Akral Hangat (+), oedem (-) Status neurologik :

Motorik Reflex fisiologis Reflex patologis

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

III.Ikhtisar Temuan bermakna

a. Perempuan , 25 Tahun b. Gejala muncul sejak 1 hari yang lalu, pernah dirawat sebanyak 8 kali dengan

keluhan yang sama sejak tahun 2004.

c. Menceburkan diri ke sumur 1 hari yang lalu serta pasien mencoba menyembelih

kucing. d. Pasien sering mudah marah, mengamuk, berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan bicara kacau.
e. Pasien mengatakan bahwa melihat ular dan makhluk halus di rumahnya dan

mendengar suara yang memerintahkan menceburkan diri ke sumur serta menyembelih kucing.
f. Pasien merasa dikejar-kejar, serta pasien juga merasa bahwa dirinya membuat

iklan untuk gudang garam dengan gaji 3 milyar, dan uangnya digunakan untuk mobil Honda raksasa dan motor megapro, merasa dirinya kenal dengan artis, dan kerja di perusahaan busana modern.
g. Pasien tidak mau bekerja membantu ibu pasien membersihkan rumah, tidak mau

bergaul, pasien lebih sering melamun tidak mau mandi, dan tidak mau makan. Pada sore hari pasien seringkali keluyuran keluar rumah dan sulit tidur di malam hari.
h. Stressor: Tidak diketahui

Sikap: non- kooperatif Mood: Euphoria Afek: Inappropriate Gangguan Persepasi: halusinasi auditorik dan visual Arus pikir: kuantitas : logorrhea

Kualitas : flight of ideas, asosiasi longgar

Bentuk pikir: non-realistic Tilikan: impaired insight

IV. Diagnosis Banding

a. F20.0 Skizofrenia tipe Paranoid Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III Memenuhi criteria umum skizofrenia Pada pasien ini Terpenuhi Karena gejala- gejala adanya skizofrenia. Sebagai tambahan: Halusinasi dan/atau waham Terpenuhi harus Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik yang memerintah pasien

menonjol;

a. Suara halusinasi yang mengancam pasien Terdapat waham kejar atau yang memberi perintah, atau halusinasi auditorik dalam bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung, bunyi tawa. b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau yang bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol: c. Waham hampir dapat berupa setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi atau passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas Gangguan afektif, dorongan kehendak dan Terpenuhi

pembicaraan, serta gejalakatatonik secara relatif

tidak nyata atau tidak menonjol

Sebab gejala afektif tidak menonjol.

b. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III Pada pasien ini

Kategori ini digunakan baik untuk episode Terpenuhi skizoafektif tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian Karena gejala- gejala adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama sama menonjol pada besar episode skizofrenia tipe manik saat yang bersamaan. Afek harus meningkat secara menonjol atau Terpenuhi ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegagalan Pada pasien menonjol yang memuncak.

ini

afek

meningkat

secara

Dalam episode yang sama harus jelas ada Terpenuhi sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan Gejala skizofrenia yang khas pada pasien ini untuk skizofrenia , F20 Pedoman daignostik adalah adanya delution of grandeur. (a) dengan (b)

V. Evaluasi Multi Aksial

a. Axis I b. Axis II c. Axis III d. Axis IV e. Axis V

: F20.0 Skizofrenia Tipe Paranoid :: Tidak ada kelainan medis : Tidak diketahui : Admission Mutakhir : 20-11 : 60-51

VI. Daftar Problem

Organobiologik Psikologik/Psikiatrik

: Tidak ada. : Daya nilai realitas tidak terganggu. : Tidak bekerja lagi.

Sosial/keluarga

IX. RENCANA TERAPI 1. Psikofarmaka Antipsikosis

-

Lodomer inj. 2 x 1 ampul IM Diazepam inj. 1x1 ampul IV

Anjuran :
-

Haloperidol tablet 2 x 5 mg

2. Rawat Inap Indikasi: terdapat hendaya yang berat, membahayakan diri sendiri, tidak mau minum obat dan sulit tidur. 3. Psikoterapi Membantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mencari dalam mengatasi gejala kejiwaan. Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan social secara optimal dan memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur. Terapi keluarga Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping obat juga diberitahu

kepada keluarga. Memberi edukasi kepada keluarga agar dapat mengontrol sikap dan ucapan yang dapat menimbulkan stress pada pasien, karena meningkatkan potensi untuk kambuh. Memberikan motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien pulih dengan menghargai pasien sebagai seorang individu (mengikutsertakan pasien dalam mengambil keputusan, memberikan reward, dan mengabulkan permintaanpermintaan pasien dengan pertimbangan yang matang). Menjelaskan keluarga untuk memahami pasien bukan pasien yang sakit memahami orang sehat. Sosioterapi Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya: senam bersama, outbound. VII. Prognosis

Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :

Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial dan pendidikan Mempunyai sistem support yang baik Sudah menikah

Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk : Onset usia muda. Tidak mempunyai faktor pencetus (stressor)
a. Ad vitam b. Ad functionum c. Ad sanationum

: Ad Bonam : Ad malam : Ad malam

Foto Pasien