1

LAPORAN KASUS Hematemesis Melena

Oleh : Muhammad Nauval H1A 007 042 Pembimbing: dr. Gede Palgunadi, SpPD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2011

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan RM Tgl MRS Tgl Pemeriksaan I. ANAMNESIS Keluhan Utama Muntah darah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh muntah darah berwarna kehitaman sejak 3 hari SMRS. pasien mengaku muntah hingga 10 kali pada hari pertama dan kemudian pada hari ke 2 dan ke 3 mnjadi 3-4x perhari. Muntah berwarna coklat kehitaman, konsistensi cair, dengan sedikit sisa makanan, jumlah sekitar 20cc tiap kali muntah. Muntah di awali dengan nyeri perut yang hilang timbul, dirasakan di ulu hati. Pasien menyangkal mengkonsumsi obat-obatan tertentu maupun jamu sebelum terjadi muntah darah. Saat ini pasien tidak pernah mengalami muntah darah sejak 2 hari terakhir. : Ny. Fatmawati : Perempuan : 37 tahun : Pulau Bungin, Sumabawa. : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : SLTP :Pedagang : 029291 : 2 April 2012 : 9 April 2012

Pasien juga mengeluhkan BAB kehitaman, berbau busuk terkadang disertai dengan darah merah gelap yang dirasakan sejak 3 hari SMRS. BAB dengan frekuensi 4-5 kali/hari, konsistensi cair, berwarna coklat kehitaman, lendir (-), tidak disertai nyeri, berbau busuk, tidak berbusa jumlah darah sekitar setengah cangkir setiap kali BAB. BAB juga disertai dengan nyeri perut yang hilang timbul. Os juga mengeluh nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu. Makan 3 kali sehari hanya setengah piring setiap kali makan. Pasien juga mengeluh perutnya semakin membesar sejak 1 minggu terakhir. Pasien mengatakan awalnya perutnya terasa tidak nyaman, kemudian perlahanlahan membesar dan menetap. Pasien mengatakan perutnya membesar dan terasa mengencang sejak 2 hari yang lalu. Pasien menyangkal terdapat demam, sakit kepala, pusing seperti berputar batuk,maupun pilek. Pasien juga mengeluhkan badannya terasa lemas sejak muntah darah muncul, sehingga pasien hanya dapat beristirahat di tempat tidur. Pasien menyangkal pernah sakit kuning atau menderita sakit maag sebelumnya. BAK frekuensi 5-6 kali/hari, berwarna Nyeri BAK (-), anyang-anyangan (-), kencing bercampur darah (-). Kencing nanah (-), luka atau bisul di kemaluan baik yang nyeri maupun tidak nyeri disangkal oleh pasien. Riwayat Pengobatan : Pasien pernah dirawat di Puskesmas Alas, dengan diagnosis hematemesis melena, susp. Ulcus peptikum. Dan diberikan terapi cimetidin, antasid dan vit. K. Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), HT (-), Asthma (-). Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita. Riwayat keluarga dengan DM (-), HT (-), Asthma (-). Riwayat Pribadidan Sosial : Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien sering minum kopi dan makan makanan yang pedas. Pasien mengaku tidak merokok dan minum alkohol.

II.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present ( 9 Agustus 2011 ) Kesadaran/GCS Keadaan Umum Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Napas Suhu Aksiler
Berat badan Tinggi badan BMI

: CM/E4V5M6 : Sedang : 110/80 mmHg : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 36,3 C 50 kg 155cm 20.81 (normal)

Status General

Kepala Mata

: bentuk kepala normal, deformitas (-). : konjugtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Reflex

pulil +/+; pupil isokor.

Hidung Telinga Gigi

: septum lurus, deformitas (-),deviasi septum (-). : bentuk telinga normal, tanda-tanda infeksi (-). : tampak plak berwarna kuning pada permukaan

gigi meluas hingga gusi.

Bibir Leher

: mukosa bibir kering (+) : scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-), trakea

ditengah, JVP normal, penggunaan otot SCM (-).

Pemeriksaan Thorax

PARU

Inspeksi Bentuk simetris, Spider nevi (-), kelainan kulit (-). Gerakan pernapasan simetris, , penggunaan otot bantu pernapasan (-), hipertrofi otot sternocleidomastoideus bilateral (-), fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), sela iga kanan dan kiri simetris, jenis pernapasan : abdominothorakal, frekuensi 20 kali per menit. Palpasi : Tidak teraba adanya massa (-), krepitasi (-), suhu teraba normal. Pergerakan simetris, fremitus simetris, nyeri tekan (-). Perkusi: Sonor di dapatkan pada seluruh lapangan paru kanan dan kiri. Batas paru dan hepar normal di ICS 5, batas paru jantung normal. Auskultasi : Vesikuler +/+ di seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-. COR Inspeksi : iktus kordis tampak pada ICS 5 linea midklavikula sinistra. Palpasi : iktuskordis di ICS 5, padalinea midklavikulasinistra. Perkusi : Batas atas Batas kanan Batas kiri Batas bawah : linea parasternal sinistra spatium intercostal 3 : linea parasternal dekstra : Spatium intercostal 4 linea midklavikula sinistra : Spatium intercostal 5 linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1, S2 ,tunggal regular, murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan Abdomen : inspeksi :distensi (+), dilatasi vena superfisial (+), hernia (-), peristaltic usus tidak tampak, pulsasi aorta abdominalis (-). Auskultasi : BU (+) normal 12 kali per menit. Perkusi : timpani di semua kuadran abdomen.
Palpasi : Nyeri tekan (+) di epigastrium, nyeri tekan lepas (-), hepar, renal,

lien tidak teraba. Tes undulasi (+), redup beralih (+) Rectal tussae:

Inspeksi : permukaan kulit dbn, massa (-), benjolan (-), jejas (-) Tonus spinchter ani normal, mukosa anus licin, massa (-), nodul (-), ampula recti normal, saat hanscoon dikeluarkan tampak feces warna cokelat muda, konsistensi lunak, darah segar (-), lendir (-).

Pemeriksaan Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), eritema palmaris (-), sianosis (-), clubbing finger (-). Pemeriksaan Genitourinaria : Tidak dilakukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap 02-04-2012 10.670 2170 71800 20.3% 76.6 % 323.000 2,57 6,5 20,30 79,30 25,40 32,00 07-04-2012 7.33 725 973 9.89% 13.3% 266.000 3.57 10.0 34.7 97.1 28.1 28.9 25-33% 50-70% 150.000-400.000 4,5-5,5 11,5-16,5 37-45% 82-92 27-31 32-37 Range 4,0-11,0

Parameter WBC LYM GRA LYM% GRA% PLT RBC HB HCT MCV MCH MCHC

Pemeriksaan Kimia darah (02-04-2012) Perimeter GDS : Creatinin : Ureum SGOT SGPT HbsAg 02-04-2012 121 0,6 30 373 115 (+) Range <200 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl 6-26 mg/dl <40 <41 (-)

Tumor Marker: Marker AFP Nilai 4200ng/ml Range < 0,15 ng/ml

USG ABDOMEN: Massa di lobus kanan diameter 12cm, cirrosis hepatis (+), hipertensi portal (+) acites (+), lien membesar.

ENDOSKOPI:
Esophagus: varises esophagus (+), Cable stone appearance Gaster : cardia, corpus, antrum dan pylorus tampak edema

Duodenum : tampak normal Lain-lain : tampak normal DIAGNOSA Anemia sedang normositik normokromik e.c. Hematemesis Melena ec. Hipertensi portal ec. Cirrosis hepatis Hepatoma ec. Cirrosis hepatis ec. Infeksi HBV Acites e.c. hipertensi portal ec. Cirrosis hepatis

PENATALAKSANAAN Rencana Terapi : Infus NaCl 0,9% 20tpm Ceftriaxone 1gr/hari Propranolol 10mg 2x1

Curcuma 3x1 Inj. Asam tranexamat 500mg/8 jam Inj. Vitamin K/8 jam Spinorolactone 100mg/hari Tranfusi whole blood 1 kolf/hari Rencana pemeriksaan : 1. Darah lengkap 2. Albumin serum 3. Bilirubin serum 4. Pungsi acites analisis cairan acites. Rencana Monitoring :

Evaluasi keluhan, vital sign. Pasang NGT untuk monitoring perdarahan UGI.

Rencana edukasi : 1. Asupan makanan bergizi dan seimbang. 2. Diet rendah garam 40-60 meq/hari. PROGNOSA Dubia ad Malam Tgl S O TD:110/80 N:80x/menit A
Anemia sedang normositik normokromik e.c. Hematemesis Melena ec. Hipertensi portal ec. Cirrosis hepatis

P Infus 20tpm Ceftriaxone 1gr/hari Propranolol 2x1 Curcuma 3x1 10mg NaCl 0,9%

10/04/ 2012

Mual(+), muntah (-), perut

Tax: 36,3 C

membesar(+), RR: 20x/mnt

10