Anda di halaman 1dari 12

I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien : An.

N Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki Agama Suku Alamat : Islam : Jawa : Gayamsari. Semarang.

Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. S : 30 tahun : Karyawan Swasta : Sarjana

Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. S : 28 tahun : Ibu rumah tangga : SMA

Bangsal No. CM Masuk RS

: ICU : 243616 : 31 Januari 2013

II. DATA DASAR 1. Anamnesis Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 02 Pebruari 2013 pukul 10.00 WIB di ruang ICU dengan didukung catatan medis. Keluhan utama : demam

Keluhan tambahan : sakit perut, lemas, pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS: 4 hari SMRS, Pasien mengalami demam mendadak tinggi. Demam naik turun, kemudian oleh ibu pasien diberi obat penurun panas tetapi tidak membaik dan panas juga tidak kunjung turun. Selama demam, mengigau saat tidur disangkal, menggigil disangkal, kejang disangkal. Bintik-bintik merah di badan di sangkal, batuk pilek disangkal, mual dan muntah disangkal. Oleh karena panas tidak turun, pasien dibawa oleh ayahnya berobat ke puskesmas di dekat rumah besoknya. 3 hari SMRS, Ibu pasien mengaku mendapati bintik-bintik merah pada kedua lengan dan kaki pasien. Gusi berdarah dan mimisan disangkal. Anak tidak mau makan dan minum, mengeluh perutnya sakit. BAK masih lancar, BAB susah. Kemudian Ibu pasien membawa pasien ke IGD RSUD Semarang. Pasien dirawat di ruang Parikesit

Setelah masuk RS: Hari pertama, perawatan di ruang Parikesit, keadaan umum dan tanda vital CM / TSS, HR : 80 x/menit, RR : 24 x/menit, T : 37,5C, N : i/ t cukup. keluhan lain: anak tidak mau makan dan minum, belum bisa BAB. Hari kedua, perawatan di ruang Parikesit, keadaan umum dan tanda vital Lemas / TSS, HR : 140 x/menit, RR : 40 x/menit, T : 36,5C, N : i/t kurang TD: 80/60. Akral dingin --/--, nyeri epigatrium (+), makan (-), minum(-), BAK kurang. Pasien dipindahkan ke ICU. Hari ketiga, perawatan di ICU, keadaan umum dan tanda vital Lemas/ TSS, HR : 100x x/menit, RR : 30 x/menit, T : 36,5C, N : i/t cukup. Akral dingin --/--, nyeri pada seluruh lapang perut (+), makan (-), minum (-). Dilakukan pemasangan NGT, cairan berwarna kuning. Hari keempat, perawatan di ICU, keadaan umum dan tanda vital Lemas/ TSS, HR : 80x x/menit, RR : 30 x/menit, T : 36C, N : i/t cukup. Akral dingin --/--, nyeri seluruh perut (+) makan (-), minum (-). NGT, cairan berwarna merah.

Hari kelima, perawatan di ICU, keadaan umum dan tanda vital Lemas/ TSS, HR : 76x x/menit, RR : 28 x/menit, T : 35,8C, N : i/t cukup. Akral dingin --/--, nyeri perut (+), makan (-), minum (-).NGT coklat.

Hari keenam, perawatan di ICU, keadaan umum dan tanda vital Lemas/ TSS, HR : 88x x/menit, RR : 30 x/menit, T : 35,9C, N : i/t cukup. Akral dingin --/--, nyeri epigastrium berkurang, perut kembung, makan (-), minum (-).NGT jernih

Hari ketujuh, perawatan di ICU, keadaan umum dan tanda vital Lemas / TSS, HR: 80x x/menit, RR : 24 x/menit, T : 35,9C, N : i/t cukup. Sakit perut berkurang, anak mau minum susu sedikit, NGT dilepas, dipindah ke ruang Parikesit.

Hari kedelapan, perawatan di ruang Parikesit, keadaan umum dan tanda vital CM /TSS, HR: 80x/menit, RR: 24x/menit, T: 36C, N : i/t cukup. Keluhan (-), anak mau makan dan minum, BAK baik dan banyak, BAB baik.

Riwayat nyeri sendi di tulang disangkal Riwayat lebam lebam tanpa sebab disangkal Riwayat perdarahan dulit berhenti jika luka disangkal Riwayat penggunaan kelambu atau lotion anti nyamuk disangkal Tetangga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Kejang ISPA Otitis TBC Ginjal Campak Jantung Darah

Umur Disangkal Pernah Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Penyakit Varicella Diare Typhoid Cacingan Alergi DBD Kecelakaan Operasi

Umur Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan sama seperti pasien.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak laki - laki dari ibu G1P0A0, hamil 39 minggu, lahir spontan ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar dada dan lingkar kepala ibu lupa. Kesan: neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Pemeriksaan dilakukan sejak ibu mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan, 1 kali setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 2 kali setiap bulan hingga lahir. Selama ibu hamil, ibu mendapat suntikan TT 2 kali. Selama hamil, ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma disangkal. Obat obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat. Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan Berat badan lahir 3500 gram. Panjang badan lahir adalah 49 cm. Berat Badan sekarang adalah 20 kg. Tinggi Badan sekarang adalah 120 cm.

Perkembangan Senyum : ibu lupa Berdiri : 10 bulan

Miring Tengkurap Gigi keluar Duduk Merangkak

: 2 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 6 bulan : 8 bulan

Berjalan Berlari Bicara Melompat

: 12 bulan : 18 bulan : 7 bulan : 19 bulan

Naik turun tangga : 19 bulan

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Mulai usia 6 bulan, anak diberi ASI dan bubur susu Mulai usia 8 bulan, anak diberi tim saring dan buah (pisang). Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain.

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Imunisasi BCG Hep B Polio DPT Campak : 1x (usia 1 bulan), scar (+) di lengan kanan atas : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan) : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan) : 3x (diberikan saat pasien usia 2, 4, 6 bulan) : pernah, 1x, usia 9 bulan

Riwayat imunisasi tambahan: tidak pernah dilakukan Kesan: anak telah mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai dengan usia anak.

Riwayat Keluarga Berencana Ibu tidak mengikuti program KB

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp. 4.500.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Umum. Kesan: keadaan sosial ekonomi cukup.

Data Keluarga Perkawinan ke Umur Pendidikan terakhir Keadaan kesehatan Ayah 1 29 tahun SMA Sehat Ibu 1 25 tahun SMA Sehat

Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah sendiri : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Jendela rumah dibuka setiap hari, sinar matahari cukup. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air di rumah adalah air sumur. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan. Kesan : Kebersihan lingkungan tempat tinggal cukup dan cukup padat.

2. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 02 Pebruari 2013 pukul 09.30 WIB Anak laki-laki usia 7 tahun, Berat Badan 20 kg, Tinggi badan 120 cm. Keadaan umum Tanda vital : compos mentis, tampak sakit berat, gizi baik, tampak lemas : TD: 80/60 mmHg HR: 140x/menit, reguler, isi dan tegangan kurang RR: 40x/menit, reguler Suhu: 36,5 o C (axilla) Status Internus - Kepala : normochepali

- Rambut - Mata

: hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. : oedem palpebra -/- , konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , reflek cahaya +/+ (N), reflek kornea +/+ (N), reflek bulu mata +/+ (N), Pupil isokor +/+ .

- Hidung - Telinga

: sekret -/-, nafas cuping hidung (-), tanda epistaksis -/: bentuk telinga normal, kelainan kongenital (-), discharge -/-, serumen -/-

- Mulut

: bibir kering (+) , bibir sianosis (-) , gusi berdarah (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-)

- Leher - Thoraks : Jantung -

: simetris, tidak ada pembesaran KGB

Inspeksi Palpasi Perkusi

: tidak terlihat pulsasi ictus cordis : ictus cordis teraba di ICS IV garis Midclavicula kiri : batas kiri ICS V 2 cm medial midclavicula sinistra Batas kanan ICS v linea parasternal dextra Batas atas ICS II linea parasternal sinistra

Auskultasi

: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru - paru Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : stem fremitus ssama keras pada kedua lapang paru : sonor di kedua lapang paru : suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-

- Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi : datar : bising usus (+) menurun : tidak dilakukan karena nyeri

Palpasi

: supel, nyeri tekan seluruh lapang abdomen, hepar dan lien

tidak teraba membesar

- Genitalia - Anorektal

: laki- laki : anus (+)

- Ekstremitas

: Superior Inferior +/+ -/+/+ <2

Akral dingin Akral sianosis Ptekiae CRT

+/+ -/+/+ <2

3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan LaboratoriumTanggal 1-6 Pebruari 2013


Tgl 1/2 2/2 2/2 3/2 3/2 4/2 5/2 6/2 Hb 15,7 13,7 10,9 10,2 9,5 10,2 10,4 9,9 Ht % 44 37,2 31,4 29,5 29,3 32,1 29,5 31,3 Leukosit 5900 9000 7100 5700 4300 4500 8900 8000 Trombosit 54000 28000 44000 61000 65000 76000 171000 238000

Pemeriksaan Foto Thoraks RLD tanggal 1 Pebruari 2013 PEI 11% 4. Pemeriksaan Khusus Data antropometri: anak laki-laki berusia 7 tahun, BB = 20 kg, TB = 120 cm. o WAZ = ( BB median ) / SD = ( 20 22,9) / 2,70 = -1,74 (berat badan normal, gizi baik) o HAZ = ( TB median ) / SD = ( 120 121,7) / 5,10

= -0,33 (normal) o WHZ = ( BB median ) / SD = ( 20 22,2) / 1,8 = -1,22 (normal) Kesan: status gizi baik dan perawakan tubuh anak normal

III. RESUME Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 7 tahun dengan berat badan 20 kg dan panjang badan 120 cm. Keluhan utama : demam disertai keluhan tambahan sakit perut, lemas, pusing. 4 hari SMRS, Pasien mengalami demam mendadak tinggi. Demam naik turun, kemudian oleh ibu pasien diberi obat penurun panas tetapi tidak membaik dan panas juga tidak kunjung turun. Oleh karena panas tidak turun, pasien dibawa oleh ayahnya berobat ke puskesmas di dekat rumah besoknya. 3 hari SMRS, Ibu pasien mengaku mendapati bintik-bintik merah pada kedua lengan dan kaki pasien. Anak tidak mau makan dan minum, mengeluh perutnya sakit. BAK masih lancar, BAB susah. Hari perawatan kedua pasien terlihat lemas, tidak mau makan dan minum, BAK berkurang dan terdapat nyeri pada epigastrium, kedua kaki dan tangan teraba dingin. Hari keempat perawatan di ICU cairan pada NGT berwarna merah, terjadi perdarahan lambung, nyeri perut.

Pada pemeriksaan fisik didapat: Keadaan umum Tanda vital : compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik, tampak lemas : TD: 80/60 mmHg HR: 140x/menit, reguler, isi dan tegangan kurang RR: 40x/menit, reguler Suhu: 36,5 o C (axilla)

Status Internus

: Tidak terdapat oedem palpebra, tanda-tanda epistaksis, gusi

berdarah, didapatkan nyeri epigastrium, tidak teraba pembesaran hepar dan lien, terdapat akral dingin dan ptekiae pada kedua ekstremitas atas dan bawah.

Pemeriksaan Penunjang : Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombosit tanggal 1 Pebruari 2013 : 15,7 : 44 % : 5900 : 54000

Foto Thotaks RLD : PEI 11%

Pemeriksaan Khusus didapat : Status gizi baik dan perawakan tubuh anak normal

IV. DIAGNOSA BANDING Febris 4 Hari DSS (Compensated) Demam Dengue Demam Chikungunya ITP Status gizi baik

V. DIAGNOSA SEMENTARA 1. DSS Compensated 2. Efusi Pleura Dextra 3. Status gizi baik

VI. TERAPI o O2 nasal kanul 2 L/menit

o Infus HES Steril 10cc/kgbb/jam dalam 10 menit, dilanjutkan Infus RL 5cc/kgbb/jam, bila KU baik, syok teratasi infus RL 12 tpm. o Injeksi Cefotaxim 3 x 400 mg iv o Injeksi Ranitidin 3 x 20 mg PO/ o Pamol 3x300 mg o Inpepsa syr 4x1 cth o Diet o Ekstra minum, tunda diet sampai NGT jernih o BBI : 22,9 kg o Kalori : 1536 kkal/hari o Protein : 45,8 gr/hari

VII. PROGNOSA o Quo ad vitam : Dubia ad bonam o Quo ad fungtionam : ad bonam o Quo ad sanationam : ad bonam

VIII. USULAN Cek darah rutin ulang Cek Dengue Blood Benzidine test (atas indikasi) Awasi tanda-tanda perdarahan dan overload cairan

IX. NASEHAT Sedia obat penurun panas di rumah Bila anak demam, segera beri obat penurun panas dan di kompres dengan air hangat, di bagian lipat paha dan lipat ketiak Tidur menggunakan kelambu, menggunakan lotion anti nyamuk

Melakukan 3 M (Menguras tempat penampungan air/bak mandi, Menutup tempat penampungan air, Mengubur barang bekas yang dapat menampung air)

Abatisasi untuk memberatas jentik nyamuk