Anda di halaman 1dari 12

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3

1. Gambaran Umum

Cacar air atau Varicella simplex adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi virus varicella-zoster. Penyakit ini disebarkan secara aerogen. Masa inkubasi Waktu terekspos sampai kena penyakit dalam tempo 2 sampai 3 pekan. hal ini bisa ditandai dengan badan yang terasa panas

Penyakit campak adalah suatu penyakit berjangkit. Campak atau rubeola adalah suatu infeksi virus yang sangat menular, yang ditandai dengan demam, batuk, konjungtivitis dan ruam kulit3. Campak ialah penyakit infeksi virus akut, menular yang ditandai dengan 3 stadium, yaitu: a. stadium kataral, b. stadium erupsi dan c. stadium konvalesensi4. Campak adalah suatu penyakit akut menular, ditandai oleh tiga stadium5:

1. Stadium kataral Di tandai dengan enantem (bercak koplik) pada mukosa bukal dan faring, demam ringan sampai
sedang, konjungtivitis ringan, koryza, dan batuk.

2. Stadium erupsi Ditandai dengan ruam makuler yang muncul berturut-turut pada leher dan muka, tubuh, lengan
dan kaki dan disertai oleh demam tinggi.

3. Stadium konvalesensi Ditandai dengan hilangnya ruam sesuai urutan munculnya ruam, dan terjadi
hiperpigmentasi.

Cacar Air (Varicella, Chickenpox) adalah suatu infeksi virus menular yang sering timbul dan menyebabkan ruam kulit berupa sekumpulan bintik-bintik kecil yang datar maupun menonjol, lepuhan berisi cairan serta keropeng, yang menimbulkan rasa gatal.

cacar air adalah suatu penyakit infeksi yang sangat menular dan disebabkan oleh virus Varicella zoster, merupakan virus DNA yang berasal dari keluarga Herpesviridae. cacar merupakan penyakit infeksi yang umum ditemui pada anakanak. 90% kasus cacar air tejadi pada anak di bawah sepuluh tahun. Insiden penyakit ini paling tinggi terlihat pada usia 5-9 tahun.

Sinonim varisela : chiken pox infection, water pox infection, tear drop infection, cacar air. Adalah penyakit infeksiakut primer oleh virus Varicela zooster yang menyerang kulit dan mukosa , berupagejala klinik konstitusi, kelainan kulit yang polimorfik, terutama di bagian sentral tubuhdengan penyebaran lesi secara sentrifugal.

2. Insiden Pada masa sebelum vaksinasi disbarluaskan insidensi pada tahun 1988 1994 didapatkan 95,5% orang dewasa 20 25 tahun, 98,8% usia 30 39 tahun, 99,6% usia > 40 tahun telah kebal terhadap virus ini. Sehingga pada tahun 2000 vaksinasi dilakukan untuk melindungi anak dengan usia 19 35 bulan, sehingga terjadi penurunan yang signifikan terhadap angka kejadian varisella di usia-usia tersebut. Varisella menyebar secara mendunia, tetapi pada masingmasing negara memiliki insidensi yang berbeda bergantung suhu, musim. Insidensi cacar air tidak memiliki predileksi usia dan paling sering terjadi pada anak-anak usia 3 6 tahun.

Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun jenis kelamin. Varicella terutama mengenai anak-anak yang berusia dibawah 20th terutama usia 3-6th dan hanya 2% terjadi pada orang dewasa. Di Amerika varicella sering terjadi pada anak2 dibawah usia 10th dan 5% kasus terjadi pada usia lebih dari 15th dan di Jepang, umumnya terjadi pada anak2 dibawah usia 6th sebanyak 81,4%. Vaksin Live Attenuated (Oka) mulai diberikan secara rutin pada anak yang sehat diatas umur 1 tahun 1995. Setelah itu, insidensi varisella dan komplikasinya mulai menurun di Amerika Serikat. Telah banyak negara bagian yang mewajibkan vaksin ini diberikan sebagai syarat masuk sekolah.

Penyakit ini bersifat kosmopolitan. 1,2,3,4 Saat inisekitar 60 90juta kasusVaricela ditemukan di duniatiap tahunnya. 2,3 Insidennyalebih banyak terjadi pada wilayah tropis dan semi tropis .4 Secarauniversal insiden terbanyak terjadi padausia3-6 tahun.2 Hanya 5 % kasus yang terjadi pada usia kurang dari 15 tahun, dan hanya 10 % kasus terjadi pada usia di atas 14th.

Insiden terbanyak varisela terjadi pada usia 1-6 tahun dan hanya terjadi 10% pada usia lebih dari 14 tahun. Pada usia 1-14 tahun angka mortalitas varisela adalah 2 per 100.000 kasus. Angka mortalitas pada anak dengan immunocompromised lebih besar. Kejadian varisela dapat menjadi lebih berat pada neonatus, tergantung periode infeksi pada ibu 3. Etiologi

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3


Human (alfa) herpesvirus 3 (V-Z virus), yang merupakan anggota dari herpes virus.

Penyebabnya adalah virus varicella-zoster. Virus ini ditularkan melalui percikan ludah penderita atau melalui benda-benda yang terkontaminasi oleh cairan dari lepuhan kulit. Penderita bisa menularkan penyakitnya mulai dari timbulnya gejala sampai lepuhan yang terakhir telah mengering. Karena itu, untuk mencegah penularan, sebaiknya penderita diisolasi (diasingkan). Jika seseorang pernah menderita cacar air, maka dia akan memiliki kekebalan dan tidak akan menderita cacar air lagi. Tetapi virusnya bisa tetap tertidur di dalam tubuh manusia, lalu kadang menjadi aktif kembali dan menyebabkan herpes zoster.

MASA INFEKSI periode infeksi mulai 1-2 hari sebelum terjadinya rash dan berakhir dengan lesi krusta pada 4-7 hari setelah terjadinya rash. MASA INKUBASI rata-rata masa inkubasi untuk varicella 14-16 hari, tetapi dapat melebar dari 10-21 hari. setelah varicella-zoster immune globulin ada, periode inkubasi dapat memanjang hingga 28 hari atau lebih.

Penyakit ini disebabkan oleh virus Varisela - Zosterdengan nama lain Human (alpha) herpes virus 3 sub famili alpha

herpes viridae. Merupakan DNA double helix , genom virus mengkode lebih daripada 70 protein, termasuk protein yang
berhubungan dengan antigen virus. Varicella disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV) yang termasuk kelompok Herpes Virus dengan diameter kirakira 150 200 nm. Inti virus disebut capsid yang berbentuk icosahedral, terdiri dari protein dan DNA yang mempunyai rantai ganda yaitu rantai pendek (S) dan rantai panjang (L) dan merupakan suatu garis dengan berat molekul 100 juta dan disusun dari 162 capsomer. Lapisan ini bersifat infeksius. Varicella Zoster Virus dapat menyebabkan varicella dan herpes zoster. Kontak pertama dengan virus ini akan menyebabkan varicella, oleh karena itu varicella dikatakan infeksi akut primer, sedangkan bila penderita varicella sembuh atau dalam bentuk laten dan kemudian terjadi serangan kembali maka yg akan muncul adalah Herpes Zoster. Varisela merupakan penyakit infeksi akut, disebabkan oleh varicella zoster virus (VZV). VZV adalah virus DNA yang tergolong dalam group herpesvirus, subfamily Alphaherpesvirinae. VZV mempunyai DNA sekuens sendiri dan amplop glikoprotein. VZV sulit diisolasikan pada kultur sel dan tumbuh paling baik tetapi lambat pada human diploid fibroblast cells 4. Cara Penularan

Penyebaran virus ini melalui penyebaran melalui udara, atau melalui plasenta (congenital).

kontak langsung dengan sekret saluran napas atas atau dengan lesi yang belom menjadi krust 5. Patofisiologi Varisella primer disebabkan oleh virus varicella-zoster, yang merupakan herpes virus. Penyebaran dapat melalui sekresi lendir pernafasan ke saluran nafas, ataupun kontak dengan kulit penderita langsung. Infeksi paling awal terjadi pada konjungtiva atau mukosa saluran pernafasan bagian atas . Virus bereplikasi di kelenjar getah bening selama 2 4 hari dan disertai dengan penyebaran virus melalui darah setelah 4 6 hari inokulasi. Virus akan bereplikasi di hati, limpa, dan organ lainnnya. Penyebaran virus kedua melalui darah akan berakhir di kulit setelah 14 16 hari pemaparan virus, dan menyebabkan kelainan kulit. Beberapa kondisi berat yang mungkin terjadi adalah infeksi di otak, hati dan paru-paru. Masa inkubasi virus selama 10 21 hari, penderita dapat menularkan sejak 1 2 hari sebelum kelainan kulit timbul sampai lesi kulit mengering (5 6 hari dari awal lesi kulit pertama timbul ). Walaupun imunitas akan terbentuk setelah infeksi ini, dari beberapa laporan ditemukan adanya infeksi kembali dari virus yang sama. Masa inkubasi varicella 10-21 hari pada anak imunokompetan (rata2 14-17 hari) dan pada anak yang imunokompramais biasanya lebih singkat yaitu kurang dari 14hari. VZV masuk kedalam tubuh manusia dengan cara inhalasi dari secret pernafasan (droplet infection) maupun kontak langsung dengan lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5hari setelah timbul lesi kulit. VZV masuk kedalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan bagian atas, orofaring atau conjungtiva. Siklus replikasi virus I terjadi pada hri ke 2-4 yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfa, yang mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4-6 sampai infeksi I). Pada sebagian besar yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke-2 yg terjadi

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3


di hepar dal limfa, yg mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini partikel virus akan menyebar keseluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14-16, yg menakibatkan timbulnya lesi di kulit yg khas. Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada yg lain yaitu 2hari sebelum dan 5hari setelah timbulnya lesi di kulit.

Virus varisela zostermemasuki tubuh manusia melaluiinhalasi (aerogen ) yaitu udara yang berhubungan dengan pernapasan seperti batuk, bersin atau kontak langsung dengan kulit yang terinfeksi. Saat virus varisela-zoster masuk ke dalam mukosa dan pindah ke sekresi saluran pernapasan , ia akanberkolonisasi di traktus respiratorius bagian atas.3Virus awalnya bermultiplikasiawal setempat. Kemudian virus menyebar kekelenjar limfe regional di sekitar traktus respiratorius, pada 2-4 hari setelah paparanawal terjadi., lalu menyebarmelalui aliran darah dan limfe seluruhtubuh pada 4-6 hari sesudah paparanawal. (inilah yang disebut viremia primer ). Lalu Virus inimencapaisel retikuloendotelial hepar, limpa, dan organtarget lainnya. 2,3Seminggu kemudian (14 16 hari sesudah paparanawal ), terjadilah viremia sekunder : Virus ini sudahbereplikasicukup banyak disel retikuloendotelial organ dalamdanpada kulit ; akan menimbulkan lesikulit yang khas.1,2,3,4 Sebenarnya pada saat virus bereplikasi, sudah dihambat oleh imunitas non spesifik. Tetapi pada kebanyakan individu replikasi virus ini lebih dominan dibandingkan imunitas tubuhnya, sehingga dalam waktu 2 minggu sesudah paparan awal sudah terjadi viremiayang lebih hebat (viremia sekunder), seperti yang telah dijelaskan di atas. Masuknya virus dan disertai masa inkubasi adalah selama 17-21 hari, lalu pada saat tersebut akan terjadi penyebaran secara subklinis. Lesi pada kulit akan timbul dan menyebar bila infeksi masuk pada viremia sekunder .Viremia sekunder ini juga dapat mencapai sistem respirasi kembali , sebelum menimbulkan lesi khas pada kulit.3Hal inilah yang menyebabkan varisela sangat menular sebelum lesi khas muncul. Kerusakan pada SSP dan hepar juga mungkin terjadi pada stadium ini. (encephalitis dan hepatitis ).

Virus Varicella Zooster masuk dalam mukosa nafas atau orofaring, kemudian replikasi virus menyebar melalui pembuluh darah dan limfe ( viremia pertama ) kemudian berkembang biak di sel retikulo endhotellial setelah itu menyebar melalui pembuluh darah (viremia ke dua) maka timbullah demam dan malaise. Permulaan bentuk lesi pada kulit mungkin infeksi dari kapiler endothelial pada lapisan papil dermis menyebar ke sel epitel pada epidermis, folikel kulit dan glandula sebacea dan terjadi pembengkakan. Lesi pertama ditandai dengan adanya makula yang berkembang cepat menjadi papula, vesikel da akhirnya menjadi crusta. Jarang lesi yang menetap dalam bentuk makula dan papula saja. Vesikel ini akan berada pada lapisan sel dibawah kulit. Dan mmbntk atap pd stratum korneum dan lusidum, sedangkan dasarnya @ lapisan yang lebih dalam. Degenarasi sel akan diikuti dengan terbentuknya sel raksasa berinti banyak, dimana kebanyakan dari sel tersebut mengandung inclusion body intranuclear type A Penularan secara airborne droplet. Virus dapat menetap dan laten pada sel syaraf. Lalu dapat terjadi reaktivitas maka dapat terjadi herpes Zooster. Varisela sangat menular, penularannya mencapai 80-90% pada kontak serumah. Transmisi virus varisela zoster dapat terjadi melalui droplet respirasi yang mengandung virus, serta kontak langsung dengan lesi dimana pada papula dan vesikel terdapat populasi yang tinggi dari virus. Varisela infeksius mulai 2 hari sebelum lesi pada kulit muncul dan berakhir ketika muncul krusta, umumnya 5 hari setelahnya. Varisela maternal dengan viremia dapat menyebar secara transplasenta menuju fetus dan menyebabkan varisela neonatus (Mehta, 2006). VZV masuk melewati traktus respiratorik dan konjungtiva. Kemudian virus bereplikasi di daerah masuknya (nasofaring) dan limfonodi regional di sekitarnya. Viremia primer terjadi 4-6 hari setelah infeksi dan menyebarkan virus ke seluruh organ, seperti liver, limpa, dan ganglia sensori. Replikasi selanjutnya muncul pada visera, diikuti dengan viremia sekunder, dengan infeksi virus pada kulit (CDC, 2005). 6. Manifestasi klinis Gejala=

a.

Pada permulaannya, penderita akan merasa sedikit demam, pilek, cepat merasa lelah, lesu, dan lemah. Gejalagejala ini khas untuk infeksi virus. Pada kasus yang lebih berat, bisa didapatkan nyeri sendi, sakit kepala dan pusing. Beberapa hari kemudian timbullah kemerahan pada kulit yang berukuran kecil yang pertama kali ditemukan di sekitar dada dan perut atau punggung lalu diikuti timbul di anggota gerak dan wajah.

b.

Kemerahan pada kulit ini lalu berubah menjadi lenting berisi cairan dengan dinding tipis. Ruam kulit ini mungkin terasa agak nyeri atau gatal sehingga dapat tergaruk tak sengaja. Jika lenting ini dibiarkan maka akan segera mengering membentuk keropeng (krusta) yang nantinya akan terlepas dan meninggalkan bercak di kulit yang lebih

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3


gelap (hiperpigmentasi). Bercak ini lama-kelamaan akan pudar sehingga beberapa waktu kemudian tidak akan meninggalkan bekas lagi. c. Lain halnya jika lenting cacar air tersebut dipecahkan. Krusta akan segera terbentuk lebih dalam sehingga akan mengering lebih lama. kondisi ini memudahkan infeksi bakteri terjadi pada bekas luka garukan tadi. setelah mengering bekas cacar air tadi akan menghilangkan bekas yang dalam. Terlebih lagi jika penderita adalah dewasa atau dewasa muda, bekas cacar air akan lebih sulit menghilang.

Timbulnya penderita cacar air biasanya disertai dengan adanya infeksi pada orang-orang disekitarnya, bahkan pada satu daerah. Perlu di ketahui pula status imunisasi pada anak tersebut, atau cacar air sebelumnya. Gejala yang mungkin timbul berupa : Demam Kelemahan tubuh Mual Nyeri kepala Lesi kulit yang berbentuk bentolan berisi air, sangat gatal, yang biasanya berawal dari badan dan menyebar keluar Lesi dapat juga terjadi di tenggorokan.

(muka, kepala, anggota gerak).

Gejalanya mulai timbul (masa inkubasi) dalam waktu 10-21 hari setelah terinfeksi. Biasanya pasien sudah terinfeksi virus selama lebih dari 48 jam sebelum gejalanya muncul. Pada anak-anak yang berusia diatas 10 tahun, gejala awalnya berupa sakit kepala, demam sedang dan rasa tidak enak badan, nafsu makan menurun. Gejala tersebut biasanya tidak ditemukan pada anak-anak yang lebih muda, gejala pada dewasa biasanya lebih berat. 24-36 jam setelah timbulnya gejala awal, muncul bintik-bintik merah datar (makula). Kemudian bintik tersebut menonjol (papula), membentuk lepuhan berisi cairan (vesikel) yang terasa gatal, yang akhirnya akan mengering. Proses ini memakan waktu selama 6-8 jam. Selanjutnya akan terbentuk bintik-bintik dan lepuhan yang baru. Pada hari kelima, biasanya sudah tidak terbentuk lagi lepuhan yang baru, seluruh lepuhan akan mengering pada hari keenam dan menghilang dalam waktu kurang dari 20 hari. Papula di wajah, lengan dan tungkai relatif lebih sedikit; biasanya banyak ditemukan pada batang tubuh bagian atas (dada, punggung, bahu). Bintik-bintik sering ditemukan di kulit kepala. Papula di mulut cepat pecah dan membentuk luka terbuka (ulkus), yang seringkali menyebabkan gangguan menelan. Ulkus juga bisa ditemukan di kelopak mata, saluran pernafasan bagian atas, rektum dan vagina. Papula pada pita suara dan saluran pernafasan atas kadang menyebabkan gangguan pernafasan. Bisa terjadi pembengkaan kelenjar getah bening di leher bagian samping. Cacar air jarang menyebabkan pembentukan jaringan parut, kalaupun ada, hanya berupa lekukan kecil di sekitar mata. Luka cacar air bisa terinfeksi akibat garukan dan biasanya disebabkan oleh stafilokokus.

Timbul demam ringan disertai sakit kepala dan malaise 24 jam sebelum vesikel muncul. pada orang dewasa gejala yang ditimbulkan cenderung lebih berat. setelah 24-36 jam timbulnya gejala awal makula -> papula -> vesikel -> krusta. Pada hari ke 5, biasanya sudah tidak terbentuk lagi lepuhan yang baru, seluruh lepuhan akan mengering pada hari ke 6 dan menghilang dalam waktu < 20 hari. vesikel cacar air biasanya pertama kali muncul di badan dan menyebar serta ekstremitas. Vesikel juga muncul di mulut, labium, vagina, dan kulit kepala. Simptom umum pada anak antara lain fatigue, sakit kepala, demam, dan rash pada kulit. Simptom umum dewasa antara lain sensitif, sakit kepala, hilang nafsu makan, nyeri pada sendi dan otot, demam tinggi, dan rash pada kulit. Secara keseluruhan masa inkubasi penyakit ini adalah 17-21 hari dengan rata-rata 10-14 hari. a. Gejala awal yang terjadi(Gejala prodromal) umumnya terjadi 1-3 hari, tetapi pada anak umumnyahanya 1-2 hari : demam dengan kenaikan suhu yang tidak terlalu tinggi , rasa tidak enak pada perut, batuk kering (sore throath), malaise, sakit kepala, anorexia. Gejala tampak lebih berat pada orang dewasa. b. Pada akhir masa prodromal mulai timbulgejala pada kulit berupa macula dan papula berukuran 2-4 mmyang disertai rasa gatal. c. Dengan cepat (beberapa jam kemudian ) lesi ini berkembang menjadi gejala kulit yangkhas yaitu vesikel jernih dengan dasar erimatousseperti tetesan embun (tear drops) berukuran milier-lentikuler yang pola penyebarannya secara sentrifugal. (Berawal di daerah sentral tubuhlalu menyebar ke wajah dan ekstremitas ) . Setelah 8-12 jam cairan di vesikel menjadi lebih keruh (pustula), kemudian menjadi krusta. Perubahan vesikel menjadi pustulalalu

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3


krusta berlangsung selama 2-12 hari dengan rata-rata 6 hari. Setelah itu krusta dapat lepas sendiri dan terkadang meninggalkan bekas (sikatrik) yang umumnya dapat hilang secara perlahan. Sementara proses ini berlangsung , timbul lagi vesikel -vesikel baru, selama 3-5 hari, sehingga memberikan gambaranpolimorfik dan erpsi bergelombang. d. Pada anakdapat muncul lesi berjumlah 10-1500 buah dengan rata-rata (250-500 buah). e. Penderita sembuh sempurna rata-rata setelah 7-34 hari (rata-rata 16 hari ). f. Beberapa lesi dapat muncul di orofaring dan agak jarang menyerang selaput lendir mata. Gejala mulai timbul dalam waktu 10-21 hari setelah terinfeksi pada anak-anak yang berusia diatas 10 tahun, gejala awalnya berupa sakit kepala demam sedang dan rasa tidak enak badan, gejala tersebut biasanya tidak ditemukan pada anak-anak yang lebih musa. Pada permulaannya, penderita akan merasa sedikit demam, pilek, cepat merasa lelah, lesu, dan lemah. Gejala-gejala ini khas untuk infeksi virus. Pada kasus yang lebih berat, bisa didapatkan nyeri sendi, sakit kepala dan pusing. Beberapa hari kemudian timbullah kemerahan pada kulit yang berukuran kecil yang pertama kali ditemukan di sekitar dada dan perut atau punggung lalu diikuti timbul di anggota gerak dan wajah. Kemerahan pada kulit ini lalu berubah menjadi lenting berisi cairan dengan dinding tipis. Ruam kulit ini mungkin terasa agak nyeri atau gatal sehingga dapat tergaruk tak sengaja. Jika lenting ini dibiarkan maka akan segera mengering membentuk keropeng (krusta) yang nantinya akan terlepas dan meninggalkan bercak di kulit yang lebih gelap (hiperpigmentasi). Bercak ini lama-kelamaan akan pudar sehingga beberapa waktu kemudian tidak akan meninggalkan bekas lagi. Lain halnya jika lenting cacar air tersebut dipecahkan. Krusta akan segera terbentuk lebih dalam sehingga akan mengering lebih lama. kondisi ini memudahkan infeksi bakteri terjadi pada bekas luka garukan tadi. setelah mengering bekas cacar air tadi akan menghilangkan bekas yang dalam. Terlebih lagi jika penderita adalah dewasa atau dewasa muda, bekas cacar air akan lebih sulit menghilang. Papula di mulut cepat pecah dan membentuk luka terbuka (ulkus), yang sering menyebabkan gangguan menelan. Ulkus juga dapat ditemukan di kelopak mata, saluran pernapasan bagian atas, rectum dan vagina. Papula pada pita suara dan saluran pernapasan atas kadang menyebabkan gangguan pada pernapasan. Bisa terjadi pembengkakan kelenjar getah bening dileher bagian samping. Cacar air jarang menyebabkan pembentukan jaringan parut, kalaupun ada hanya berupa lekukan kecil di sekitar mata. Luka cacar air bisa terinfeksi akibat garukan dan biasanya disebabkan oleh staphylococcus. Anak-anak biasanya sembuh dari cacar air tanpa masalah. Tetapi pada orang dewasa maupun penderita gangguan sistem kekebalan, infeksi ini bisa berat atau bahkan berakibat fatal. Pada anak sehat yang sebelumnya nirmal, penyakit ini secara umum dan biasanya jinak, dengan komplikasi yang paling sering adalah infesi sekunder bakteri dari lesi kult. Jaringan parut merupakan komplikasi lain yang sering. Komplikasi neurologis meliputi encephalitis dan ataxia cerebellar akut. Varisela encephalitis dengan insiden 0,1% secara umum tampak mengalami nyeri kepala, kejang, pola pemikiran yang terganggu, dan muntah, dengan angka mortalitas sebear 5 hingga 20%. Ataxia serebelar akut sedikit lebih jarang (0,025% insidensi) dibandingkan ensefalitis dan secara umum tampak dalam 1 minggu ruam dengan ataxia, muntah, pembicaraan yang terganggu, vertigo, dan atau tremor, dengan resolusi dalam 2 hingga 4 minggu. Pada anak defisiensi imun atau kurang gizi yang tidak ditangani dengan asiklovir intravena, angka kematian berkisar antara 15 hingga 18%. Kasus ini dikarakteristikan dengan penyebaran, dengan pneumonia, miokarditis, artritis, hepatitis, perdarahan, dan ensefalopaty (ataxia serebelar lebih sering). Super infeksi lesi kulit dengan Staphylococcus aureus atau Streptococcus pyogenes dapat menyebabkan pioderma, impetigo, erysipelas, nephritis, gangrene, atau sepsis. Pada tropis Amerika, varisella pada anak usia muda, anak kekurangan gizi dapat berkomplikasi mjd diare brt. Orang dewasa tampak mempunyai penyakit yang lebih berat dibandingkan dengan anak-anak. Dengan peningkatan 15 kali lipat pada mortalitasnya. Varisella onset dewasa lebih sering berkomplikasi dengan pneumonitis dan ensefalitis, dengan secara klinis pneumonitis lebih dari 15 % kasus. Orang dari area tropis yang pindah ke area temperatur berada dalam resiko untuk varisela onset dewasa, terutama jika kontak dengan anak usia muda. Varisela ibu pada gestasi awal menimbulkan secara jarang ke sindrom varisela kongenital yang ditandai dengan defek kulit, atrofi ekstremitas, dan disfungsi sistem otonom. Maternal varisela pada gestasi akhir dapat menimbulkan varisela neonatus, dengan angka mortalitas sama tingginya dengan 30% pada bayi yang tidak diterapi.

Inkubasi : Berlangsung selama 10-14 hari

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3


Prodromal : Terjadi pada hari 1 hingga hari ke 3 Berupa nyeri perut, sakit kepala, anoreksia, batuk dan coryza, sakit tenggorokan, perasaan lemah (malaise) Kadang-kadang terdapat kelainan scarlatinaform atau morbiliform Erupsi (rash): 1. Pada anak yang sehat terdapat sekitar 250-500 lesi. 2. Dimulai dengan gejala-gejala sistemik ringan diikuti dengan munculnya makula-makula merah (seperti embun di atas mahkota mawar merah) yang kemudian dengan cepat berubah menjadi vesikel kecil dengan tepi yang eritema, berisi cairan jernih, tidak memperlihatkan cekungan di tengah (unumbilicated). Kemudian menjadi pustula, dan terakhir menjadi krusta. 3. Isi vesikel berubah menjadi keruh dalam 24 jam. 4. Biasanya vesikel menjadi kering sebelum isinya menjadi keruh. 5. Dalam 3-4 hari erupsi tersebar. Ruam pada umumnya muncul di kepala dan telinga, kemudian menyebar secara sentrifugal ke wajah, leher, badan dan ekstremitas. 6. Erupsi ini disertai perasaan gatal. 7. Pada suatu saat terdapat bermacam-macam stadium erupsi; ini merupakan tanda khas penyakit varisela. 8. Vesikel tidak hanya terdapat di kulit melainkan juga di selaput lendir mulut, dan beberapa terlihat di orofaring. Gambaran klinis a. Gambaran Klinis Varicella Biasa 1. 2.

Stadium Prodroma 1-2 hari, Febris sedang (tidak tinggi), Malaise / lesu, Anoreksia / tidak ada nafsu makan Stadium Eruptio (Ruam) = Makula papula vesikula (dew drop on a rosepetal)pustula lalu pecah menjadi keropeng yang lepas dalam waktu 1 minggu., Gatal!, Erupsi ini mulai centripedal di tubuh (dada & punggung) menyebar secara centrifugal dalam 3 4 hari sampai tersebar ke seluruh tubuh, Erupsi ini terjadi bergerombolan, Pada suatu saat beberapa bentuk (makula, papula, vesikula, pustula) sekaligus ditemukan., Kenaikan febris mendahului gerombolan baru. Stadium Konvelesens / Penyembuhan Febris mereda, Lesi menjadi kering, Keropeng mulai lepas, Bekasnya hypopigmentasi

b. Gambaran Klinis Prenatal 2 % bayi dari ibu yang menderita varicella, pada trimester pertama atau kedua.,Tubuh c.
kecil, Bekas lesi pada kulit, Hypoplasia anggota badan, Mikrokefali & Atrofi korteks otak, Korioretinitis & katarat mata Gambaran Klinis Perinatal Pada bayi lahir dari ibu yang mulai ruam, varicella 0 4 hari sebelum persalinan, Angka mortalitas: 30%, Kalau Varicella Zoster Immune Globulin (VZIG) diberi segera, prognosis bayi ini sangat lebih baik.

Gambaran Klinis pd yg Lemah Imun Pasien lukemia: Rx imunosupresan, Pasien: Rx steroid (nephrosis, meningitis TB), Varicella Progresif(Febris tinggi (> 40 C), Lesi lebih dalam, lama & luas, Lesi pada telapak tangan & kaki, Viremia lebih sulit diatasi Rx merusak organ dalam: paru-paru, hati, CNS 7. Manifestasi oral 8. Komplikasi Pada Ibu hamil

d.

a.

Cacar air terjadi di usia kehamilan sebelum 20 minggu. Janin terancam keguguran, atau bayi lahir

prematur tapi normal, atau bayi lahir cacat yang disebut dengan congenital varicella syndrome. Cacat bisa dalam bentuk kelainan kulit (bercak-bercak putih atau ada jaringan parut), kelainan pada jari, tulang, otot, dan persendian, pada mata (buta, atau mata kiri dan kanan tidak sama), pada susunan saraf pusat (bayi mengalami retardasi mental atau radang otak), juga kelainan pada saluran pencernaan dan saluran kencing.

b.

Bila terjadi di kehamilan trimester ketiga. Bila bayi lahir 2-4 hari setelah ibu terpapar cacar air, maka

ia bisa mengalami cacar air yang hebat yang mengancam jiwanya. Karena itu, begitu lahir atau dalam waktu 48 jam, bayi harus segera diberi imunisasi yang disebut Varicella Zoster Immune Globulin (VZIG). Komplikasi = Susunan Saraf Pusat

Penyakit tr. Respiratorius

Infeksi sekunder TB

Anak-anak biasanya sembuh dari cacar air tanpa masalah. Tetapi pada orang dewasa maupun penderita gangguan sistem kekebalan, infeksi ini bisa berat atau bahkan berakibat fatal.

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3


Adapun komplikasi yang bisa ditemukan pada cacar air adalah: - Pneumonia karena virus - Peradangan jantung - Peradangan sendi - Peradangan hati - Ensefalitis (infeksi otak) - Sindrom Reye - Purpura - Infeksi bakteri (erisipelas, pioderma, impetigo bulosa). Infeksi Bakteri Sekunder. Varisela menyebabkan pasien lebih mudah menderita infeksi bakteri sekunder. e. Komplikasi pada CNS (sistem saraf pusat)

f. Pneumonia. g.

Pneumonia biasa terjadi pada penderita yang imunocompremised, wanita hamil, atau dewasa dan sering

menjadi fatal. Batuk, dyspnea, tacyphnea, rales, dan sianosis muncul 3-4 hari setelah onset dari ruam.

Herpes zoster. Merupakan komplikasi yang lambat terjadi pada varisela, yaitu beberapa bulan sampai

tahun setelah infeksi primer. Terjadi pada 15% pasien varisela. Disebabkan oleh adanya virus yang menetap di ganglion sensoris. Gejalanya rash vesikular unilateral, terbatas pada 1-3 dermatom. Rash ini menimbulkan rasa nyeri pada anak-anak yang lebih tua dan dewasa.

h.
i. Hepatitis

Otitis media (5%)

j. Hepatitis berat dengan manifestasi klinis jarang terjadi pada anak-anak sehat dengan varisela.

k. Glomerulonefritis l. Haemorrhagic varicella 9. Diagnosis


9. PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis ditegakkan dengan melihat lesi kulit yang khas, berupa : a. Lesi klasik berupa air mata berbentuk oval dengan kemerahan pada kulit bagian dasarnya. b. Lesi kulit timbul pada tubuh dan wajah, dengan diawali bentola kemerahan yang membesar selama 12 14 hari menjadi besar, berair, berisi nanah dan kering. c. Lesi biasanya terletak pada sentral tubuh atau anggota gerak bagian proksimal (lengan, paha) dan menyebar ke bawahnya tetapi tidak terlalu banyak. d. Lesi yang terdapat diseluruh tubuh terdiri atas lesi kulit yang tidak seragam (berbeda stadium erupsinya). e. Benjolan berair dapat timbul di mukosa (mulut, penis, vagina) membentuk luka yang tidak dalam. f. Suhu tubuh pasien akan meningkat sampai 39,5 C selama 3 6 hari setelah terbentuknya lesi kulit. g. Benjolan dapat berdarah. h. Penyebaran ke kulit lainnya dalam bentuk pengaktifan kembali. i. Dapat disertai dengan nyeri hati (perut atas kanan), dan disertai badan menjadi kuning. j. Pemeriksaan terhadap fungsi nafas, saraf pusat, sendi dan tulang karena memungkinkan terjadi infeksi pada organorgan tersebut.

10.
11.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan ruam kulit yang khas (makula, papula, vesikel dan keropeng) Ditegakkan berdasarkan =

a. Anamnesa , adanya gejala klinik berupa demam, malaise (prodromal ) yang disertai ruam yang khas pada kulit, dan riwayat perjalanan penyakit b. Pemeriksaaan fisik ditemukannya ruam yang khas tersebut pada kulit, dan lokalisasi yang khas diawali di bagian sentral tubuh (ruam papulovesikuler, polimorfik, penyebaran sentrifugal, lesi bergelombang ). c. Diagnosa dapat ditunjang dengan pemeriksaan berupa : Laboratorium : lekopeni pada 72 jam pertama dan selanjutnyalekositosis menunjukkan terjadi viremia sekunder. Lekositosis yg sangat berlebihan dapat merupakan pertanda adanya infeksi sekunder. Umumnya pd infeksi varisela ditemukan limfositosis relatif n absolut. Percobaan tzanck

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3


Kulturvirus dari dasar vesikel Pemeriksaan dengan mikroskop electron Tes serologic dan material biopsi Beberapa penyakit mempunyai ruam yang sama dengan varisela antara lain (William, 2002; Mehta, 2006): a. Small pox/ cacar (ruam terkonsentrasi pada ekstremitas dan muncul pada fase yang sama)

b. Infeksi coxsackie virus (lebih sedikit ruam dan tidak menyebabkan krusta)
c. Impetigo (lebih sedikit ruam, tidak ada vesikel klasik, pewarnaan gram positif, respon terhadap agen antimikroba, lesi perioral atau periferal) d. Papular urtikaria (riwayat gigitan serangga, ruam nonvesikuler)

e. Skabies (tidak ada vesikel yang khas) f. Parapsoaris (jarang terjadi pada anak di bawah 10 tahun, kronik atau rekuren, sering terdapat riwayat varisella
sebelumnya)

g. Ricketsialpox (bekas gigitan kutu, ruam yang lebih kecil, tidak berkrusta), dermatitis herpetiformis (urtikaria
kronis, pigmentasi residual)

h. Dermatitis kontak i. Infeksi enterovirus j. Infeksi Herpes Simplex Virus 10. Therapi
Pengobatan

Varicella ini sebenarnya dapat sembuh dengan sendirinya. Akan tetapi tidak menutup kemungkinan adanya

serangan berulang saat individu tersebut mengalami panurunan daya tahan tubuh. Penyakit varicella dapat diberi penggobatan "Asiklovir" berupa tablet 800 mg per hari setiap 4 jam sekali (dosis orang dewasa, yaitu 12 tahun ke atas) selama 7-10 hari dan salep yang mengandung asiklovir 5% yang dioleskan tipis di permukaan yang terinfeksi 6 kali sehari selama 6 hari. Larutan "PK" sebanyak 1% yang dilarutkan dalam air mandi biasanya juga digunakan. Setelah masa penyembuhan varicella, dapat dilanjutkan dengan perawatan bekas luka yang ditimbulkan dengan banyak mengkonsumsi air mineral untuk menetralisir ginjal setelah mengkonsumsi obat. Konsumsi vitamin C plasebo ataupun yang langsung dari buah-buahan segar seperti juice jambu biji, juice tomat dan anggur. Vitamin E untuk kelembaban kulit bisa didapat dari plasebo, minuman dari lidah buaya, ataupun rumput laut. Penggunaan lotion yang mengandung pelembab ekstra saat luka sudah benar- benar sembuh diperlukan untuk menghindari iritasi lebih lanjut.

Pengobatan yang diberikan biasanya berupa pengobatan suportif/ simptomatik dan menjaga higienis yang

baik agar terhindar dari infeksi sekunder. Pada anak usia sekolah sebaiknya diistirahatkan dulu dirumah, guna mencegah penularan terhadap teman-teman di sekolahnya. Dan boleh masuk kembali apabila keropengnya sudah mengering dan demamnya sudah turun. Dapat digunakan obat-obatan antipiretik untuk mengurangi demam, namun sebaiknya menghindari penggunaan aspirin, karena dapat menyebabkan sindrom Reye. Untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah penggarukan, sebaiknya kulit dikompres dingin. Bisa juga dioleskan losyen kalamin, antihistamin atau losyen lainnya yang mengandung mentol atau fenol Untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi bakteri, sebaiknya: - kulit dicuci sesering mungkin dengan air dan sabun - menjaga kebersihan tangan - kuku dipotong pendek

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3


- pakaian tetap kering dan bersih. Kadang diberikan obat untuk mengurangi gatal (antihistamin). Jika terjadi infeksi bakteri, diberikan antibiotik. Jika kasusnya berat, bisa diberikan obat anti-virus asiklovir. Obat anti-virus boleh diberikan kepada anak yang berusia lebih dari 2 tahun. Asiklovir biasanya diberikan kepada remaja, karena pada remaja penyakit ini lebih berat. Asikloir bisa mengurangi beratnya penyakit jika diberikan dalam wakatu 24 jam setelah munculnya ruam yang pertama. Obat alernatif lainnya yaitu: Famsiklovir, valasiklovir, vidarabin dan interferon

Selama 5 hari setelah ruam mulai muncul dan sampai semua lepuh telah berkeropeng. Selama masa

karantina sebaiknya penderita tetap mandi seperti biasa, karena kuman yang berada pada kulit akan dapat menginfeksi kulit yang sedang terkena cacar air. Untuk menghindari timbulnya bekas luka yang sulit hilang sebaiknya menghindari pecahnya lenting cacar air. Ketika mengeringkan tubuh sesudah mandi sebaiknya tidak menggosoknya dengan handuk terlalu keras. Untuk menghindari gatal, sebaiknya diberikan bedak talk yang mengandung menthol sehingga mengurangi gesekan yang terjadi pada kulit sehingga kulit tidak banyak teriritasi. Untuk yang memiliki kulit sensitif dapat juga menggunakan bedak talk salycil yang tidak mengandung mentol. Pastikan anda juga selalu mengkonsumsi makanan bergizi untuk mempercepat proses penyembuhan penyakit itu sendiri. Konsumsi buah- buahan yang mengandung vitamin C seperti jambu biji dan tomat merah yang dapat dibuat juice. Pasien harus diisolasikan dari orang lain, begitu juga untuk kebutuhan sehari-harinya. Pemberian obatobatan untuk mengurangi gejala seperti gatal (antihistamin-difenhidramin), demam (parasetamol) diperlukan agar mengurangi tingkat berat penyakit. Pemberian obat antivirus berupa acyclovir per oral direkomendasikan dalam 48 jam awal pasien mengeluh gejala cacar air. Pemberian acyclovir per vena di rekomendasikan pada pasien dengan komplikasi berat, gangguan sistem imunitas dan bayi. Pemberian varicella-zooster immuno globulin (VZIG) diberikan kurang dari 96 jam setelah terpapar, yaitu pada : Wanita dengan kehamilan Anak dengan gangguan sistem pertahanan tubuh Bayi baru lahir dengan ibu tertular varicella dalam 5 hari sebelum melahirkan atau 48 jam setelah melahirkan. Bayi prematur usia 28 minggu atau lebih muda dengan orangtua tanpa riwayat cacar air sebelumnya. Pendidikan pasien Hindari penggunaan Aspirin saat menderita cacar air, karena akan menyebabkan Sindroma Reye. Minum sebanyak-banyaknya. Kuku tetap pendek dan pada anak kecil menggunakan sarung tangan agar tidak menggaruk. Penggunaan obat antigatal secukupnya Penderita cacar air harus menghindari dari ibu yang sedang hamil, bayi atau mereka dengan gangguan sistem pertahanan tubuh. Anak dengan cacar air boleh kembali ke sekolah atau berada di lingkungannya lagi apabila semua lesi di kulit sudah mengering. Keluarga harus memperhatikan dan segera membawa ke rumah sakit apabila ditemukan : lesi dengan infeksi, perubahan sikap anak, lesi pada mata, gangguan pernafasan pada anak, nyeri kepala yang hebat. Beberapa antiviral yang aktif melawan VZV adalah : Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir, Foscarnet a. Aciclovir dosis dewasa : 800mg per oral lima kali sehari selama 5-7 hari dosis anak2 : 20 mg/kg per oral emapat kali sehari selama 5 hari b. Famciclovir Dosis dewasa : 500 mg per oral tiga kali sehari selama 7 hari c. Valaciclovir Dosis dewasa : 1000 mg peroral tiga kali sehari selama 7 hari

d.

Foscarnet Foscarnet diberikan bila pasien rentan terhadap semua terapi antiviral. dosis 120-200 mg/kg/hari dibagi dalam 2-3 dosis per hari. namun, pada pemberian Foscarnet ini, pasien haus dimonitor fungsi ginjalnya karena Foscarnet bersifat nefrotoksik.

VAKSINASI Vaksin cacar air berisi virus hidup yang diolah dan kuran berbahaya serta sedikit antibiotik

neomisin. dianjurkan agar satu dosis vaksin cacar air diberikan kepada : Anak yang berusia 18 bulan kecuali jika

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3


pernah menderita infeksi cacar air dan Anak di kelas 7 sekolah menengah kecuali jika pernah menerima dosis vaksinasi atau menderita infeksi Vaksin ini juga dianjurkan bagi anak remaja ( 14 tahun ke atas) dan orang dewasa yang belum di vaksinansi untuk cacar air atau belum menderita penyakit ini. Orang dalam golongan usia ini yang belum pernah menderita cacar air harus menjalani tes darah untuk memeriksa kekebalan. Banyak orang dewasa yang tidak pernah menderita cacar air sebenarnya kebal. Dapat diberikan anti virus: a. Asiklovir 5 x 800mg/hariyang efektifselama 7 hari setelah terpajan . b. Atau valacyclovir: 3x 1000 mg /hari selama tujuh hari c. Atau Farmcyclovir : 3X 500 mg /hari selama tujuh hari

d.

Anti histaminoral (dipenhidramin) Dosis : 25-50 mg/ kg BB / 4 jam untuk dewasa dan Anak-anak : 5 mg/ kg BB /dosis. Anti histamin topikal dalam bentuk bedak salicyl 0,5-1 % atau calamin cair.

demam *kompres dingin atau boleh mandi dan beri Edukasi penderita Terapi yang diberikan pada varisela bersifat suportif, meliputi (Mehta, 2006; William, 2002): k. Penjagaan hidrasi pada anak diperlukan, karena saat anak sakit nafsu makan berkurang. Pada anak yang mendapat pengobatan Ancyclovir, obat akan mengkristal di tubulus renalis, sehingga perlu hidrasi yang adekuat. l. Kebersihan menyeluruh tetap harus dijaga (memotong kuku dan membersihkan badan). Melarang anak menggaruk ruam untuk menghindari skar pada kulit. Memotong kuku, memakaikan sarung tangan dan kaos kaki saat tidur dapat menghindarkan garukan pada ruam. m. Pemberian makanan yang sehat dan bergizi, tanpa pembatasan makanan. n. Tidak ada pembatasan aktivitas pada anak-anak dengan varisela tanpa komplikasi. o. Kompres dingin, mandi yang teratur untuk mengurangi gatal p. Obat antiviral q. Obat antihistamin 11.

e. Asetaminophen(anti piretik ) Dewasa : 500-650 mg/kali bila demam dan Anak-anak : 10-15 mg/kg BB /kali bila

r. Obat antipiretik
Pencegahan Imunisasi tersedia bagi anak-anak yang berusia lebih dari 12 bulan. Imunisasi ini dianjurkan bagi orang di atas usia 12 tahun yang tidak mempunyai kekebalan.Penyakit ini erat kaitannya dengan kekebalan tubuh. Untuk mencegah cacar air diberikan suatu vaksin. Kepada orang yang belum pernah mendapatkan vaksinasi cacar air dan memiliki resiko tinggi mengalami komplikasi (misalnya penderita gangguan sistem kekebalan), bisa diberikan immunoglobulin zoster atau immunoglobulin varicellazoster. Vaksin varisela biasanya diberikan kepada anak yang berusia 12-18 bulan.

1. Vaksinasi Vaksin varisela berisi virus varisela strain hidup yang dilemahkan. Vaksin ini aman dan bersifat immunogenik. Vaksin ini efektif bila diberikan pada saat atau setelah usia 1 tahun.Pemberian vaksin secara subkutan sebanyak 0,5 ml. Pada anak 2. Varicella zoster imunoglobulin(VZIG ) Diberikan pada individu yang beresiko tinggi , segera setelah terpapar . Serum inidapat memberi efekperlindungan sekitar tiga minggu. Tetapi efek terbaik dalam melemahkan virus varisela serta mencegah terjadinya gejala klinik pada waktu 96 jam setelah paparan.

12. Prognosis

Prognosis untuk penderita cacar air tanpa adanya komplikasi sangat baik. Pada penderita dengan infeksi paru angka kematian hingga 10% pada penderita tanpa gangguan sistem pertahanan tubuh, dan angka kematian hingga 30% pada penderita dengan gangguan sistem pertahanan tubuh.

Prognosabaik pada penderita yang non immunocompromized, dan memperhatikan hiegenis perorangan serta perawatan yang teliti. -Pada penderita dengan gangguan sistem kekebalan tubuh memiliki resiko penyakit yang berat dan kematian. -Pada cacar air neonatus yangjarak infeksi pada ibunya dengan persalinankurang dari 1 minggu , akan menimbulkan gejala yang sangat berat pada neonatusdan bisa menimbulkan kematian. -Hampir 30 % varisella pada neonatus menimbulkan kematian.

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3

Anak-anak sehat dengan varisela mempunyai prognosa baik. Sedangkan anak-anak yang imunocompremise mempunyai resiko yang lebih besar untuk menjadi parah dan meninggal. Angka mortalitas pada varisela neonatus mencapai 30%. 13. Daerah Endemis di Indonesia

Tahun 1994-1999 Jawa Barat, NTB, Jambi, Bengkulu dan Yogyakarta.

14. Daerah endemis di luar Indonesia Jepang, Amerika, Eropa 15. Referensi a. Handoko , Ronny P. Penyakit virus . Dalam Ilmu Penyakit Kulit danKelaminEdisi ketiga . Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta ; 1999 Licehnstein, Richard Pediatrics chicken poxor Varicella . emedicine ( serial on line ) . June 13 , 2006(cited on October 14 , 2006). Available from : http: //www.emedicine.com/pediatrics varicella c. http : //www.emedicine.com/varicella http : // www.wikipedia/ chicken pox.htm http.www.cdc.gov.mmwr/preview/mmwrhtml/00040693.htm Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keempat. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2005 g. h. Rampengan, T.H. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2005 Schachner, Lawrence. Pediatric Dermatology Third Edition. Mosby. 2003 Wochenschr 22:1323, 1909. j. k. Kundratitz K: Experimentelle bertagungen von Herpes zoster auf Menschen and die Beziehungen von Herpes zoster zu Varizellen. Z Kinderheilkol 39:379, 1925. Weller TH, Witton HM, Bell EJ: The etiologic agents of varicella and herpes zoster. J Exp Med 108:843, 1958. infections in the same patient. N Engl J Med 311:1362, 1984. m. n. o. Davison AJ, Scott J: The complete DNA sequence of varicella-zoster virus. J Gen Virol 67:1759, 1986. Davison AJ, Wilkie NM: Location and orientation of homologous sequences in the genomes of five herpesviruses. J Gen Virol 64:1927, 1983. http://www.emedicine.com/ped/topic2385.htm http://www.emedicine.com/med/topic1007.htm http://www.who.int/vaccines/en/varicella.shtml http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5447a4.htm Silalahi Levi, 2004. Campak. http://www.tempointeraktif.com Depkes, R.I., 2004. Campak di Indonesia. http://www.penyakitmenular. info. Hassan, et al. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. Infomedika. Maldonado, Y. 2002. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC. Anonim, 2008. Measles. http://dermnetnz.org/viral/morbilli.html Djuanda A, dkk. 2006. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FK UI. Jakarta http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Wanita %2C+56+tahun+dengan+herpes+zoster+dd+Varicella&highlight=varicella http://penyakitdalam.wordpress.com/2009/11/03/parotitis-epidemika/ http://staff.ui.ac.id/internal/130611236/material/REINFORECEMENT.pdf l.Straus SE, Reinhold W, Smith HA, et al: Endonuclease analysis of viral DNAs from varicella and subsequent zoster

b. d.
e. f.

i.von Bakay J: ber den aetiologischen Zusammenhang der Varizelllen met gewissen Fllen von Herpes zoster. Wien Klin

p. q. r. s. t. u. v. w.
x.

y. z. aa.

bb. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3771/1/fkm-rasmaliah3.pdf cc. www.kesehatanibu.depkes.go.id/unduh/slide_presentasi/Modul01.ppt dd. http://najib.student.umm.ac.id/category/uncategorized/ ee. http://spiritia.or.id/news/bacanews.php?nwno=0894

CS_Endemic Disease Varicella SEMESTER 3


ff.
(http://jurnal.dikti.go.id/jurnal/detil/id/0:3374/q/pengarang:%20NINA%20/offset/0/limit/4)

gg. (http://reifand.multiply.com/journal/item/34/Karena_dilingkungan_saya_ada_yang_terkena_Cacar_Air_ada_baikny
a_kita_pelajari_apa_itu_Cacar_Air...)

hh. (http://fkunhas.com/cacar-varisela-gejala-dan-pengobatan-20100628213.html) ii. Mansjoer, A. dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius. jj. IkatanDokterAnak Indonesia, 2004, StandarPelayananMedikKesehatanAnak. Jakarta, badanpenerbit IDAI. kk. Rani, A. dkk. 2008. Panduan Pelayanan Medik PAPDI. Jakarta: PAPDI. ll.
http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Terapi+Morbili+Pada+Anak&highlight=morbili Soegeng Soegijanto. 2002. Campak. dalam: Sumarmo S. Poorwo Soedarmo, dkk. (ed.) Buku Ajar Ilmu

mm. nn. T.H.

Kesehatan Anak Infeksi & Penyakit Tropis. Edisi I. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. Hal. 125 Rampengan, I.R. Laurentz. 1997. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hal. 90