Anda di halaman 1dari 45

www.ismailskep.wordpress.

com

PENDAHULUAN
Penderita gawat darurat
Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal

Time saving is life saving =

waktu adalah nyawa


Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
www.ismailskep.wordpress.com 2

Karakteristik Kondisi KegawatDaruratan:


Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan
www.ismailskep.wordpress.com 3

Prinsip Umum AsKep Gadar


Cepat dan tepat:
a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan

Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
www.ismailskep.wordpress.com 4

Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai Jaga keamanan diri perawat dan pasien Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan. Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
www.ismailskep.wordpress.com 5

TRIASE
Tindakan melakukan seleksi atau memilah-milah korban sesuai dengan tingkat kegawat-daruratannya untuk memberikan prioritas pelayanan/ tindakan.

www.ismailskep.wordpress.com

Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia Terapi didasarkan pada kebutuhan : A : Airway B : Breathing C : Circulation D : Disability E : Exposure
www.ismailskep.wordpress.com

PENGGUNAAN KODE WARNA PADA TRIASE


Merah Gawat darurat yaitu pasien dengan ancaman kematian karena adanya gangguan ABC dan hemodinamik (P1 = PRIORITAS PELAYANAN KE 1) Kuning ; Darurat tidak gawat, yaitu pasien tidak ada ancaman kematian segera tapi ada ancaman kecacatan karena adanya gangguan hemodinamik (P2=PRIORITAS PELAYANAN KE 2) Hijau Tidak gawat, tidak darurat (P3 = PRIORITAS PELAYANAN KE 3) Hitam : Meninggal (P4 = PRIORITAS PELAYANAN TERAKHIR)

www.ismailskep.wordpress.com

KATAGORI TRIASE
MERAH KUNING HIJAU HITAM darurat, mengancam jiwa gawat, tdk mengancam jiwa tidak gawat, cedera ringan mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.

www.ismailskep.wordpress.com

SISTEMATIKA DALAM TRIASE


Triase Survei primer + resusitasi Survei sekunder Stabilisasi Rujukan / Terapi definitif
www.ismailskep.wordpress.com 10

TRIASE

Survei primer dan resusitasi

Terapi definitif / rujukan RS. lain Kamar Operasi

(Quick Dx. - Quick Rx.) Survei sekunder Stabilisasi

ICU

www.ismailskep.wordpress.com

11

MUSIBAH MASSAL Jumlah penderita Masalah gawat darurat

Tidak melebihi kemampuan RS

Melebihi kemampuan RS

PRIORITAS Yang gawat darurat dan multi trauma

PRIORITAS Kemungkinan survival yang terbesar


12

www.ismailskep.wordpress.com

Emergency

A
Airway

B
Breathing

C
Circulation

D
Disability

E
Prioritas

Kasus

1. 2. 3. 4. 5. Dst

+ + -

+ + -

+ + + -

+ -

1 3 2 4

www.ismailskep.wordpress.com

13

Triase Lapangan (Bencana)


Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).
www.ismailskep.wordpress.com 14

Triase di UGD
Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.
www.ismailskep.wordpress.com 15

Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit) Masalah A-B-C Kesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, Syok, Kejang Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan, Perdarahan tidak terkontrol

www.ismailskep.wordpress.com

16

Prioritas Kegawatan
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30

menit)

Nyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8) Diare dengan dehidrasi sedang Muntah terus menerus Panas tinggi
www.ismailskep.wordpress.com 17

Prioritas Kegawatan
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit)


Meningal
www.ismailskep.wordpress.com 18

Hitam Ambulan Standard Gadar R. Resus. Merah Orange

Forensik/ Km Jenazah Terminal Care HCU ICU ICCU PICU/ Perina

Triase Pra-RS

Pasien UGD

Administrasi

ReTriase / Triase RS

R. Tindak / Monitor

R. OK IW Kebidanan R.Rawat Dewasa R. Rawat anak

Kuning Ambulan lain/ Datang sendiri/ diantar

Hijau R. Tunggu www.ismailskep.wordpress.com

Pulang

19

Etik & Legal Keperawatan


Etik ditujukan untuk mengukur perilaku yang diharapkan dari seseorang atau kelompok /profesi tertentu seperti profesi keperawatan Hukum dapat diartikan sebagai aturan yang disyahkan pemerintah yang bertujuan memberikan perlindungan kepada masyarakat
www.ismailskep.wordpress.com 20

10

Prinsip Etik
Autonomy (mandiri) Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan) Non maleficence (tidak merugikan orang lain) Veracity (jujur) Justice (adil) Fidelity (komitmen)

www.ismailskep.wordpress.com

21

Landasan Hukum
Menolong: KUHP Pidana Ps. 304 :
Membiarkan seseorang dalam keadaan sengsara

KUHP Pidana Ps. 531 :


Tidak memberikan pertolongan pada orang yang sedang menghadap maut

www.ismailskep.wordpress.com

22

11

Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat Keperawatan Pasal 15 menyatakan Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien Perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud pasal 15

www.ismailskep.wordpress.com

23

PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

www.ismailskep.wordpress.com

24

12

PENGKAJIAN
Pengkajian primer A: Airway dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability E: Exposure

www.ismailskep.wordpress.com

25

TUJUAN MENOLONG PENDERITA DENGAN TRAUMA

Mencegah kematian dan kecacatan

Kata Kunci : Waktu


www.ismailskep.wordpress.com 26

13

Langkah 1
Selalu pakai alat proteksi diri

Sarung tangan Kaca-mata aca-

www.ismailskep.wordpress.com

27

A (AIRWAY) Nilai Airway (assess) Bila ada kelainan atasi

www.ismailskep.wordpress.com

28

14

Cara menilai Airway :

Sadar

Masih dapat berbicara


Tanpa suara tambahan, seperti tambahan,

Airway baik

Gurgling (bunyi kumur-kumur) Cairan Snoring (mengorok) Lidah Stridor Sumbatan anatomis
www.ismailskep.wordpress.com 29

Cara menilai Airway :

Tidak Sadar

Look, listen and feel

www.ismailskep.wordpress.com

30

15

A = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLE )

CARA

MENILAI Lihat ( Look )

Dengar ( Listen ) Raba ( Feel )


31

www.ismailskep.wordpress.com

A:

Airway

L I HAT

OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK Agitasi Hipoksemia Penurunan kesadaran Hipercarbia Pergerakan dada - perut waktu bernafas ( See saw - Rocking respiration) Retraksi sela iga Sianosis : kuku, bibir
www.ismailskep.wordpress.com 32

16

A:

Airway

DEN G A R
OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK Suara napas normal

Bicara normal ------ tidak ada sumbatan


Suara napas tambahan - obstruksi parsial - Crowing / stridor - Snoring

- Gurgling
Suara napas hilang - Obstruksi total - Henti napas

- Suara parau ----- laring !

www.ismailskep.wordpress.com

33

A:

Airway

RABA
Meraba / merasakan hembusan hawa expirasi dari lubang hidung / mulut Ada / tidaknya getaran di leher waktu bernapas - sumbatan parsial
www.ismailskep.wordpress.com 34

OBSTRUKSI JALAN NAPAS/TIDAK

17

A:

Airway

TABEL : OBSTRUKSI JALAN NAPAS


LIHAT GERAK NAPAS DENGAR SUARA TAMBAHAN RABA HAWA EKSPIRASI

SUMBATAN

Bebas Partial ringan Parsial berat Total

Normal Normal See saw See saw

(-) (+) (++) (-)

(+) (-) (+) (-)


35
35

www.ismailskep.wordpress.com

A:

Airway

SEBAB OBSTRUKSI JALAN NAPAS Lidah dan Epiglotis Muntahan, darah, sekret dan benda asing Trauma maksilofasial

www.ismailskep.wordpress.com

36

18

A:

Airway

PENGELOLAAN OBSTRUKSI JALAN NAPAS

MAINTENANCE AIRWAY DENGAN ALAT 1. Suction (cair) 2. Oral airway 3. Nasal airway TANPA ALAT 1. Jaw Thrust 2. Oral Airway 3. Nasal Airway

DEFINITIVE AIRWAY

1.

2.

3.

Intubasi trakhea Oral Nasal Crico thyroidectomy Needle Surgical Trackheostomy

www.ismailskep.wordpress.com

37

Obstruksi Jalan nafas

Total Partial

www.ismailskep.wordpress.com

38

19

Obstruksi Jalan nafas Total

Tidak mampu berteriak Tidak ada udara yg dapat masuk ke paru Hanya memegangi leher

www.ismailskep.wordpress.com

39

Pertolongan. Heimlich manuver

www.ismailskep.wordpress.com

40

20

Obstruksi Jalan nafas PARTIAL


Mengeluh sesak (pasien sadar) Peningkatan frekuensi pernafasan Retraksi dinding dada Bunyi nafas tambahan

www.ismailskep.wordpress.com

41

Obstruksi Jalan nafas PARTIAL


Cairan (gurgling) fingger swab

www.ismailskep.wordpress.com

42

21

Lidah (snoring) Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

www.ismailskep.wordpress.com

43

www.ismailskep.wordpress.com

44

22

www.ismailskep.wordpress.com

45

PENYEBAB GANGGUAN BREATHING

1.

SENTRAL Obat-obatan Radang otak Tumor Otak Trauma kepala Stroke

2. PERIFER Airway Paru Rongga Pleura Otot napas Syaraf Jantung

www.ismailskep.wordpress.com

46

23

Breathing
Nilai Breathing (assess) Oksigenasi ) Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)

www.ismailskep.wordpress.com

47

B:
Breathing

L I HAT
Takhipnea Perubahan status mental Gerak napas Sianosis Distensi vena leher Jejas di dada
www.ismailskep.wordpress.com 48

24

B:
Breathing

D E NGA R
Keluhan sesak (penderita sadar) Suara napas - Normal ? - Menurun ? - Hilang ? Suara napas tambahan
www.ismailskep.wordpress.com 49

B:
Breathing

RABA
Hawa ekspirasi Emphysema sub cutis - pneumothorax Krepitasi / nyeri tekan Deviasi trakhea

www.ismailskep.wordpress.com

50

25

B:
Breathing

PEMERIKSAAN TAMBAHAN Pulse Oximeter CO2 detector, capnograf Gas darah Foto thorax
www.ismailskep.wordpress.com 51

B:
Breathing

PENGELOLAAN
1. TERAPI SUPORTIF Bantuan napas (ventilasi) - Tanpa alat : Mouth to mouth

Mouth to nose - Dengan alat : Bag-valve mask / tube Tehnik : Napas buatan (Controlled respiratori) Napas bantuan (Assisted Respiratory)
Oksigenasi - Variable Performance System

- Fixed Performance System


2. TERAPI CAUSAL
www.ismailskep.wordpress.com 52

26

Gejala gangguan breathing

Frekuensi pernafasan meningkat Sesak nafas Pucat (sianosis) Look - listen - feel

www.ismailskep.wordpress.com

53

Penanganan
1. Oksigen 2. Memberi bantuan nafas Mulut ke mulut Mulut ke masker Baging/ Bag Valve Mask (BVM)

www.ismailskep.wordpress.com

54

27

www.ismailskep.wordpress.com

55

Frekuensi ventilasi tambahan

Dewasa Anak Bayi

10 - 12 kali / menit 20 kali / menit 20 kali / menit

www.ismailskep.wordpress.com

56

28

Apakah penderita syok ? Tanda-tanda syok


Perfusi Nadi : : Tekanan darah Perfusi perifer Perfusi ke ginjal Rate Ritme Pengisian

www.ismailskep.wordpress.com

57

57

JENIS SYOK
Hipovolemik

TANDA KHAS
CVP rendah

TERAPI
- Cairan 2-4 x kehilangan volume - Bila Hb < 8 transfusi Diuretic Digitalis Beta mimetic Obat-obat aritmia

Kardiogenik

- CVP tinggi - Ada aritmia

Obstruktif

CVP tinggi

Menghilangkan obstruksi

Distributif

- Hiperdinamik dan hypodinamic stage - Febris

- Suportif - Antibiotika - Hilangkan fokus infeksi


58

www.ismailskep.wordpress.com

29

C:

Circulation

Apakah penderita henti jantung ? Lakukan Bantuan Hidup Dasar (Napas buatan dan pijat jantung)

www.ismailskep.wordpress.com

59

C (Circulation)
Nilai Circulation (assess) Kompresi jantung luar Kontrol Perdarahan Perbaikan volume

www.ismailskep.wordpress.com

60

30

Meraba denyut nadi

www.ismailskep.wordpress.com

61

Frekuensi denyut jantung

Dewasa Anak Bayi

60 - 80 60 - 140 85 - 200

Dewasa- tachycardia bila > 100


www.ismailskep.wordpress.com 62

31

www.ismailskep.wordpress.com

63 63

Tanda syok
1. Gelisah 2. Sering menguap 3. Frekuensi denyut nadi meningkat 4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba 5. Akral dingin 6. Kesadaran menurun 7. Frekuensi pernafasan meningkat

www.ismailskep.wordpress.com

64

32

Terapi Syok

Stop perdarahan Perbaikan volume

www.ismailskep.wordpress.com

65

evaluasi
Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi Akral hangat Nadi lebih besar Kesadaran membaik Pantau produksi urin
Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB Anak : 1 cc / kg BB Bayi : 2 cc / kg BB
www.ismailskep.wordpress.com 66

33

1. Bagaimana kesadaran penderita AVPU (paling cepat) Glasgow Coma Scale (EVM) Sadar, somnolent, sopor, coma 2. Tanda-tanda neurologis lain Mata : pupil, gerak, papil Anggota gerak : Hemiplegia, paraplegia Sistem saraf, tanda vital
www.ismailskep.wordpress.com 67
67

3. D:

Disability

Penyebab gangguan kesadaran a. Gangguan pernapasan


Hipoksemia Hipercarbia

b. Gangguan sirkulasi
Syok Cardiac arrest CVA (perdarahan, thrombo emboli)

c. Trauma d. Metabolik e. Infeksi f. Obat-obatan g. Tumor www.ismailskep.wordpress.com


68

34

Disability
1. Tingkat kesadaran
A = Allert V = Respon to voice P = Respon to pain u = unresponsive

2. Pupil / tanda lateralisasi lain


Ukuran pupil kanan dan kiri Respon pupil terhadap cahaya

www.ismailskep.wordpress.com

69

Penderita harus dibuka pakaiannya Penderita tidak boleh kedinginan Selimut, ruang cukup hangat Cairan infus yang sudah dihangatkan

www.ismailskep.wordpress.com

70

35

Exposure
1. Buka pakaian penderita : Pakaian basah hipotermia Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ? 2. Selimuti penderita : Supaya tidak hipotermia

www.ismailskep.wordpress.com

71

AIRWAY
Ada tidaknya sumbatan jalan nafas Distress pernafasan Kemungkinan fraktur servikal Sumbatan jalan nafas total Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis
www.ismailskep.wordpress.com 72

36

Contoh Sumbatan Parsial Jalan Nafas Tampak kesulitan bernafas Retraksi supra sternal Masih terdengar suara terdengar suara : gaurgling, snoring atau stridor

www.ismailskep.wordpress.com

73

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS


- TIDAK ADA SUARA NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK - MEMEGANG LEHER - ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN - WAJAH PUCAT, SIANOTIK
www.ismailskep.wordpress.com 74

37

BREATHING
Frekuensi nafas Suara pernafasan Adanya udara keluar dari jalan nafas Cara pengkajian Look : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea Listen : dengarkan dengan stetoskop Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi

www.ismailskep.wordpress.com

75

CARA PENGKAJIAN
Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi
www.ismailskep.wordpress.com 76

38

CIRCULATION
Ada tidaknya denyut nadi karotis Ada tidaknya tanda-tanda syok Adanya tidaknya perdarahan eksternal

www.ismailskep.wordpress.com

77

DISABILITY
AVPU Alert Verbal Pain Unresponsive GCS Eye Motorik Verbal Pupil Kemampuan motorik Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
www.ismailskep.wordpress.com 78

39

PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat penyakit SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading) Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST Pengkajian Head to toe Psikososial Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
www.ismailskep.wordpress.com 79

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.
www.ismailskep.wordpress.com 80

40

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan perfusi jaringan serebral Nyeri dada
www.ismailskep.wordpress.com 81

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)

Kelebihan volume cairan Kekurangan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) Kecemasan/panik Resiko Cedera Kerusakan mobilitas fisik
www.ismailskep.wordpress.com 82

41

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Observasi, pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi Pendidikan kesehatan

www.ismailskep.wordpress.com

83

Contoh Intervensi Keperawatan


MANDIRI : Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll
www.ismailskep.wordpress.com 84

42

Contoh Intervensi Keperawatan KOLABORASI :


Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll

www.ismailskep.wordpress.com

85

EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.

www.ismailskep.wordpress.com

86

43

DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah : Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan Audit
www.ismailskep.wordpress.com 87

Model Dokumentasi keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.

www.ismailskep.wordpress.com

88

44

Bentuk Dokumentasi Askep


Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB) Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi Catatan pengobatan Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang Laporan kegiatan spesifik Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
www.ismailskep.wordpress.com 89

www.ismailskep.wordpress.com

90

45