Anda di halaman 1dari 8

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

I. 1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap NIP Pangkat dan Golongan Ruang Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Pria / Wanita *)

d. Kabupaten / Kota e. f. 9 Keterangan Badan Propinsi Kode Pos a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri ciri khas

g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby)

*) coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri


NO. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB / IJAZAH / TANDA LULUS TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SD SLTP SLTA D.I D.II

D.III/AKADEMI D.IV S.1 S.2 S.3 Spesialis I Spesialis II Profesi ...

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


NAMA KURSUS / LATIHAN LAMANYA TGL/BLN/THN S.D. TGL/BLN/THN IJASAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN

NO.

TEMPAT

KETERANGAN

1 1 2 3

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1.

Riwayat kepangkatan / golongan ruang penggajian


GOL. RUANG PENGGAJIA N BERLAKU TMT GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

NO.

PANGKAT

2.

Pengalaman Jabatan / Pekerjaan


JABATAN / PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIA N GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

NO.

IV.
NO.

TANDA JASA / PENGHARGAAN


NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI

V.
NO.

PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI


NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

VI.

KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NAMA 2 TEMPAT LAHIR 3 TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7

NO. 1

2. NO. 1

Anak NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 SEKOLAH / PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7

3. NO. 1

Bapak dan Ibu Kandung NAMA 2 TANGGAL LAHIR / UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5

4. NO. 1

Bapak dan Ibu Mertua NAMA 2 TANGGAL LAHIR / UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5

5.

Saudara Kandung

NO. 1

NAMA 2

TANGGAL LAHIR / UMUR 3

PEKERJAAN 4

KETERANGAN 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah NO. 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S/D TAHUN 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi NO. 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S.D. TAHUN 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai NO. 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S.D. TAHUN 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN PEJABAT 4 NOMOR 5 TANGGAL 6

NO. 1

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

...........................,. Yang membuat,

( . )

PERHATIAN : 1. Harus diketik menggunakan komputer. 2. Apabila kolom atau baris yang disediakan dirasa masih kurang, diperbolehkan untuk ditambah.