Diagnosis dan Manajemen Osteomielitis Gunawan, B.

Setiyohadi ABSTRAK Osteomielitis adalah infeksi pada tulang yang menyebabkan kehancuran tulang dan pembentukan tulang baru sebagai hasil dari proses peradangan. Diagnosis yang lebih layak pada osteomielitis adalah penting ketika diagnosis ini menentukan pembuatan keputusan pada manajemen penyakit: baik untuk menunjukkan perawatan agresif atau untuk penatalaksanaan perawatan antibiotik jangka panjang. Teknik pencitraan berperan penting dalam diagnosis osteomielitis, akan tetapi hasilnya harus diinterpretasikan secara hati-hati karena memiliki cakupan yang sensitif dan spesifik. Kombinasi teknik pencitraan dapat meningkatkan sensitifitas dan spesifikasi. Radiografi konvensional adalah teknik yang terjangkau dan banyak tersedia, dan telah terbukti bermanfaat dalam mendiagnosa dan mengekslusi diagnosis diferensial pada osteomielitis. Intervensi bedah untuk menghilangkan nekrosis jaringan dan penatalaksanaan antibiotik untuk menghilangkan patogen dibutuhkan pada manajemen osteomielitis. Beberapa antibiotik seperti quinolones, rifampin, dan clindamycin memberikan bukti penetrasi yang baik pada tulang. Osteomielitis adalah infeksi pada tulang yang dapat menyebabkan kehancuran tulang dan pembentukan tulang baru sebagai hasil dari proses peradangan. Osteomielitis dilaporkan pertama kali pada tahun 400 SM oleh Hippokrates, yang menggambarkan osteomielitis sebagai sumsum tulang yang mendidih. Istilah seperti abses pada medula atau nekrosis hingga juga pada digunakan akhirnya untuk Nelaton menggambarkan kondisi osteomielitis

memperkenalkan istilah osteomielitis pada tahun 1844. Empat puluh tahun terakhir banyak terjadi pengembangan definisi, patogenesis, diagnosis dan perawatan osteomielitis.1,2 Manajemen osteomielitis selalu menantang. Sebelum penggunaan antibiotik pada tahun 1940an, perawatan pilihan untuk osteomielitis adalah terapi bedah, dengan insisi lebar untuk menghilangkan semua nekrosis tulang. Prosedur ini memiliki angka mortalitas tinggi, yang dapat mencapai 33%. Setelah penemuan beberapa antibiotik yang potensial, komplikasi osteomielitis seperti pembentukan sinus, penyitaan, dan sepsis untuk saat ini jarang ditemui. Selain itu, tujuan terapi juga telah berubah dari paliatif ke kuratif.2

Teknik diagnostik baru, metode bedah agresif dengan penggunaan prostesis, dan ketersediaan antibiotik berspektrum luas membantu manajemen osteomielitis pada pasien rawat jalan. Namun, peningkatan kekebalan pasien (khususnya pasien dengan HIV/AIDS atau pasien yang menerima perawatan imunosupresif) menambah prevalensi osteomielitis dan resistensi antibiotik, memberikan tantangan besar pada manajemen osteomielitis. DEFINISI Osteomielitis digambarkan sebagai infeksi yang mengenai tulang, menyebabkan destruksi dan pembentukan tulang baru. Ada beberapa mekanisme infeksi yang bisa menyebabkan osteomielitis: (1) fokus infeksi berkelanjutan (contoh: setelah trauma, pembedahan, atau penyisipan sendi prostetik); (b) ketidakcukupan vaskuler (contoh: pada DM atau gangguan pembuluh darah perifer); dan (c) penyebaran infeksi hematogen (contoh: osteomielitis vertebral pada anak). Berdasarkan durasi penyakit, infeksi dibagi dalam osteomielitis akut dan kronik (Klasifikasi Lee dan Waldgovel).3,4 Osteomielitis akut biasanya akan sembuh dalam beberapa hari atau minggu, walaupun dapat berkembang menjadi osteomielitis kronik. Tidak ada definisi yang tepat ketika osteomielitis menjadi kronis tetapi hal tersebut digambarkan seperti infeksi yang berlanjut selama berminggu-minggu hingga bertahun-tahun.2 PATOGENESIS Normalnya, jaringan tulang tahan terhadap infeksi. Infeksi terjadi pada saat inokulasi sejumlah besar mikroorganisme pada trauma sebelumnya, atau hadirnya benda-benda asing pada tulang. Patogenesis osteomielitis adalah multifaktorial dan belum sepenuhnya diketahui. Beberapa faktor penting pada patogenesis osteomielitis adalah virulensi, riwayat penyakit yang ada, dan kekebalan host; serta jenis, lokasi dan vaskularisasi tulang. Penentu patogenesis osteomielitis adalah kebandelan bakteri, aktivitas enzim proteolitik yang diproduksi oleh patogen, dan resistensi kekebalan host. Kebandelan bakteri berperan pada osteomielitis dan artritis yang disebabkan oleh

Staphylococcus aureus. Bakteri ini memiliki kemampuan untuk mengikuti beberapa komponen matrik tulang, seperti fibrinogen, fibronectin, laminin, kolagen, sialoglikoprotein, dan faktor A.5-9 Proses kebandelan bakteri dimediasi oleh adesin khusus yang ditunjukkan oleh S. aureus, yang disebut dengan microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules (MSCRAMM) komponen permukaan mikroba yang dapat mengenali adesi molekul matriks. Kegiatan proteolitik dapat ditemukan dalam kondisi normal pada sendi tanpa peradangan. Pada infeksi, inhibisi kegiatan proteolitik berkurang. Dalam sebuah studi invitro yang dilakukan oleh Williams dkk yang menginokulasi S.aureus ke dalam kondrosit matang, terdapat peningkatan sintesis matrik protein dan pelepasan kolagen serta gelatin-gelatin.11 Resistensi respon kekebalan host pada tingkat seluler seperti pada matriks ekstraseluler juga mempersulit manajemen osteomielitis. S.aureus telah ditemukan pada kultur osteoblast. Produksi metabolik asam arakhidonat seperti prostaglandin E2, merupakan agonis yang potent dari osteoklas, mengurangi jumlah bakteri yang dibutuhkan untuk terjadinya infeksi. Protein A yang dihasilkan oleh S.aureus pada ikatan dinding sel peptidoglikan dengan komponen Fe pada sel polimorfnuklir, kemudian mengganggu opsonisasi dan fagositosis melawan S.aureus. selanjutnya sekresi eksotoksin dan toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) menekan pembentukan plasma sel dan menyebabkan peningkatan produksi sitokin seperti interleukin-1, interferon (IFN), dan tumor nekrosis faktor (TNF).15,16

PATOFISIOLOGI Sebagaimana yang dinyatakan di atas, osteomielitis dapat disebabkan oleh inokulasi patogen yang mengikuti trauma bedah, penyebaran berkelanjutan pada jarigan lunak atau sendi yang berdekatan, atau penyebaran hematogen dari pusat infeksi. Osteomielitis hematogen pada umumnya monomikroba, sedangkan jenis lainnya polimikroba.

Pada tulang panjang, osteomielitis biasanya mempengaruhi daerah metafiseal ketika vaskularisasi utama memasuki bagian tengah tulang, menjalar ke sepanjang kedua sisi tulang, dan membentuk lengkungan sebelum mencapai bidang epifiseal. Penurunan aliran darah dan ketidakhadiran membran basal pada metafisis mempengaruhi area ini untuk terinfeksi. Pada keadaan terinfeksi, peradangan eksudat menyebabkan peningkatan tekanan intramedular dan perpanjangan eksudat ke dalam korteks, yang selanjutnya pecah melalui periosteum. Hal ini akan mengganggu suplai darah ke periosteum dan menyebabkan nekrosis tulang, dengan fragment nekrosis tulang (sequestra) yang dapat terdeteksi dengan radiografi. Juga terdapat pembentukan tulang baru (involucrum) di sekitar periosteum yang rusak. Pada osteomielitis akut, infeksi terjadi sebelum sequestra berkembang. Dalam beberapa bentuk infeksi, pengembangan sequestra relatif lambat (seperti osteomielitis vertebral), sedangkan pada yang lain pengembangan sequestra terjadi relatif lebih cepat (seperti osteomielitis pada rangkaian peralatan prostetik. Pada osteomielitis vertebral, infeksi dapat melibatkan dua vertebral berdekatan secara bersamaan, pada saat vaskularisasi dua vertebral ini disuplai oleh arteri tunggal. KLASIFIKASI Ada dua sistem klasifikasi yang sering digunakan pada osteomielitis. Klasifikasi Lee-Waldvogel dan Cierny-Mader.3,4 Lee-Waldvogel mengklasifikasikan osteomielitis menurut durasi penyakit (akut vs. kronik) dan mekanisme infeksi (hematogen vs. sekunder untuk fokus infeksi berkelanjutan). Klasifikasi ini didasarkan pada etiologi dan tidak digunakan untuk menentukan perawatan khusus. Cierny-Mader mengklasifikasikan osteomielitis menurut bagian tulang yang terlibat, status fisiologis host, dan lingkungan sekitar (Tabel 1). Sistem ini tidak dapat digunakan sebagai pedoman untuk manajemen osteomielitis: tahap 1 cukup dengan perawatan antibiotik, sedangkan tahap 2 sampai 4 biasaya memerlukan

perawatan yang lebih agresif seperti debridemen atau rekonstruksi ortopedik, jika diperlukan. Tabel 1. Klasifikasi Osteomielitis Cierney dan Mader
Jenis anatomik Tahap 1: osteomielitis medular Tahap 2: osteomielitis superfisial Tahap 3: osteomielitis lokal Tahap 4: osteomielitis difusi Infeksi hanya mengenai permukaan tulang secara intramedular, contoh: pada infeksi hematogen dan infeksi sumsum tulang Osteomielitis, yang disebabkan oleh inokulasi langsung atau fokus infeksi berdekatan setelah pemaparan pemakaian nekrosis tulang yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan lunak Ditandai dengan adanya sequestra tebal pada korteks tulang, sequestra tebal ini dapat dihilangkan dengan bedah tanpa mengganggu stabilitas tulang Pada tahap ini, reseksi tulang umumnya memerlukan penghentian infeksi, tulang kehilangan stabilitasnya sebelum atau sesudah debridemen

Status fisiologis host Kelompok A : host normal Kelompok B : host dengan kondisi lokal atau sistemik Kelompok C : host dalam perawatan menyebabkan morbiditas yang lebih besar daripada penyakit itu sendiri Faktor-faktor yang mempengaruhi imunitas, metabolisme dan vaskularisasi lokal Faktor sistemik Faktor lokal Malnutrisi Lipodema kronik Gagal jantung atau hati Vena statik DM Gangguan pembuluh darah besar Hipoksia kronis Arteritis Penyakit imunitas Gangguan pembuluh darah kecil Malignant Luka jaringan berkepanjangan Usia terlalu tua Radiasi fibrosis Defisiensi kekebalan atau terapi Neuropati imunusupresif Perokok berat (> 2 pak / hari)

DIAGNOSIS Gejala osteomielitis akut umum berkembang lebih dari beberapa hari. Pasien akan mengeluh nyeri tumpul di tulang yang terlibat, bersamaan dengan gejala lokal seperti lemah, kemerahan, bengkak, hangat, dan gejala-gejala sistemik seperti demam, menggigil dan malaise. Dalam beberapa kasus mempengaruhi panggul, tulang belakang, atau pelvis, nyeri adalah satu-satunya gejala. Osteomielitis akut dapat juga terjadi disertai artritis septik, karena infeksi dari metafisis dapat berlanjut ke sendi yang mengikuti kehancuran korteks akibat peradangan

intramedular. Manifestasi klinik pada nyeri osteomielitis kronik, eritema, edema dan kadang-kadang pembentukan sinus kutaneus; yang terakhir ini adalah patognomomik osteomielitis. Diagnosis osteomielitis bisa lebih sulit dengan keberadaan prostesis, ulcer berkepanjangan, atau ketidakcukupan vaskuler.17 Umumnya, osteomielitis harus dipertimbangkan pada saat ada ulcer meskipun pada perawatan kulit yang memadai. Pasien DM dengan ulcer dan osteomielitis kronik dapat memberikan gambaran klinis nonkarakteristik, seperti: osteomielitis yang bisa terjadi sebelum pemaparan tulang dasar melalui ulcer di kulit. Pada kasus ini, kemungkinan osteomielitis bisa lebih besar jika tulang benar-benar terpapar. Pada keberadaan ulcer yang lebih besar dari 2 x 2 cm, atau jika tulang dasar dapat diraba, diagnosis osteomielitis tampaknya memerlukan evaluasi diagnosis noninvasif yang lebih jauh.17,18 Diagnosis yang lebih baik pada osteomielitis adalah penting karena hal ini menentukan pembuatan keputusan pada manajemen penyakit: baik untuk perawatan yang lebih agresif atau untuk penatalaksanaan perawatan antibiotik jangka panjang. Diagnosis standar untuk osteomielitis adalah isolasi patogen dari biosi tulang dan keberadaan histopatologi peradangan dan osteonekrosis.19 Uji diagnostik, khususnya teknik pencitraan, berperan penting dalam mendiagnosis osteomielitis. Walaupun hasil prosedur diagnosis pencitraan harus diinterpretasikan dengan hati-hati karena memiliko sensitivitas dan spesifikasi yang luas. Radiografi konvensional adalah teknik yang terjangkau dan banyak tersedia, dan telah terbukti bermanfaat dalam mendiagnosa dan mengekslusi diagnosis diferensial pada osteomielitis. Temuan pencitraan pada osteomielitis kronik termasuk erosi kortikal, reaksi periosteal, dan gabungan antara lucency dan sklerosis.19,20 Gambar 1 menunjukkan contoh hasil pencitraan pada osteomielitis kronik. Gambar 1. (A) cairan sagittal-pencitraan sensitive short-tau inversion recovery (STIR) menggambarkan signal tinggi kumpulan cairan sepanjang permukaan plantar pada kalkaneus (panah putih); (B) sagittal postcontrast T1- bobot pencitraan dengan saturasi lemak yang menunjukkan peningkatan kumpulan

cairan perifer (panah putih); (C) sagittal T1-bobot pencitraan prekontras yang menunjukkan beberapa interupsi kortikal (panah putih); (D) lateral radiografi yang menunjukkan hilangnya jaringan lunak di atas aspek plantar pada kalkaneus (panah putih). Pemodelan ulang oseous dan reaksi periosteal dari kalkaneus posterior (asterisk) merefleksikan hubungan dengan osteomielitis kronis yang telah berlangsung lama. (Dikutip dari Horwich, 2010)21 Analisis inameta22 penelitian yang membandingkan teknik pencitraan dengan analisis histologik, temuan kultur, dan tindak lanjut klinis lebih dari 6 bulan, radiografi konvensional berturut-turut memiliki sensitivitas dan spesifikasi 54% dan 68%. Untuk meningkatkan sensitivitas, radiografi konvensional dapat dikombinasikan dengan teknik pencitraan yang lain. Scintigrafi tulang memiliki sensitivitas yang lebih baik (81%) tetapi memiliki keterbatasan spesifikasi (28%). Sebaliknya, skintigraf lekosit memiliki spesifikasi lebih baik (68%) walaupun memiliki sensitivitas yang lebih rendah (74%) daripada skintigrafi tulang. Kombinasi skintigrafi tulang dan lekosit dapat meningkatkan sensitifitas dan spesifikasi radiografi konvensional. Perbandingan sensitifitas dan spesifikasi beberapa teknik pencitraan diperlihatkan pada Tabel 2. Tabel 2. Sensitifitas dan spesifikasi beberapa teknik osteomielitis22 Teknik pencitraan Sensitivitas (IK95%) Penyelidikan pada tulang yang terpapar 0.60 [0.46-0.73] Radiografi konvensional 0.54 [0.44-0.63] MRI 0.90 [0.82-0.95] Skintigrafi tulang 0.81 [0.73-0.87] Skintigrafi lekosit 0.74 [0.67-0.80] pencitraan pada Spesifiksi (IK95%) 0.91 [0.86-0.94] 0.68 [0.53-0.80] 0.79 [0.62-0.91] 0.28 [0.17-0.42] 0.68 [0.57-0.78]

CT scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah teknik yang lebih populer pada diagnosis osteomielitis. Saat ini MRI adalah teknik terbaik untuk memperoleh gambar anatomi keterlibatan dan peradangan tulang sumsum. MRI juga handal dalam mendiagnosis pedal (pada pasien DM) dan osteomielitis vertebral (visualiasi mendetail pada syaraf spinal dan struktur yang berdekatan).23,24 Gadolonium berlawanan digunakan untuk memperoleh visualisasi yang lebih baik pada sinus, fistula dan abses. MRI memiliki nilai prediksi negatif

yang tingi; namun demikian kemungkinan osteomielitis dapat dieksklusi jika gejala-gejala tampak dalam 1 minggu. Edema tidak divisualisasi secara khusus oleh MRI pada infeksi; luka memar, fraktur atau riwayat bedah yang bisa memberikan temuan serupa, sehingga interpretasi pada edema tulang sumsum pada MRI harus dipandu dengan temuan klinis dan uji diagnostik lain.25,26 CT scan adalah teknik pilihan ketika MRI tidak dapat menunjukkan. CT scan berguna dalam mengevaluasi kortikal dan integritas trabekular, reaksi periosteal, gas intraoseus dan peningkatan saluran sinus.27-29 Salah satu kekurangan teknik pencitraan adalah keterbatasan kemampuannya untuk menentukan osteomielitis dari lesion noninfeksi, seperti trauma, bedah, osteomielitis yang baru saja sembuh, artritis septik, penyakit degenerasi sendi, tumor tulang, penyakit Paget dan penyakit tulang noninflamatory lainnya.30,31 Saat ini tidak ada uji laboratorium khusus untuk mendiagnosis osteomielitis. Mungkin ada leukositosis, khususnya pada fase infeksi akut dan peningkatan angka sedimentasi eritrosit (ESR) dan/atau C-reactive protein (CRP).32,33 Kultur darah positif 50% dan lebih umum pada kasus dengan penyebaran hematogen. MANAJEMEN Manajemen osteomielitis, baik intervensi bedah untuk menghilangkan nekrosis jaringan maupun penatalaksanaan antibiotik untuk memberantas patogenesis adalah diperlukan. Perawatan antibiotik harus diberikan sesuai dengan kultur dan sensitivitasnya. Jika hasil kultur tidak ada, perawatan antibiotik empiris harus segera dimulai. Saat ini beberapa regimen antibiotik untuk manajemen osteomielitis terlihat pada Tabel 3. Osteomielitis yang disebabkan oleh mikroorganisme gram negatif terbaik diberi perawatan dengan Quinolones (setelah ada penjelasan uji sensitifitas) karena penetrasinya baik pada tulang, bahkan dengan penatalaksanaan oral.34,35 Beberapa studi invitro menunjukkan bahwa rifampin, clindamycin dan quinolones juga menekan secara baik pada tulang.36,37 Penggunaan prostesis dapat meningkatkan resistensi antibiotik dengan pembentukan biofilm. Beberapa ahli menyarankan kombinasi rifampin dengan

antibiotik lain semenjak ada resistensi tinggi penggunaan rifampin secara tunggal.38 Antibiotik biasanya diberikan dalam jangka panjang karena persistensi S.aureus pada osteoblas, sebagaimana yang ditunjukkan oleh beberapa penelitian pada binatang.4,39 Pada beberapa pasien, penetrasi antibiotik dapat mengganggu jika ada gangguan vaskuler atau luka jaringan post traumatik. Tidak ada kesepakatan mengenai pada durasi penggunaan antibiotik, tetapi para ahli biasanya memberikan antibiotik selama 6 minggu setelah debridemen yang terakhir. Pengukuran berkelanjutan pada terjadinya peradangan seperti ESR dan CRP juga harus dilakukan untuk memantau respon perawatan.40 KESIMPULAN Dianogis yang lebih baik pada osteomielitis adalah penting untuk membantu menentukan pembuatan keputusan pada manajemen penyakit. Diagnosis klinis osteomielitis mungkin rumit pada beberapa kondisi, seperti pada kehadiran prostesis, perluasan ulcer, ketidakcukupan vaskuler, atau DM. Teknik pencitraan berperan penting pada diagnosis osteomielitis, tetapi hasilnya harus diinterpretasikan dengan hati-hati terkait dengan cakupan sensitifitas dan spesifikasinya yang luas. Radiografi konvensional, adalah cara yang dapat dijangkau dan teknik yang banyak tersedia, telah menunjukkan bukti berguna dalam mendiagnosis dan mengekslusi diagnosis differensial pada osteomielitis. Intervensi bedah untuk menghilangkan nekrosis jaringan dan penatalaksanaan antibiotik untuk menghilangkan patogen dibutuhkan pada manajemen osteomielitis. Beberapa antibiotik seperti quinolones, rifampin, dan clindamycin memberikan bukti penetrasi yang baik pada tulang.