ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS 5 Seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun, di bawa oleh keluarga ke ruang gawat darurat dalam keadaan tak sadar. Hasil pengkajian ditemukan: riwayat tuberkulosa yang tidak

diobati, kejang, GCS 8, pemeriksaan lumbal pungsi : leukosit tinggi, peningkatan LED.

PENGKAJIAN 1. Pengumpulan data 1) Identitas a. Identitas klien Identitas klien yang berhubungan dengan penyakit meningitis adalah: Umur : meningitis adalah penyakit sistem persarafan yang dapat terjadi pada semua umur, dewasa maupun anak. Pendidikan : Pendidikan yang rendah dapat mempengaruhi terhadap pengetahuan klien tentang penyakit meningitis Pekerjaan : Ekonomi yang rendah akan berpengaruh karena dapat menyebabkan gizi yang kurang sehingga daya tahan tubuh klien rendah dan mudah jatuh sakit. b. Identitas penanggung jawab meliputi: Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan klien. 2) Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Pada umumnya klien dengan meningitis keluhan yang paling utama adalah adanya nyeri kepala atau penurunan kesadaran yang disertai kejang. b. Riwayat kesehatan sekarang Pengkajian meliputi keluhan pada saat datang ke rumah sakit dan keluhan pada saat pengkajian, dikembangkan denga menggunakan analisa PQRST. P: Provokatif/paliatif Apakah yang meyebabkan keluhan dan memperingan serta memberatkan keluhan. Nyeri kepala pada penyakit meningitis biasanya disebabkan oleh adanya iritasi meningen. Nyeri dirasakan bertambah bila beraktivitas dan berkurang jika beristirahat. Q : Quantity / Quality

Seberapa berat keluhan dan bagaimana rasanya serta berapa sering keluhan itu muncul. Nyeri kepala dirasakan menetap dan sangat berat. R: Region / Radasi Lokasi keluhan dirasakan dan juga arah penyebaran keluhan sejauh mana. S : Scale Intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan ringan, sedang dan berat. Nyeri kepala pada klien meningitis sangat berat (skala: 5), dikarenakan adanya iritasi meningen yang disertai kaku kuduk. T : Timing Kapan keluhan dirasakan, seberapa sering, apakah berulangulang, dimana hal ini menentukan waktu dan durasi. Keluhan nyeri dirasakan menetap/terus menerus karena iritasi meningen. c. Riwayat kesehatan dahulu Kaji kebiasaan klien : merokok, minum-minuman beralkohol, riwayat batuk lama / Infeksi saluran nafas kronis, batuk berdahak atau tanpa dahak (dahak berdarah / tidak). Riwayat kontak dengan penderita TBC. Apakah klien punya riwayat trauma kepala atau tulang belakang. Riwayat infeksi lain seperti Otitis media dan mastoiditis. d. Riwayat kesehatan keluarga. Kaji riwayat keluarga apakah ada keluarga klien yang menderita penyakit yang sama dengan klien, riwayat demam disertai kejang. Adanya penyakit menular seperti TBC. 3) Pemeriksaan fisik a. Sistem pernafasan Gejala yang ditemukan biasanya didapatkan pernafasan cepat dan dangkal, penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, adanya pernafasan cuping hidung, retraksi dada positif, adanya batuk berdahak, ronkhi positif. b. Sistem Kardiovaskuler Suara jantung lemah, adanya peningkatan tekanan darah atau penurunan tekanan darah dan peningkatan frekuensi denyut nadi. Pada kasus lebih lanjut akral menjadi dingin, terjadi sianosis dan capillary refil time (CRT) lebih dari 3 detik. c. Sistem Percernaan Pada sistem pencernaan ditemukan keluhan mual dan muntah serta anoreksia bahkan ditemukan adanya kerusakan nervus kranial pada nervus vagus yang mengakibatkan penurunan refleks menelan. Pada kondisi ini akan menimbulkan hipersekresi HCl

iskemia mukosa lambung dan kerusakan barrier mukosa erosi hemoragik lambung (perdarahan lambung) sehingga terjadi penurunan berat badan dan jatuh pada kondisi kurang kalori protein (KKP). d. Sistem Perkemihan Pada sistem urinaria dapat terjadi retensi urine dan inkontinensia urine. Pada kondisi lebih lanjut akan terjadi albuminuria karena proses katabolisme terutama jika dalam kondisi KKP. e. Sistem Muskuloskeletal Pengkajian pada sistem muskuloskeletal perlu diarahkan pada kerusakan motorik, kelemahan tubuh, massa otot, dan perlu dikaji rentang gerak dari ekstremitas. f. Sistem Integumen Penting mengkaji adanya peningkatan suhu tubuh sebagai dampak infeksi sistemik, selain itu klien dengan meningitis seringkali terjadi penurunan kesadaran sehingga klien harus berbaring lama di tempat tidur dan dapat terjadi gangguan integritas kulit sebagai dampak dari berbaring yang lama. g. Sistem persarafan Gangguan yang muncul pada klien meningitis yang berkaitan dengan sistem persarafan sangat kompleks. Pada penyakit meningitis terjadi peradangan selaput otak dan parenkim otak yang merupakan pusat sistem persarafan. Gangguan yang muncul tersebut antara lain: kerusakan saraf pengontrol kesadaran yang dapat mengakibatkan penurunan kesadaran, pola nafas tidak efektif akibat peningkatan tekanan intrakranial yang menekan pusat pernafasan dan kerusakan pada saraf kranial yaitu nervus vagus yang mengakibatkan penurunan reflek menelan, nervus kranial lain yang umum terkena adalah nervus I, III, IV, VI, VIII. Pada penyakit meningitis terdapat tanda yang khas yaitu tanda-tanda iritasi meningen: kaku kuduk positif, brudzinski I, II positif, kernig dan laseque positif. Selain itu gejala awal yang sering terjadi pada meningitis adalah sakit kepala dan demam yang diakibatkan dari iritasi meningen, juga didapat adanya manifestasi perubahan perilaku yang umum terjadi, yaitu letargik, tidak responsif dan koma. Kejang sekunder dapat terjadi juga akibat area fokal kortikal yang peka. Alasan yang tidak diketahui, klien meningitis juga mengalami "foto fobia" atau sensitif yang berlebihan terhadap cahaya. 4) Pola aktivitas sehari-hari a. Nutrisi

Biasanya klien kehilangan nafsu makan, mual, muntah, anoreksia dan bila pasien mengalami penurunan kesadaran, reflek menelan terjadi penurunan, sehingga klien harus dipasang naso gastric tube (NGT). b. Eliminasi Pada umumnya klien dengan penurunan kesadaran akan terjadi inkontinensia urine sehingga harus dipasang dower kateter. c. Istirahat tidur Istirahat tidur terganggu akibat adanya sesak nafas, nyeri kepala hebat akibat peningkatan tekanan intra kranial. Hal ini merupakan mecanoreceptor terhadap reticular activating system ( RAS ) sebagai pusat tidur jaga. d. Personal hygiene Bisa mengalami gangguan pemenuhan ADL termasuk personal hygiene akibat kelemahan otot terutama pada klien dengan penurunan kesadaran. 5) Data psikologis Pada umumnya klien merasa takut akan penyakitnya, cemas karena perawatan lama di rumah sakit dan perasaan tidak bebas di rumah sakit akibat hospitalisasi. Konsep diri klien: persepsi klien terhadap tubuhnya dapat berubah akibat perubahan bentuk dan fungsi tubuh, klien merasa tidak berharga, rendah diri dan kehilangan peran. Ideal diri klien banyak yang tidak tercapai. Sebagian besar penyakit meningitis dapat membatasi kehidupan klien sehari-hari. 6) Data sosial Perlu dikaji tentang tidak tanggapnya terhadap aktifitas disekitarnya baik ketika di rumah atau di rumah sakit. Klien biasanya menjadi tidak peduli dan lebih banyak diam akan lingkungan sekitarnya. 7) Data spiritual Pengkajian ditujukan terhadap harapan kesembuhan, kepercayaan dan penerimaan mengenai keadaan sakit serta keyakinan yang dianut oleh klien ataupun keluarga klien. 8) Data Penunjang a. Laboratorium (1) Pemeriksaan darah leukosit meningkat bila terjadi infeksi. (2) Analisis cairan serebrospinalis melalui lumbal fungsi. Karakteristik cerebro spinalis fluid (CSF) pada meningitis tuberkulosis adalah :

(a) Warna CSF jernih (b) Jumlah sel eritrosit dan leukosit meningkat. (c) Biokimia: Kalium meningkat Klorida menurun Glukosa menurun Protein meningkat

b. Radiologi dengan thorak foto melihat kemungkinan adanya penyakit saluran nafas sebagai infeksi primer. c. Foto tulang wajah untuk melihat adanya skelet dan rongga sinus yang mengalami sinusitis. d. Scanning / CT Scan untuk menemukan adanya patologi otak dan medula spinalis.

DATA SUBJEKTIF Keluarga mengatakan riwayat tuberkulosa yang tidak diobati Keluarga mengatakan kejang

DATA OBJEKTIF Klien tampak tak sadar Pemeriksaan lumbal pungsi : leukosit tinggi Peningkatan LED

Diagnosa

Tujuan dan KH

Intervensi Monitor kejang/ adanya kedutan

Evaluasi Mencerminkan adanya iritasi SSP secara umum yang memerlukan evalusi segera intervensi dan yang

Risti injuri b.d adanya Tujuan : kejang akibat iritasi Trauma /injuri tidak terjadi KH : Tidak mengalami

korteks serebral

pada tangan, kaki, mulut atau otot

wajah yang lain

kejang/kejang dapat diatasi Berikan

mungkin mencegah komplikasi keamanan Melindungi klien

pada klien dengan memberi pada tempat pertahankan penghalang tempat bantalan penghalang tidur,

jika terjadi kejang.

tidur tetap terpasang

dan

pasang

jalan

nafas buatan plastic atau gulungan lunak atau alat penghisap Kolaborasi medik pemberian sesuai seperti dengan Merupakan indikasi untuk obat indikasi, fenitoin untuk dan kejang. penanganan pencegahan

(dilantin), diazepam (valium), fenobarbital (liminal) Kerusakan mobilitas Tujuan : fisik Periksa kemampuan keadaan fungsional mampu kerusakan terjadi Kaji imobilisasi dengan menggunakan skala ketergantungan. Berikan atau bantu untuk latihan gerak / ROM melakukan rentang Memperthankan mobilisasi dn fungsi sendi / posisi kembali dan secara pada yng Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan fungsional secara dan

fisik b.d keterbatasan Mobilitas gerak akibat kelemahan terpenuhi atau kerusakan KH : Klien

neuromuskuler

mempengaruhi dan pilihan intervensi

melakukn mobilitasi

yang akan dilakukan derajat klien Untuk menentukan perwatan klien

sehubungan dengan imobilisasi

normal ekstremitas dan menurunkan vena

terjadinya yang statis. Berikan perwtan Meningkatkan sirkulasi

kulit dengan cermat, masase dengan

dan

elastisitas kulit dn menurunkan resiko

pelembab dan ganti

linen / pakaian yang basah pertahankan dan linen

terjadinya ekskoriasi kulit.

tersebut tetap bersih dn bebas dari

kerutan.