Anda di halaman 1dari 22

ARTRITIS GOUT

dr. Zulfan Harahap, SpPD Harahap,

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK YARSI

Hippocrates abad ke-5 : Podagra Galen abad ke-3 : Tophi Leeuwenhoek 1679 : Kristal pada Tophi SYDENHAM 1683 - Menderita sendiri Gout
- Mengemukakan tanda klinis

SCHEELE 1776 :
-Urat dalam urine -Batu ginjal

WOLLASTON
-Urat dari thopus

GARROD 1856
-Test hyperuricaemia pada Gout EMIR FISCHER -Structure purine -Hubungan asam urat dengan purine

Proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal asam urat pada jaringan sendi/sekitar (tophi).

Gout (gutta/drop) dianggap adanya tetesan jahat kedalam sendi.

The King of Diseases and The Disease of King

ARTHRITIS GOUT = JICHT = PIRAI = GOUT


MET.DIS. MET.DIS : - Arthritis acute violent recurrent parroxysms - Hyperuricemia - Deposits Sodium Urate ( Thopi ) - Calculi Uric Acid ( Kidney ) HYPERURICEMIA : 1. Over Production of Uric Acid 2. Reduced Excretion 3. Combination 1 & 2 NORMAL VALUE : Man 3,5 - 6,0 mg / 100 cc

Women 3,0 - 5,0 mg / 100 cc Children 3,0 - 4,0 mg / 100 cc

ARTRITIS GOUT: TINJAUAN UMUM


Episode artritis yang sangat nyeri Bersifat intermiten, biasanya monoartikuler pada ibu jari kaki, pergelangan kaki dan lutut Dapat berkembang menjadi oligo atau poliartikuler Cenderung untuk menyalahgunakan NSAID (dan steroid) Dapat dicetuskan oleh stres, seperti operasi, transfusi darah

BEBERAPA FAKTOR TERKAIT GOUT


Alkohol DIslipidemia HIpertensi Urolitiasis Obat-obatan misalnya pirazinamida, ASA dosis rendah Penyakit Ginjal Kelainan Myeloproliferatif Riwayat keluarga yang kuat

ASAM URAT : Produk akhir utama dari metabolisme purine. Dikeluarkan: - ( via Ginjal - " via trakturs intestinalis G. F. R. Normal + Hyperuricaemia excresi asam urat dalam urine : Normal Kecuali : serum urat > 9 mg / 100 ml SERUM URAT TINGGI Tidak harus dapat : GOUT BATU

INCREASED FORMATION OF URIC ACID :


1. SPECIFIC ENZYME ABNORMALITIES = HYPOXANTINE GUANIN PHOSPHORIBOSYL TRANSFERASE ACTIVITY

= PHOSPHORIBOSYL PYROPHOSPHATE SYNTHETASE ACTIVITY

2. TURN OVER OF NUCLEOPROTEIN = DIET ( PURINES )

DECREASED EXCREATION OF URIC ACID

1. Gangguan fungsi ginjal dan kontraksi volume cairan ekstraselluler 2. Obat obatan (Diuretik) 3. Laktat asidosis 4. Kelaparan dan ketosis 5. Hipertensi esensial 6. Keracunan timbal 7. Hiperkalsemia

Dapat diderita oleh semua orang dan ras Negro lebih sedikit dibanding South East Asia and Pasific Polynesia & Micronesia Filipines ( in U.S.) Maori ( New Zealand ) 10. 2/ 100 (paling tinggi) INDONESIA ?? Asupan purine, alkohol bersihan asam urat fungsi ginjal & hipertensi

FILIPINA NEW ZEALAND POLINESIA Ekskresi asam urat lebih kecil Dikompensir oleh tradisi diet yang kadar purine rendah Jika diet berubah (purine tinggi, alkohol ) kadar asam urat darah meninggi, sering terkena GOUT

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGIS


Faktor yang berperan pada mekanisme serangan gout : - Konsentrasi asam urat darah - pH - Suhu - Susunan protein pada tempat terjadinya presipitasi - Fraksi proteoglikan tulang rawan dapat menaikan kelarutan asam urat jaringan

Mekanisme serangan gout berlangsung melalui beberapa fase : 1. Presipitasi kristal monosodium urat (konsentrasi > 9 mg/dl) - rawan - sinovium - jaringan para artikuler (bursa) - tendon dan selaputnya

* Kristal urat dibungkus oleh protein dengan IgG merangsang neutropil pembentukan kristal.

2. Respon leukosit PMN : Kristal menghasilkan faktor kemotaksis respon PMN (poli morfo nuklear) terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.

3. Fagositosis : Kristal difagositosis oleh leukosit membentuk fago lisosom membran vakuol disekeliling kristal bersatu dengan membran leukositik lisosom.

4. Kerusakan lisosom terjadi ikatan hidrogen antara permukaan kristal membran lisosom robekan membran lisosom, dan pengelepasan enzim dan oksida radikal kedalam sitoplasma.

5. Kerusakan sel enzim lisosom dilepas kedalam cairan sinovial kenaikan intensitas respon inflamasi kerusakan jaringan.

GAMBARAN KLINIS:
bengkak pada MTP-I bersifat akut dan tiba - tiba demam & malaise batu asam urat berulang setelah 1-2 tahun

tophi : MTP, olecranon, synovium, bursa, achilles forearm, helix auricula faktor pres: - stress - trauma - dehidrasi - purine & asupan alcohol - obat - obatan

Slide 11

10

11

Slide 7

" penderita gout : batu ginjal merupakan serangan pertamanya,sebelum serangan gouty arthritis
AS.U.DARAH 5 - 7 mg% 7 - 9 mg% 9 - 11 mg% 11 - 13 mg% 13 mg% PADA 83 472 498 144 38 BATU (%) 9 = 11% 87 = 18% 123 = 25% 41 = 28% 20 = 53%

12

ASAM URAT DARAH


8 mg % 8 - 9 mg % 9 - 10 mg % 10 - 11 mg % 11 mg % 5 th 10 th 15 th 20 th 40 th 90% 70% 50% 46% 29% 70% tanpa tanpa tanpa tanpa tanpa tophi tophi tophi tophi tophi

tanpa tophi

50 % tanpa tophi 39% tanpa tophi 29% tanpa tophi 26% tanpa tophi

LABORATORIUM

darah rutin urine routin/protein urate dalam urine 24 jam ( 5 hari diet rendah purine ) jika 600 mg = over produksi asam urat darah ureum darah plasma lipid

13

RADIOLOGI :

PUNCHED-OUT AREA PADA PERMUKAAN SENDI EROSI TULANG DESTRUKSI SENDI SUBKUTANEUS TOPHI KALSIFIKASI TOPHI PEMBENGKAKAN ASIMETRIS PERIARTIKULAR

DIAGNOSIS :
Anamnese & gambaran klinis Kristal urat pada cairan sendi Kristal urat pada tophi Respon cepat dengan pemberian Cholchisine (oral: 1 - 48 jam ; IV : 1 - 12 jam)

14

ADANYA 6 DARI 12 GAMBARAN BERIKUT:


1. Riwayat serangan lebih dari satu kali 2. Inflamasi maksimal yg terjadi dalam 1 hari 3. Serangan pada monarticular arthritis 4. Sendi kemerahan 5. Nyeri hebat pada MTP-I atau adanya pembengkakan 6. Serngan unilateral melibatkan MTP-I 7. Serangan Unilateral melibatkan sendi Tarsal 8. Dugaan adanya tophus 9. Hiperurisemia 10. Pembengkakan asimetris swelling pada satu sendi 11. Kista subkortikal tanpa erosi 12. Kultur mikroorganisma cairan sendi negatif

DIAGNOSIS DIFFERESIAL :
Pseudogout Rheumatoid Arthritis Rheumatoid Variant Osteoarthritis Sarcoidarthritis Psoriatic Arthritis Infectious Arthritis Cellulitis Acute Bursitis Acute Rheumatic Fever

15

DIAGNOSIS BANDING UNTUK MONOARTRITIS


Gout Pseudogout Artritis Septik Artritis Reaktif Trauma Mulainya poliartritis

PERLU PERIKSA
Cardiovaskular sistem Renal sistem - Hipertensi ringan - Gangguan fungsi ginjal ringan Usia muda Perlu Pengobatan

16

PENGOBATAN GOUT
Atasi serangan akut: kompres dingin, NSAID, kolkisin, (artrosentesis) Mengubah gaya hidup Obati penyakit penyerta Hindari faktor-faktor pencetus, misalnya obat-obatan Pertahankan normourikemia Proflaksis untuk mencegah serangan akut

Kontrol serangan nyeri sesegara mungkin Mencegah serangan berulang Mencegah komplikasi 1. = Kolkisin : 0,6 mg/h, max.7 mg/d (oral) 2 mg in Saline 20cc, max.4 mg(i.v) = NSAID

2. URICOSURIC : Probenecide, Sulfinpyrazon

3. URICOSTATIC : Allupurinol (Zyloric)

17

JANGAN MENGABAIKAN SENDI yang SEPSIS


Demam sebelum dan selama monoartritis memberi kesan artritis septik Monoartritis menetap (dan demam) walaupun telah mendapat NSAID atau kolkisin, memberi kesan artritis septik Bila ragu-ragu, terapi sebagai artritis septik Gout dan artritis septik dapat terjadi bersamaan!

KAPAN HARUS MENGOBATI HIPERURIKEMIA?


Bila penyebabnya tidak dapat dikoreksi, misalnya obesitas, hipertensi, hiperkolesterolemia Dua atau tiga serangan gout yang jelas Gout dengan tofus Batu saluran kemih atau AU urin > 800 mg/hari Lisis tumor (risiko nefropati asam urat akut)

18

URICOSURIC AGENT
PROBENECID

SUPHIN PIRAZONE - MENGHAMBAT REABSORPSI RENAL TUBULAR - MENINGKATKAN URIN OUT PUT SALISILAT DOSIS TINGGI

URISCOSTATIC AGENT
ALLOPURINOL - INHIBISI KOMPETITIF ENZYM XANTINE OXIDASE - MENEKAN BIOSINTESIS PURIN ASAM URAT DARAH DAN URIN MENURUN DOSIS BIASANYA 300- 400 mg TUNGGAL (MULAI 100 mg NAIKKAN DOSIS BERTAHAP)

19

GOUT DAN DIET


Kandungan purin dalam diet : TIDAK HARUS MENYEBABKAN konsentrasi asam urat serum lebih dari 1.0 mg/dl. Konsumsi purin SECUKUPNYA (ketimbang diet rendah purin yang konstan) diindikasikan untuk mereka yang biasa mengkonsumsi makanan tinggi purin. Konsumsi makanan rendah purin dalam JUMLAH BESAR menghasilkan BEBAN PURIN YANG LEBIH BESAR daripada konsumsi sejumlah kecil makananyang tinggi purin.

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH DAN TIDAK BOLEH DIBERIKAN

BAHAN MAKANAN karbo hidrat protein hewani

MAKANAN YG BOLEH DIBERIKAN semua daging/ayam, ikan tongkol, tenggiri, bawal, bandeng 50 g /h telur, susu kacang-kacangan, emping 25g, tahu, tempe dan oncom 50 g sehari minyak dalam jumlah terbatas

MAKANAN YG TIDAK BOLEH DIBERIKAN sardin. kerang, jantung , hati, usus, limpa, paru-paru otak,ekstrak daging/kaldu angsa, burung -

protein nabati lemak

20

BAHAN MAKANAN sayuran

MAKANAN YG BOLEH DIBERIKAN semua sayuran sekehendak kecuali asparagus, kacang polong, kacang buncis, kembang kol, bayam , jamur max 50 g sehari semua macam buah

MAKANAN YG TIDAK BOLEH DIBERIKAN -

buahbuahan minuman

teh, kopi, minuman yg mengandung soda semua macam bumbu

alkohol

bumbu & lain-lain

ragi

MENCEGAH SERANGAN
I. MENGHINDARI

a. berjalan jauh
b. sepatu yang sempit c. menyetir lama d. pekerjaan tangan berulang / berat e. keletihan jasmani & rohani f. tekanan emosi g. makanan purine berlebih h. minum alkohol i. minum obat diuretik jangka lama j. minum obat aspirin jangka lama

21

II. Diet untuk menurunkan berat badan dan rendah purine(purine tinggi pada jeroan, dencis, kerang, bebek, ragi,bunga kol, dll) III. Allopurinol setiap hari IV. Allopurinol jangka lama/ seumur hidup pada: - serangan lebih 5 x setahun - adanya tophi - adanya batu ginjal - adanya urate-nephropati V. Selalu sedia NSAID atau Colchisine

22