PRESENTASI KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

AHMAD MUSYAFA ANSHORI 1102000010

STATUS PASIEN NEUROLOGI

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. I K Umur : 44 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pedagang Agama : Islam Status pernikahan : Menikah Suku bangsa : Padang Tanggal masuk : 30 September 2010 Dirawat yang ke : 2x Tanggal pemeriksaan: 01 Oktober 2010

ANAMNESA
Alloanamnesa tanggal 01 Oktober 2010, pukul 08.00 WIB KELUHAN UTAMA : Lengan dan kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku

KELUHAN TAMBAHAN Sulit menelan makanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan lengan dan kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku sejak 2 hari SMRS. Keluhan tersebut ditambah dengan pasien merasa sulit menelan disaat makan dan sering tersedak sejak 2 hari SMRS. Pasien merasa keadaannya lebih parah dari hari-hari sebelumnya. Nyeri kepala hebat, mual dan muntah yang menyembur disangkal oleh pasien. Pasien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya pada tahun 2008, yang mengakibatkan pasien tidak bisa berjalan (diseret atau dipapah) dan berbicara pelo. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki kiri juga disangkal oleh pasien. Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal. pasien mengakui mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan tidak berobat secara rutin untuk pengobatan darah tingginya. Pasien hanya meminum obatnya jika terasa nyeri kepala. Pasien menyangkal mempunyai riwayat kencing manis dan penyakit jantung. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak ada gangguan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi : 5 tahun, tetapi tidak teratur minum obat Diabetes melitus : disangkal Sakit jantung : disangkal Trauma kepala : disangkal Sakit kepala sebelumnya: tidak ada Kegemukan : tidak ada Gastritis : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah pasien memiliki riwayat sakit darah tinggi

PEMERIKSAAN FISIK

(01-10-2010, 08.00 WIB)

STATUS INTERNUS Keadaan umum : Tampak sakit sedang Gizi : Cukup Tanda vital :
Tekanan darah kanan-kiri : 160 / 120mmHg Nadi kanan-kiri : 90 x / menit Pernafasan : 22 x /menit Suhu : 36,8 C

Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas

: Tidak teraba membesar : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRI Tingkah laku : wajar Perasaan hati : stabil Orientasi : baik Jalan fikiran : baik Daya ingat : baik

STATUS NEUROLOGI
Kesadaran : Compos Mentis GCS : 13 ( E4 M6 V3 ) disartria Sikap tubuh : Berbaring terlentang Cara berjalan : Tidak dilakukan Gerakan abnormal: Tidak ada

Kepala
Bentuk Simetris : Normocephal : Simetris Sikap Gerakan Vertebrae

Leher
: Normal : Bebas tak terbatas : Dalam batas normal

Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra Nyeri tekan : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada Pulsasi a. Carotis: Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kaku kuduk Laseque : : > 70 (-) > 70 Kiri

Kernig
Brudzinsky I Brudzinsky II

:
: :

> 135
(-) (-)

> 135
(-) (-)

NERVI KRANIALIS
Kanan N I ( Olfactorius ) Daya penghidu Kiri

: Normosmia

Normosmia

N II ( Optikus ) Tajaman penglihatan : Baik Baik Pengenalan warna : Baik Baik Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa Fundus : Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )

Ptosis Strabismus Nistagmus Exopthalmus Enopthalmus Gerakan bola mata
Lateral Medial Atas lateral Atas medial Bawah lateral Bawah medial Atas Bawah Gaze Ukuran pupil Bentuk pupil Isokor/anisokor Posisi Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung Reflek akomodasi/konvergensi

: : : : : :
: : : : : : : : :

(-) (-) (-) (-) (-)

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) 3 mm bulat

( ( ( ( (

-) -) -) -) -)

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) 3 mm bulat

Pupil

:
: : : : : : :

isokor
ditengah (+) (+) (+) ditengah (+) (+) (+)

N V ( Trigeminus )
KANAN Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Tengah Bawah Reflek masseter Reflek zigomatikus Reflek kornea Reflek bersin : : : : : : : : : Baik Simetris (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) KIRI

N VII ( Facialis )
Pasif Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Aktif Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Mengembungkan pipi Gerakan bersiul pengecapan lidah 2/3 depan Hiperlakrimasi Lidah kering : Simetris : Simetris : Asimetris, sudut nasolabial kanan lebih datar : Asimetris, sudut mulut kanan lebih rendah dari kiri

: Simetris : Simetris : Simetris : Asimetris , tertinggal pada sisi kanan : Asimetris, sisi kanan lebih kecil : Tidak bisa : kurang baik : Tidak ada : Tidak ada

N VIII ( Vestibulocochlearis )
Mendengarkan suara gesekan jari tangan Mendengar detik jam arloji Test swabach Test rinne Test weber : (+) : (+) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan (+) (+)

N IX ( Glossopharyngeus )
Arcus pharynx : Simetris Posisi uvula : Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Baik Reflek muntah : Normal

N X ( Vagus ) Denyut nadi Arcus pharynx Bersuara Menelan N XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu N XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah

: Teraba, Reguler : Simetris : terbata-bata : sulit menelan

: Normal : Simetris : Simetris

: Tidak ada deviasi : Simetris : Tidak ada : Disarthri : Tidak ada

MOTORIK
Gerakan : Bebas terbatas Bebas terbatas 4444 5555 4444 5555 Normotonus Eutrofi Bebas Bebas

Kekuatan
Tonus Trofi

:
: :

REFLEK FISIOLOGI
Reflek tendon Reflek bicep : ( + ) Reflek tricep : ( + ) Reflek brachioradialis : ( + ) Reflek patella : ( + ) Reflek achilles :(+) Reflek periosteum : tidak dilakukan Reflek permukaan Dinding perut : tidak dilakukan Cremaster : tidak dilakukan Spincter ani : tidak dilakukan (+) (+) (+) (+) (+)

REFLEK PATOLOGIS
Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Hoffman tromer Babinski Chaddok Oppenheim Gordon Schafer Klonus paha Klonus kaki

: : : : : : : :

SENSIBILITAS
Eksteroseptif Nyeri Suhu Taktil : : : ( + ) (+) (+) (+) (+) (+)

Propioseptif Posisi : Vibrasi : Tekanan dalam:

(+) (+) Tidak dilakukan ( + ) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Test romberg Test tandem Test fukuda Disdiadokokenesis Rebound phenomen Dismetri Test tunjuk hidung Test telunjuk-telunjuk Test tumit lutut : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan :( - ) (+) :( - ) (+) :( - ) (+)

FUNGSI OTONOM Miksi (terpasang kateter urin) Inkontinentia : tidak ada kelainan
Retensi Anuria : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Defekasi
Inkontinentia Retensi

FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi

: baik : baik : baik : baik : baik

Penilaian skor stroke

Algoritma Stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinsky (-) Kesan : Stroke non hemorragic Algoritma Siriraj Kesadaran (0 x 2.5) + muntah (0 x 2) + nyeri kepala (0 x 2) + tekanan darah (120 x 10%) - ateroma(0 x -3) 12 = 0 Kesan : Perbatasan

Djoenaedi Stroke Score

Permulaan serangan Sangat mendadak : Waktu serangan saat aktivitas : Sakit kepala waktu serangan hebat : Muntah tidak ada : Kesadaran menurun mendadak : Tekanan darah waktu serangan sangat tinggi: Tanda rangsang selaput otak tidak ada : Pupil isokor : Fundus okuli tidak dilakukan : Total score : 1 1 0 0 1 1 0 5 - + 9

Kesan : Stroke Non Haemoragik

PEMERIKSAAN ANJURAN
Laboratorium
Darah Kimia Elektroit : Hb, Ht, leukosit, trombosit : Ureum, kreatinin, kolesterol, trigliserida, gula darah : Na, K, Cl, Ca, M

Foto Thorax EKG CT scan kepala

Pemeriksaan

01-10-10 13.6 40 4,5 8700 224000 88 29

02-10-10

Rujukan 12-16 g/dL 37-47 % 4.36.0 jt/uL 4800-10800/uL 150000-400000/uL 80-96 fl 27-32 pg

L A B O R A T O R I U M

Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH

MCHC
Protein Total Albumin Globulin Kholesterol Trigleserida LDL HDL

33
7,2 4,2 3,0 272* 139 57 80

32-36g/dL
6-8.5 g/dL 3.5 5.0 g/dL 2.5 3.5 g/dL <200 mg/dL <160 mg/dL < 130 mg/dL mg/dL

SGOT
SGPT Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida GDS 26 1,0 147* 3,3 105 130

13
10

< 40 u/L
< 35 u/L 20 50 mg/dL 0,5 -1,5 mg/dL 135 145 mEq/L 3,5 5,3 mEq/L 97 107 mEq/L < 140 mg/dL

Foto Thorax

Kesan : Tidak tampak adanya kelainan

CT Scan ( 01 Oktober 2010 )

Kesan : Lesi hipodens dikortex parietalis kiri posterior dan paraventral lateralis kiri dan kanan

RESUME
1. Anamnesa Keluhan lengan dan kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku sejak 2 hari SMRS. Keluhan tersebut ditambah dengan pasien merasa sulit menelan disaat makan dan sering tersedak sejak 2 hari SMRS. Pasien merasa keadaannya lebih parah dari hari-hari sebelumnya. Nyeri kepala hebat, mual dan muntah yang menyembur disangkal oleh pasien. Pasien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya pada tahun 2008, yang mengakibatkan pasien tidak bisa berjalan (diseret atau dipapah) dan berbicara pelo. Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal. Pasien mengakui mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan tidak berobat secara rutin untuk pengobatan darah tingginya. Pasien menyangkal mempunyai riwayat kencing manis dan penyakit jantung ataupun mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak ada gangguan.

Pemeriksaan Fisik Status internus : Tekanan darah kanan- kiri Nadi kanan-kiri Pernafasan Suhu Status neurologis : Kesadaran Parese N.VII Lipatan nasolabial Sudut mulut Meringis Mengembungkan pipi

: 160/ 120 mmHg : 90x/ menit : 22 x /menit : 36,8 C

: Compos mentis GCS : 13 ( E4M6V3 ) Disartria : Asimetris, sudut nasolabial kanan lebih datar : Asimetris, sudut mulut kanan lebih rendah dari kiri : Asimetris , tertinggal pada sisi kanan : Asimetris, sisi kanan lebih kecil

MOTORIK Gerakan Kekuatan

:
:

Bebas terbatas Bebas terbatas 4444 5555 4444 5555

Bebas Bebas

Reflek tendon Reflek bicep : ( + ) Reflek tricep : ( + ) Reflek brachioradialis : ( + ) Reflek patella : ( + ) Reflek achilles :(+)

(+) (+) (+) (+) (+)

SENSIBILITAS
Eksteroseptif Nyeri Suhu Taktil : : : ( + ) (+) (+) (+) (+) (+)

Propioseptif Posisi : Vibrasi : Tekanan dalam:

(+) (+) Tidak dilakukan ( + ) (+)

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparese dextra tipe UMN; Parese N.VII dextra tipe sentral Diagnosis topik : Hemisfer cerebri sinistra
(kortex parietalis kiri posterior dan paraventral lateralis kiri dan kanan)

Diagnosis etiologi : Stroke Infark berulang

TERAPI
Medikamentosa : IVFD RL Inj. Citicholin 500mg Inj. Neurobion 5000 Tab. CPG 75mg Tab. Simvastatin 5mg Tab. Pararcetamol 500mg 20 tts / menit 2 x 1 Amp 1 x 1 Amp 1 x 1 Tab 1 x 1 Tab 3 x 1 Tab (jika perlu)

1.

2.
3.

Non medikamentosa : Mobilisasi bertahap miring kanan dan kiri tiap dua jam untuk mencegah dekubitus Fisioterapi latihan berbicara dan menggerakkan ekstremitas untuk mencegah kontraktur Diet rendah Natrium dan rendah lemak

PROGNOSA
Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam Ad cosmeticum : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad bonam