PRESENTASI KASUS

Presentan : Junia Kirana

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Agama Pekerjaan Status pernikahan Suku bangsa Masuk tanggal Dirawat yang ke Pemeriksaan

: : : : : : : :

Tn. L / 50 th Islam TNI AD Menikah Jawa 30 Maret 2009 jam 11.00 WIB 1 ( Pertama kali ) 31 Maret 2009

II. RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESA
Autoanamnesa ( 30 Maret 2009 Pukul 09.00 WIB )

Keluhan Utama

: nyeri pinggang menjalar ke mata kaki kiri sejak 4 hari SMRS

Keluhan tambahan : kaki kiri terasa kesemutan & baal

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

5 tahun yang lalu 2 tahun SMRS 1 bulan SMRS 4 hari SMRS 30 Maret 2009 di RS Pemeriksaan fisik dilakukan KU : Nyeri tungkai kiri (+) TH/: TH/ lanjut Konsul bedah saraf 31 Maret 2009 di RS Ketika bermain voli pasien merasakan nyeri di pinggang Sempat di bawa ke tukang pijit, dan sembuh sesaat
Pernah terjatuh dari sepeda motor, pasien tidak luka para

Pasien pernah ke dokter umum dan diberi terapi tapi tidak ada perubahan dan akhirnya pergi ke RS KESDAM dan tidak ada perubahan

Nyeri bertambah, pada telapak kaki dan jari kelingking serta jari manis kesemutan dan baal, pasien dirujuk RS KESDAM ke RSGS

KU : Nyeri tungkai kiri,susah tidur TH/: TH/ lanjut Fisioterapi Jawaban konsul bedah saraf HNT L5-S1 direncanakan untuk dilakukan operasi keluarga & pasien belum bersedia

PEMERIKSAAN
Status internus : dalam batas normal Status Psikiatri : dalam batas normal Status neurologis : Kesadaran composmentis, GCS 15 Cara berjalan abnormal ( bertumpu pada kaki kanan saat berjalan ) Rangsangan meningeal : Kernig test : ( + ) > 135 sinistra Lasseque test : ( + ) > 70 sinistra 12 Nervi cranialis dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS
Motorik : dalam batas normal

Reflek fisiologis : Reflek tendon Achilles sinistra menurun

Refleks Patologis (-) Sensibilitas Sensibilitas : hipestesi di daerah daerah ventral pedis ke digiti digiti IV, V sinistra.

Koordinasi&keseimbangan dalam batas normal

Fungsi otonom dalam batas normal Fungsi Luhur dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah tanggal 31 maret 2009 : dalam batas normal Hasil MRI Lumbosacral tanggal 31 Maret 2009 Kesan : HNP L5/S1 kiri. Bulging diskus L4/5 menekan thecal sac dan menyempitkan foramina neurales kanan disertai annular tear di posterolateral kanan, atensi terhadap kemungkinan HNP. Tanggal 31 Maret 2009 konsul Bedah Saraf : Jawaban Bedah Saraf HNP L5-S1 direncanakan untuk dilakukan operasi -> keluarga dan pasien untuk sementara belum bersedia.

V. RESUME ANAMNESIS
Pasien laki-laki 50 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke kaki kiri sejak 4 hari SMRS. Nyeri muncul saat berdiri lama dan berjalan, membaik saat berbaring. Keluhan rasa baal dan kesemutan pada punggung kaki, jari kelingking dan jari manis kaki kiri. Riwayat penyakit dahulu lima tahun yang lalu merasakan keluhan nyeri pada pinggang. Pasien sudah berobat tapi tidak ada perubahan. Selama perawatan di RSPAD keluhan pasien sudah berkurang dan sudah dilakukan MRI lumbosakral

PEMERIKSAAN
Status internus Dalam batas normal Status neurologis Kesadaran : CM, E4M6V5, GCS 15 Cara berjalan : Pincang (bertumpu pada kaki kanan saat berjalan) Lasseque test : Kaki kiri > 70 Kernig test : Kaki kiri > 135 Reflek fisiologis : Reflek tendon Achilles sinistra menurun Sensibilitas : hipestesi di daerah ventral pedis ke digiti IV, V sinistra.

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis

: Ischialgia sinistra, hipestesi di daerah ventral pedis ke digiti IV, V sinistra. Diagnosis topis : Lumbal 5-Sacral 1 Diagnosis etiologis : Hernia Nucleus Pulposus

VII. PENATALAKSANAAN
Terapi : Medikamentosa Piroksikam 10mg Phenitoin 50 mg 3 x 1 kapsul Diazepam 2 mg Mecobalamin 3 x 500 mg Rantin 2 x 1 tab Non Medikamentosa Fisioterapi Anjuran pemeriksaan Pemeriksaan EMG

Edukasi
- Menganjurkan jika tidur dengan posisi berbaring sejajar lantai pada alas yang keras - Hindari fleksi tulang belakang seperti mengangkat bendabenda berat, membungkuk dan jongkok - Pemakaian korset secara teratur - Melakukan fisioterapi - Pengaturan berat badan

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam Ad cosmeticum : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Pasien adalah laki laki berusia 50 tahun, menurut kepustakaan herniasi diskus lebih sering terjadi pada orang dewasa, walaupun bisa juga ditemukan pada anak dan remaja. anamnesis keluhan utama pada pasien ini adalah nyeri pinggang dan menjalar ke mata kaki kiri. Hal ini sesuai dengan ischialgia, dimana ischialgia merupakan nyeri alih di tungkai yang paling sering ditemukan pada sindroma penonjolan diskus lumbalis. Kompresi lama pada radiks di medula spinalis menyebabkan reaksi radang traumatik dengan nyeri di dermatom yang kena. Nyeri menjalar sampai ke tumit kiri merupakan nyeri radikular yang menjalar secara tegas, terbatas pada dermatomnya dan sifat nyerinya lebih keras dan terasa pada permukaan tubuh.

Nyeri lebih nyata ketika pasien sedang berdiri lama, berjalan, batuk ataupun mengedan saat BAB dan biasanya membaik saat pasien berbaring -> nyeri radikular timbul karena perangsangan terhadap radiks yang bersifat penekanan, sentuhan, peregangan, tarikan atau jepitan. Satu tahun SMRS pasien pernah mengeluhkan nyeri pada pinggang pada saat bermain voli, hal itu disebabkan oleh degenerasi diskus dan ligamentum longitudinal akibat stress.

Pemeriksaan fisik neurologis ditemukan tes laseque dan tes kernig kaki kiri yang positif, pemeriksaan ini penting untuk diagnosis protrusi (penonjolan herniasi) diskus intervertebralis.1 Rasa nyeri pada tes laseque dirasakan pada tempat lesi diskogenik atau sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus.2 Makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya.9 Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4).

Pemeriksaan fisik neurologis ditemukan kelemahan tungkai kiri, disertai dengan kelainan sensoris berupa hipestesia di daerah femur dan betis Posterolateral, daerah ventral pedis ke digiti IV, V sinistra, mungkin didapatkan gangguan motorik berupa kelemahan otot, paresis dengan atau tanpa hipotrofi otot dengan atau tanpa gangguan sensibilitas seperti parestesia, hiposensibilitas & anestesia -> Petunjuk bahwa radiks antara L5 dan S1 terkena penonjolan nukleus pulposus.2 Pada pemeriksaan fisiologis ditemukan refleks tendon achilles menurun dikarenakan radiks antara L5-S1 terkena.3

Pemeriksaan penunjang pasien ini sudah ditegakkan dengan pemeriksaan MRI dengan hasil ditemukan L5/S1 kiri. Bulging diskus L4/5 menekan thecal sac dan menyempitkan foramina neurales kanan disertai annular tear di posterolateral kanan, atensi terhadap kemungkinan HNP. Tujuan dilakukan MRI pada pasien ini untuk melihat adanya protusi atau prolaps dari nukleus pulposus dan seberapa jauh herniasi terjadi.5

Penulis juga menganjurkan pemeriksaan EMG, Pemeriksaan EMG dapat menentukan level iritasi atau kompresi radiks, membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer, dan membedakan antara iritasi dan kompresi radiks yang bermanfaat untuk menentukan penatalaksanaan yang tepat yaitu bila HNP yang terjadi hanya sampai tahap peradangan (iritasi) dapat diobati secara konservatif sedangkan kompresi memerlukan operasi.5 Kombinasi pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk mendapatkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat. 5

Penatalaksanaan medikamentosa pada pasien ini diberikan secara campuran antara obat NSAID, antiepileptika dan relaksan otot. Penanggulangan konservatif seperti istirahat baring di atas kasur yang rata keras dan pemberian campuran analgetik, NSAID, penenang berhasil baik dalam beberapa hari.1,6 Dengan regimen ini, lebih dari 90% pasien akan pulih dan kembali menjalankan aktivitasnya dengan normal, tapi bila diikuti dengan nyeri hebat di punggung terapinya adalah analgetik narkotik, apabila terjadi spasme otot punggung, maka pasien dapat diberikan pelemas otot.

Nonmedikamentosa pasien ini dilakukan fisioterapi yaitu dari segi rehabilitasi, modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas : 9 - Stadium impairment; fisioterapi - Stadium disabilitas; latihan penguatan otot - Stadium handicap; analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan.

Pembedahan biasanya dicadangkan bagi pasien yang mengalami nyeri persisten atau sering mengalami serangan nyeri walaupun sudah mendapat terapi konservatif dan memperlihatkan defisit neurologis yang besar. Tujuan dilakukan pembedahan mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik. 7 Tindakan operatif dibagi menjadi tindakan operatif biasa dengan laminektomi atau dengan bedah mikro. 8

Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik.
Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak, pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan. Alasan penanganan non operatif didukung oleh penelitian secara klinis dan otopsi yang memperlihatkan protrusi dan ekstrusi dari material diskus dapat diabsorbsi dikemudian hari. Dimana 90% dari pasien yang sudah diagnosis definitif herniasi diskus lumbal dan radikulopati, adanya kriteria jelas untuk operasi, berhasil ditangani dengan cara rehabilitasi secara agresif dan medikamentosa.