PRE OP ANESTESI

IDENTITAS Nama : Umur : TB BB MR : : : Persediaan Darah : Operator : : Rencana Tindakan : Diagnosa :

Kelas : Cara Bayar

ANANMESA Riwayat Operasi :

Riwayat Alergi

Riwayat Asma / DM /HT

Riwayat sakit Jantung / Paru / Ginjal /Kuning / Kejang / Pingsan

Riwayat Sesak nafas / Nyeri dada Functional Class :

Riwayat Demam / Batuk / Pilek Gigi goyang / Gigi palsu :

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Kesadaran : Nadi :

Nafas :

TD

: sclera icterik ( / )

Suhu :

Mata : Konj.anemis ( / ) THT :

Jantung : BJ I-II : Paru : Vesikuler

Murmur ( )

Gallop ( ) Rhonki ( / ) Wheezing ( / )

Abdomen : Bising Usus ( ) Ekstrimitas : Akral Edema ( / )

PEMERIKSAAN PENUNJANG Labor

Tanggal : Hb / Ht / Leuko / Trombo SGOT / SGPT : PT / APTT / CT / BT : Na / Ka / Cl : GDS : _________________ :

Rontgen USG EKG Echo CT Scan / MRI ______________

KONSUL Bagian / Hasil :

ASA I / II / III / IV /V dengan