Tinjauan pustaka Presentasi bokong

Definisi Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Insiden Terdapat pada 3 4 % dari semua kehamilan. Meningkat dengan penurunan usia kehamilan, yaitu : -. 7 10% pada 32 minggu -. 25 35 % pada kurang dari 28 minggu Etiologi Pada kehamilan sampai 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Sedangkan pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Sehingga dapat dimengerti, mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi presentasi bokong lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Faktor faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi bokong di antarnya ialah : Idiopatik Multiparitas Gemelli Hidramnion Oligohidramnion Hidrosefalus Plasenta previa Panggul sempit Anomali uterus Billy Anthony Tohar FK UKRIDA | Kepaniteraan klinik ilmu kandungan RSPAD 1 Gatot Soebroto 2008

 Tumor pelvis Implantasi plasenta di daerah kornu-fundus uteri Persalinan bokong pada kehamilan sebelumnya Klasifikasi Dikenal beberapa jenis presentasi bokong, yakni : Presentasi bokong (Frank breech presentation) Presentasi bokong kaki sempurna Presentasi bokong kaki tidak sempurna Presentasi kaki Diagnosis Pemeriksaan luar (abdomen ) Leopold I kepala. Leopold II Leopold III Leopold IV : Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi pada : Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul : Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain. :Teraba keras dan bulat, dengan balotemen positif yang menandakan

Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.

Pemeriksaan dalam : Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjnag jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang Billy Anthony Tohar FK UKRIDA | Kepaniteraan klinik ilmu kandungan RSPAD 2 Gatot Soebroto 2008

dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong. Pemeriksaan penunjang : Secara ideal, USG seharusnya dapat mengkonfirmasikan dugaan presentasi bokong dan mengidentifikasikannya, dan jika mungkin memberikan informasi mengenai : Tipe dari presentasi bokong Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala Perkiraan berat janin Kelainan kongenital Volume cairan amnion Posisi tali pusat Lokasi plasenta Seleksi persalinan Terdapat 2 cara pilihan persalinan yaitu perabdominam dan pervaginam. Cara pervaginam terbagi atas : Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial. Setelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus, lengan dan kepala dimanipulasi untuk melahirkan bayi. Penggunaan cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini. Ekstraksi bokong. Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong. Resiko persalinan pervaginam adalah kepala terjebak (head entrapment) pada aftercoming head akibat tidak terjadinya moulage kepala, atau pembukaan serviks yang tidak lengkap. Peristiwa ini terjadi pada 88/1000 persalinan. Risiko ini dapat dikurangi dengan mempertahankan fleksi dengan menekan suprapubik eksternal dan tidak melakukan ekstraksi. Penyebab utama kematian perinatal tanpa kelainan kongenital : robekan tentorium cerebelli Billy Anthony Tohar FK UKRIDA | Kepaniteraan klinik ilmu kandungan RSPAD 3 Gatot Soebroto 2008

akibat traksi pada hiperekstensi kepala, trauma pada medulla spinalis. Hiperekstensi kepala pada persalinan presentasi bokong, menyebabkan sudut antara geraham dan vertebra lebih dari 105 derajat. Prolapsus tali pusat juga terjadi pada 0.5% persalinan dengan presentasi bokong murni; bokong sempurna 4-5%; kaki 10%. Persalinan perabdominam ( Caesarean ) dilakukan bila : Janin sangat besar Kepala hiperekstensi Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki Pelvis kecil atau malformasi Bekas seksio sesarea dengan indikasi disproporsi sefalopelvik Riwayat infertilitas Adanya kontraindikasi persalinan pervaginam (plasenta previa, gawat janin, dll) Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan presentasi bokong dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam, sebagai berikut : Paritas Umur kehamilan Taksiran berat anak Pernah presentasi bokong (2500gram) Pembukaan serviks Station Arti nilai : 3 : persalinan perabdominam 4 : evaluasi kemabli secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam > 5 : dilahirkan pervaginam Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan persalinan : 0 Primi .>39 minggu >3630 Tidak < 2 cm < -3 1 Multi 38 minggu 3629-3176 1 kali 3 cm < -2 2 <37 minggu <3176 > 2 kali > 4 cm -1 atau lebih rendah

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA | Kepaniteraan klinik ilmu kandungan RSPAD 4 Gatot Soebroto 2008

 Usia kehamilan : Bayi prematur berisiko lebih tinggi untuk persalinan pervaginam, karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal trimester ke 3 sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar. Disarankan untuk sectio cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu. Presentasi bokong murni : Paling cakap untuk persalinan pervaginam, karena prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki. Taksiran berat janin : Dari studi selama ini, berat janin sekitar 2500-3500 g mempunyai angka morbiditas yang paling rendah pada bayi. Riwayat persalinan : Masih ada kontroversi persalinan pada primipara. Sebagian center menyarankan sectio cesarea, walaupun alasan yang menunjang tidak jelas. Pelvimetri radiologik : Pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul, sehingga dapat menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional. Hiperekstensi kepala : Dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala terjebak dan trauma spinal meningkat. Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi. Pemeriksaan dalam (pelvis) : Makin turun presentasi bokong dan makin lebar pembukaan serviks pada awal persalinan, prognosis makin baik. Kemajuan persalinan : Bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan turunnya presenting part lancar), persalinan pervaginam memiliki prognosis makin baik. Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his spontan, pembukaan lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g). Komplikasi Komplikasi presentasi bokong pada janin : Prolaps tali pusat Trauma pada bayi akibat : tangan mengalami ekstensi, kepala mengalami ekstensi, pembukaan serviks belum lengkap, dan disproporsi sefalopelvik Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, dan kepala macet Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher Billy Anthony Tohar FK UKRIDA | Kepaniteraan klinik ilmu kandungan RSPAD 5 Gatot Soebroto 2008

 Patah tulang leher Komplikasi pada ibu Pelepasan plasenta Perlukaan vagina atau serviks Endometritis Penanganan Bila ditemukan kehamilan presentasi bokong, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar dilakukan bila kehamilan berumur 37 minggu atau lebih, dan kemungkinan besar lahir pervaginam, ketuban utuh dan air ketuban cukup, serta tidak ada komplikasi atau kontraindikasi. Kontraindikasi versi luar untuk presentasi bokong : Panggul sempit Perdarahan antepartum Hipertensi Hamil kembar Pertumbuhan janin terhambat Bekas seksio Kelainan janin Dan versi luar dianggap gagal bila : Ibu mengeluh nyeri Ketika dilakukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat Setelah versi luar, terjadi gawat janin Komplikasi yang mungkin terjadi akibat dilakukan versi luar : Kelainan DJJ, yang paling sering berupa bradikardi Lepasnya plasenta Perdarahan pervaginam Terjadinya induksi persalinan

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA | Kepaniteraan klinik ilmu kandungan RSPAD 6 Gatot Soebroto 2008

Dengan teknik versi luar yang baik dan benar, persentase keberhasilannya dapat mencapai 35 57% pada wanita primipara dan sampai 52 84% pada multipara. Saat ini telah ada beberapa metode lain untuk membantu terjadinya perubahan presentasi janin, antara lain : Chiropractic : Dengan Teknik Webster Breech, yaitu suatu teknik chiropractic yang dapat mengurangi ketegangan pada pelvis sang ibu dan menyebabkan relaksasi dari uterus dan ligamen sekitarnya, sehingga memudahkan sang bayi untuk berputar secara alami. Metode ini dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan sampai 80%, dan disarankan untuk dilakukan pada usia kehamilan 8 bulan. Breech Tilt : Dengan mengangkat pinggul setinggi 30 cm dari lantai menggunakan bantal besar dan keras sebanyak 3 kali dalam sehari selama 10 15 menit. Metode ini lebih baik dilakukan saat perut kosong dan gerakan bayi sedang aktif. Musik : Banyak wanita yang sekarang menggunakan lagu atau rekaman suara mereka untuk membantu berubah posisi. Cara ini dilakukan dengan meletakkan headphone yang memainkan musik atau suara rekaman ibu di bagian bawah abdomen. Hal ini dapat membantu bayi berputar dan keluar dari posisi breech. Kesimpulan dan saran Saat ini banyak negara maju yang lebih memilih untuk melahirkan presentasi bokong secara perabdominam dibanding pervaginam. Di Amerika hampir 90% presentasi bokong dilaksanakan secara perabdominam. Hal ini juga berlaku di Australia dan Inggris. Namun Sectio Caesaria juga memiliki resiko yang mungkin setara dibanding dengan persalinan normal. Pada Sectio Caesaria mungkin dapat terjadi perlukaan pada organ sang ibu, perlukaan bayi, perdarahan masif, infertilitas, infeksi postoperatif dan luka yang lama sembuh. Pada wanita hamil dengan janin tunggal presentasi bokong tanpa adanya kompilkasi atau masalah apapun sebaiknya dianjurkan untuk dilakukan versi luar. Sebaiknya versi luar dilakukan setelah usia 37 minggu, namun bila tidak bisa dapat dilakukan pada usia 36 minggu. Pada akhirnya pemilihan cara persalinan pada ibu hamil dengan presentasi bokong harus didasarkan pada kemampuan penolong, kelengkapan sarana dan kesejahteraan ibu dan janin. prasarana serta

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA | Kepaniteraan klinik ilmu kandungan RSPAD 7 Gatot Soebroto 2008

Daftar pustaka 1. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al. Breech presentation dan delivery. In Williams obstetric 21st Ed, McGraw Hill, New York;2001; 24:565-583 2. Saifuddin AB. Buku paduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Yayasan bina pustaka sarwono prawirhardjo,jakarta;2002; 3. Wiknjosastro H; Persalinan sungsang; dalam; Ilmu bedah kebidanan; Yayasan Bina Pustaka; Jakarta ;2002;12:194-122 4. Second Edition of the ALARM international ; Vaginal breech delivery; Kanada;2002;16:156-179 5. Wiknjosastro H; Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin; dalam; Ilmu kebidanan; Yayasan Bina Pustaka; Jakarta ;2002;41:606-622

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA | Kepaniteraan klinik ilmu kandungan RSPAD 8 Gatot Soebroto 2008

6. Fischer M.

Breech

presentation; instant

access

to

minds

of

medicine.

Emedicine.com,inc (serial online) ;2005 May 5;1(1):(9 screens). Available from : http://www.emedicine.com/emerg/topic3272.htm 7. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Antenatal care : routine care for the healthy pregnant woman. Antenatal_Care.Pdf; 2003 October. Available from : http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx? doc_id=6187&nbr=3986&ss=6&xl=999 8. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Royal College of Obstetricians and Gynecologists Guideline No. 20b; 2006 December. Available from : http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top20b_breech.pdf 9. http://www.americanpregnancy.org/labornbirth/breechpresentation.html

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA | Kepaniteraan klinik ilmu kandungan RSPAD 9 Gatot Soebroto 2008