Anda di halaman 1dari 1

No.

Gaji : 22 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : NURUL FAUZIYAH, S.Ag NIP. 19760926 200501 2 005 Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 26 September 1976 Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) Agama : Islam Status Kepegawaian : Pegawai Negeri / Calon Pegawai Negeri *) Jabatan Struktural / : ....................................................................................................................................... Fungsional : Guru PAI SMP Negeri 1 Nganjuk Pangkat / Golongan : III / b ( Penata Muda Tk 1 ) Pada Instansi : Kementerian Agama Kantor Kabupaten Nganjuk Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Pusat Masa Kerja Golongan : 01 Thn 09 Bln Masa Kerja Tambahan ............ Masa Kerja Keseluruhan ........... Digaji menurut : PP. No. 66 / 2005 dengan Pokok Gaji Rp. 1.064.600,- THT. 01 10 2006 Alamat/Tempat Tinggal : Jln. HOS Cokroaminoto III / 16 Kauman Nganjuk Alamat/Tempat Tugas : Jln. Pramuka No. 2 Nganjuk Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ............................................................................................................................................................................ Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ........................................................ Sebulan b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. ........................................................ Sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan 1. 2. RADYAN BAGUS PRIYA WIBAWA FARHAN FAWWAZ SAPUTRA Tanggal Kelahiran (umur) 09-04-1976 22-09-2004 Perkawinan 18-10-2003 Pekerjaan / Sekolah Swasta Keterangan (AK,AT,AA) Suami AK

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

No.

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Nganjuk, 3 Januari 2007 Mengetahui Kepala KUA Kec. Nganjuk

Yang Menerangkan,

Drs. SURAN NIP. 150272025 CATATAN : AK AT AA *) DA 10.04 : Anak KAndung : Anak Tiri : Anak Angkat : Coret yang Tidak Perlu

NURUL FAUZIYAH, S. Ag NIP. 150339061