FIBROADENOMA

DEFINISI Fibroadenoma adalah benjolan padat yang kecil dan jinak pada payu dara yang terdiri dari jaringan kelenjar dan fibrosa. Massa soliter, kenyal seperti karet, berbatas tegas dan mudah digerakkan . Pada palpasi dirasakan permukaannya seakan-akan licin. Fibroadenoma lebih sering pada mammae kiri. Lebih sering unilateral pada lokasi quadrant lateral atas. Tapi 15% terdapat kasus bilateral dan multiple. Lesi mungkin membesar pada akhir daur haid dan selama hamil. Pada pascamenopause, lesi mungkin mengecil dan mengalami kalsifikasi (jika wanita tidak mengambil terapi surih hormon). The average fibroadenoma is about an inch (2.5 centimeters) in diameter. Those larger than 2 inches (5 centimeters) are called giant fibroadenomas. Fibroadenomas first occurring during adolescence are called juvenile fibroadenomas. They can grow rapidly and become as large as 4 inches (10 centimeters) in diameter.

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI Penelitian saat ini belum dapat mengungkap secara pasti apa penyebab sesungguhnya dari fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh hormonal sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenoma mammae, hal ini diketahui karena ukuran fibroadenoma dapat berubah pada siklus menstruasi atau pada saat kehamilan. Hal ini didukung oleh penelitian yang dibuat terhadap binatang dengan sekresi estrogen yang tinggi dapat menginduksi terjadinya tumor atau fibroadenoma. Perlu diingat bahwa tumor ini adalah tumor jinak, dan fibroadenoma ini sangat jarang atau bahkan sama sekali tidak dapat menjadi kanker atau tumor ganas. Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breast Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia 21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%) wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda. Menurut Medpub Health dan Medline Plus, wanita berkulit hitam lebih cenderung untuk mendertita fibroadenoma terutama pada usia muda berbanding wanita berkulit putih. FAKTOR PREDISPOSISI Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif. Genetik : payudara Faktor-faktor predisposisi : Usia

ANATOMI MAMMAE Bentuk Conus Dilekatkan di sisi anterior dinding thoraks, di bagian depan tulang dada atau sternum oleh ligamen Cooper, dengan melekat Musculus Pectoralis mayor. Batas:

Superior : setinggi costa II Inferior : setinggi costa VI atau VII Lateral : Linea axillaris anterior s/d Linea axillaris medialis Medial : batas lateral dari os sternum Posterior : Melekat pada fascia M. pectoralis major, M.serratus anterior dan M. obliquus externus, dan bagian atas dari M. rectus abdominis

Diameter: 10 - 12 cm, sangat bervariasi. Berat: Non laktasi : 150 - 225 gr Laktasi : > 500 gr Lymph node areas adjacent to breast area. A pectoralis major muscle B axillary lymph nodes: levels I C axillary lymph nodes: levels II D axillary lymph nodes: levels III E supraclavicular lymph nodes F internal mammary lymph nodes

Breast profile: A ducts B lobules C dilated section of duct to hold milk D nipple E fat

F pectoralis major muscle G chest wall/rib cage Enlargement: A normal duct cells B basement membrane C lumen (center of duct)

The structure of the female breast is complex. Although the female breast is primarily made up of fat and connective tissue, the breast also contains milk ducts, blood vessels, lymph nodes, and structures known as lobes and lobules. Each breast has 12 to 20 sections (lobules) that branch out from the nipple. Each lobule holds tiny, hollow sacs (alveoli). The lobules are linked by a network of thin tubes (ducts). If you're breast-feeding, ducts carry milk from the alveoli toward the dark area of skin in the center of the breast (areola). From the areola, the ducts join together into larger ducts ending at the nipple. Spaces around the lobules and ducts are filled with fatty tissue, ligaments and connective tissue (stromata). The amount of fat in your breasts largely determines their size. The actual milk-producing structures are nearly the same in all women. Female breast tissue is also sensitive to cyclic changes in hormone levels. Younger women may have denser and less fatty breast tissue than do older women who've gone through menopause. The breast has no muscle tissue. Muscles lie underneath the breasts, however, separating them from your ribs. The lymphatic system is a network of blood vessels, lymph nodes and lymph ducts that helps fight infection. Lymph nodes found under the armpit, above the collarbone, behind the breastbone and in other parts of the body trap harmful substances that may be in the lymphatic system and safely drain them from the body.

Vaskularisasi rami mammarii mediales et laterales arteri A. mammarii mediales: o berasal dari cabang interna A. thoracica interna (cabang A. subclavia) o memvaskularisasi daerah di sic II-IV A. mammarii laterales: o Berasal dari banyak percabangan: 1) A. thoracica superior (cabang I dari A. axillaris) 2) A. thoracica lateral (cabang II dari A. axillaris) 3) A. pectorales cabang dari A. thoracoacromialis (cabang II dari A. axillaris) 4) cabang penetrasi dari A. intercostales posteriores pada sic II-IV Percabangan A. mammarii laterales terutama berasal dari A. thoracica lateral

Sistem vena payudara: Medial: menuju V. thoracica interna (kemudian ke V. brachiocephalica) Lateral: menuju V. axillaris Juga melalui: V. intercostales posteriores Dari sic II-III: menuju V. intercostalis suprema (di sisi kanan menuju cabang V. azygos, dan di sisi kiri menuju V.brachiocephalica sinistra. Dari sic IV: menuju V. azygos (di sisi kanan), dan V. hemiazygos (di sisi kiri) V. superficialis (cutaneous) mammaria beranastomose dapat terlihat pada masa gestasi (di sekitar papilla mammae,berbentuk sirkuler, dikenal sebagai venous circle (Netter) Persarafan Kelenjar mammae memperoleh persyarafan dari Nn. Intercostalis 2 hingga 6.

FISIOLOGI MAMMAE Fisiologis Mammae

Bayi rudimenter (hanya ductus-ductus) Macam-macam perubahan yang dipengaruhi hormon:

1. Pubertas Pengaruh estrogen dan progesteron dan Growth hormone yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan ductus berkembang dan bercabang cabang membentuk asinus.

2. Masa menstruasi Pada waktu menstruasi, ductus akan menciut dan sebagian epital akan berdesquamasi. Setelah bersih ( + 8 hari post menstruasi), ductus berproliferasi, sel epitel membesar atau bertambah, jaringan periductal diinflitrasi oleh limfosit dan kemudian terjadi intersisial edeme, sehingga bengkak. Hingga beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya, terjadi pembesaran maksimal payudara, dan payudara menjadi tegang dan nyeri, sehingga kadang pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu ini, mammografi juga tidak terlalu berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Ada kalanya, dimana siklus menstruasi berubah, dapat timbul kelainan benigna. Keadaan mammae yang paling bagus adalah saat ovulasi. 3. Masa hamil dan menyusui

Prolactin hormone memicu epitel ductus berproliferasi dan tumbuh ductus baru, seolah-olah jaringan lemak bergeser oleh karena HCG. 4. Partus

Hormon placenta menurun dan merangsang peningkatan kadar hormon prolactin (dari hipofise anterior), sehingga mentrigger laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisiasinus, kemudian dikeluarkan melalui ductus ke putting susu. 5. Post lactasi Sebagian mengalami involusi / penyusutan ductus dan alveoli, dan sebagian lagi menetap hingga masa menopause. 6. Menopause Jaringan kelenjar mulai diganti oleh jaringan ikat. Banyak tetapi tidak padat. Jaringan periductal tebal, sehingga seakan-akan ada obstruksi. Batas lobulus kabur, dapat terjadi dilatasi ductus dan kista kecil-kecil.

TAHAP PERKEMBANGAN PAYUDARA Perkembangan saat lahir Kerana kerja hormon ibu yang beredar di dalam darah bayi, maka kadang-kadang jaringan payudara membesar selama beberapa hari pertama kehidupan. Keadaan demikian disebabkan oleh penarikan hormone maternal dari aliran darah bayi. Keadaan ini (mastosis) dapat terjadi pada bayi laki-laki maupun perempuan dan disertai dengan sekresi air susu (witcher milk). Orang tua bayi yang mencemaskan hal ini perlu diyakinkan bahawa keadaan demikian hanya merupakan kejadian sementara, dan perlu diberikan penjelasan. Keadaan tadi tidak memerlukan pengobatan, karena pembengkakannya ini akan mengecil dengan sendirinya, dan sekresi air susunya akan berhenti saat hormon bayi itu sendiri telah mencapai kadar yang sesuai. Setelah periode neonatal secara normal tidak terdapat aktivitas jaringan payudara, dan aktivitas ini baru timbul pada masa pubertas.

Masa pubertas Dengan peningkatan kadar hormone pada wanita saat pubertas akan terjadi perkembangan payudara lebih lanjut, dan biasanya mendahului saat datang mensturasi, yaitu kira-kira 2 tahun sebelumnya. Peningkatan kadar estrogen memacu pertumbuhan pembulur lactifera dan papilla serta areola mammae akan menjadi lebih nyata. Peningkatan kadar progestron memacu proliferasi alveoli. Jumlah jaringan lemak dan fibrosa akan meningkat,dan jaringan lemak ini terutama yang menyebabkan bertambah besarnya payudara. Masa subur Pada separuh terakhir siklus mensturasi, kebanyakan wanita,selama masa subur, akan mengeluh adanya perubahan payudara serupa dengan keluhan pada waktu hamil. Perubahan ini disebabkan oleh progestron yang dihasilkan oleh korpus luteum, dan keluhan ini akan hilang dengan mulainya mensturasi dan penurunan kadar progestron. Kehamilan Perubahan payudara merupakan awal kehamilan dan terjadi sebagai respon terhadap estrogen , kemudian terhadap progestron dari corpus luteum, dan kemudian terhadap hormone-hormon dari plasenta yang sedang berkembang. Rangsangan oleh estrogen kehamilan menyebabkan perkembangan papilla dan areola mammae lebih lanjut, dan pertumbuhan tubuli dan ductus lactifera. Pada wanita yang tidak hamil dan tidak menyusui, alveoli kecil dan padat berisi jaringan granulasi. Pada kehamilan, progesteron mula-mula menyebabkan proliferasi alveoli dalam persiapannya untuk menghasilkan air susu, dan kemudian diikuti pembesaran alveolidan penggandaanlebih lanjut. Masa pascapartum Glandula mammae dapat dipandang sebagai organ pascapartum yang berfungi penuh hanya apabila telah mampu melakukan laktasi (menyusukan bayi) dan dapat mempertahankan laktasi tersebut.

HISTOLOGI Figure 1: Normal post-pubertal female breast histology. (Actual field size 1.5 X 1 mm) Normal postpubertal female breast, nonlactating. Arrow heads delineate the lobule. The terminal ductule (short arrow) leads from the lobule to the duct system (larger arrows). Note how the pink fibrillar extracellular matrix material (mostly collagen)

tends to wrap concentrically around the ducts and lobules. The box shows the area for Figure 2: Normal histology, high magnification. (Actual field size 150 X 100 microns) Arrow heads show the myoepithelial cells apposed to the basal lamina. Ductal cells (short arrows) are partly overlapping in this section but form a single cell layer above the myoepithelium. Long thin arrows show several of the periductal fibroblasts. These have characteristic long pointed nuclei, they show a typical orientation of their long axis parallel with the basal lamina, and they appear inactive (heterochromatic nuclei) in this duct. Mature collagen with a wavy eosinophilic fibrillar appearance is present (asterisks). The thick arrow shows a small arteriole. The basal lamina itself is hard to appreciate in H & E stained sections. PATHOGENESIS/ PATOFIOLOGI Fibroadenoma mammae (FAM ) adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara. Benjolan berasal dari jaringan fibrosa ( masenkim ) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara sehingga tumor ini disebut tumor campur. Fibroadenoma sering ditemukan pada masa reproduksi yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalam mammarydisplasia. # di attach PATOLOGI ANATOMI Secara makroskopis Semua tumor teraba padat dengan warna seragam coklat-putih pada irisan,dengan bercakbercak kuning-merah muda yang mencerminkan daerah kelenjar. Secara histologis tampak stroma fibroblastic longgar yang mengandung rongga mirip duktus berlapis epitel dengan berbagai bentuk dan ukuran. Rongga mirip duktus atau kelanjar ini dilapisi oleh satu atau lebih lapisan sel yang regular dengan membrane basal jelas dan utuh. Meskipun di sebahagian lesi rongga duktus terbuka, bundar sampai oval, dan cukup teratur (fibroadenoma pericanalicular), sebagian lainnya tertekan oleh proliferasi ekstensif

stroma sehingga pada potongan melintang rongga tersebut tanpak sebagai celah atau struktur irregular mirip bintang (intracanalicular fibroadenoma ). Hasil dari pemeriksaan biopsi: Mikroskopis 10x

Pada perbesaran lemah, tampak kelompok-kelompok kelenjar mammae yang dikelilingi oleh stroma-stroma jaringan ikat padat. Stroma antara kelenjar terdiri dari jaringan ikat fibrokolagen padat yang sangat seluler dengan bagian-bagian yang mempunyai kecendrungan untuk bersifat basofil dan renggang. Bagian ini mengalami degenerasi mixomatosa. Mikroskopik 40x

Pada pembesaran kuat terlihat epitel kelenjar tersebut sebagian mengalami hiperplasia dengan sel-sel yang tersusun rapat, kadang-kadang dalam lumen terdapat suatu massa asidofil yang merupakan sekresi dari sel-sel tersebu. Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrokolagen padat.

Table 1. Frequency of Histopathologic Changes in 396 Cases of Fibroadenoma

Proliferative epithelial changes Mild ductal hyperplasia

No. (%) of Cases 46 (11.6)

Moderate ductal hyperplasia Florid ductal hyperplasia Atypical ductal hyperplasia Atypical lobular hyperplasia Lobular carcinoma in situ Ductal carcinoma in situ Invasive carcinoma

106 (26.8) 21 (5.3) 1 (0.3) 0 (0.0) 3 (0.8) 5 (1.3) 0 (0.0)

Fibrocystic epithelial changes Apocrine metaplasia Cysts Sclerosing adenosis Calcifications Microglandular adenosis Papilloma Pseudolactational changes Squamous metaplasia 111 (28.0) 20 (5.1) 49 (12.4) 15 (3.8) 1 (0.3) 7 (1.8) 2 (0.5) 1 (0.3)

Stromal changes Other Foci of tubular adenoma Focal phyllodes tumor 2 (0.5) 3 (0.8) Pseudoangiomatous changes Smooth muscle 15 (3.8) 11 (2.8)

Image 3 Usual ductal hyperplasia within a fibroadenoma (H&E, original magnification 100).

Image 4 Atypical ductal hyperplasia found in a heavily sclerosed fibroadenoma (H&E, 200).

Changes Within the Fibroadenoma The frequencies of histopathologic changes found within the fibroadenomas are shown in Table 1. Of the fibroadenomas, 60.2% were of the pericanalicular type, 20.8% were classified as intracanalicular, and 19.0% were of the mixed histologic type. In this series, hyperplasia was a common feature of fibroadenoma. Mild ductal hyperplasia was found in 11.6% of cases. Moderate ductal hyperplasia was seen in 26.8% and florid ductal hyperplasia in 5.3% of cases Image 3. Atypical ductal hyperplasia was detected once Image 4. Altogether, in 43.9% of fibroadenomas, some form of hyperplasia was found

GEJALA KLINIS Benjolan tidak nyeri, biasanya tidak bergejala dan ditemukan secara kebetulan oleh pasien

PEMERIKSAAN FIZIK. Status generalis: normal Status lokalis Inspeksi: Palpasi: Massa soliter, kenyal seperti karet Massa berbatas tegas Mudah digerakkan permukaannya seakan-akan licin terdapat benjolan pada payu dara Lebih sering pada mammae kiri Unilateral lebih sering pada lokasi quadrant lateral atas Tapi 15% terdapat kasus bilateral dan multiple Tidak ada perubahan warna pada kulit

The average fibroadenoma is about an inch (2.5 centimeters) in diameter. Those larger than 2 inches (5 centimeters) are called giant fibroadenomas

PEMERIKSAAN PENUNJANG ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk diagnostik fibroadenoma mamae, yang umumnya dapat dilakukan di rumah sakit yang besar, yaitu:

Aspirasi Jarum Halus Dengan AJH diperoleh diagnosis tumor apakah jinak atau ganas, tanpa harus melakukan sayatan atau mengiris jaringan, sehingga keraguan seorang penderita apakah dirinya menderita kanker atau tidak segera terjawab dengan cepat dan akurat. Mammografi Suatu teknik pemeriksaan soft tissue teknik. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berfibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran VE dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tandatanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi palpila dan areola adanya bridge of tumor, keadaan daerah dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae dan adanya metastis ke kelenjar. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Hanya saja untuk mass screening cara ini adalah cara yang mahal dan dianjurkan digunakan secara selektif saja misalnya pada wanita dengan adanya faktor resiko tadi, ketetapan 83-95%, tergantung dari teknis dan ahli radiologinya. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik pemeriksaan lain dapat berupa: termografi, xerografi. Dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis jauh. Pemeriksaan ini umumnya hanya dilakukan apabila diperlukan (atas indikasi) pemeriksaan laboratorium untuk melihat toleransi penderita, juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis misalnya alkali fosfatase. Pemeriksaan penunjang pada kasus ini yang di lakukan adalah USG mamae dari hasil USG mamae pada kasus ini didapatkan tampak bayangan massa hipoechoic, bulat, tepi licin.

DIAGNOSIS BANDING Kelainan Fibrokistik Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%). Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. Manifestasi dari kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. Benjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause. Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti. Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah. Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan benjolan tersebut jinak. Tumor Filoides (Sistosarkoma filoides) Tumor filodes atau dikenal dengan sistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. Tumor filodes umum terjadi pada dekade 5 atau 6. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat. Berdasarkan pemeriksaan histologi (sel), diketahui bahwa tumor filodes jinak berkisar 10%, dimana tumor filodes ganas berkisar 40%. Tumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tapi kebanyakan pada usia sekitar 45 tahun. Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. Perbedaan antara tumor filoides dengan fibroadenoma adalah bahwa terdapat pertumbuhan berlebih dari jaringan fibrokonektif pada tumor filoides. Sel yang membangun jaringan fibrokonektif dapat terlihat abnormalitasnya dibawah mikroskop. Secara histologis, tumor filoides dapat

diklasifikasikan menjadi jinak, ganas, atau potensial ganas (perubahan tumor ke arah kanker masih diragukan). Tumor filoides pada umumnya jinak namun walaupun jarang dapat juga berubah menjadi ganas dan bermetastase. Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor disertai 2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal. Sedangkan tumor filoides yang ganas dengan batas infiltratif mungkin membutuhkan mastektomi (pengambilan jaringan payudara). Mastektomi sebaiknya dihindari apabila memungkinkan. Apabila pemeriksaan patologi memberikan hasil tumor filodes ganas, maka re-eksisi komplit dari seluruh area harus dilakukan agar tidak ada sel keganasan yang tersisa. Tumor filoides tidak berespon terhadap terapi hormon dan hampir sama dengan kanker payudara yang berespon terhadap kemoterapi atau radiasi. Karsinoma Payudara Karsinoma payudara ditempatkan sebgai penyebab utama kematian akibat kanker pada wanita di Amerika Serikat, hal ini sangat mungkin juga terjadi di negara barat lainnya. Turunnya dominasi ini malah diikuti oleh tanda tanda peningkatan frekuensi kanker paru pada wanita, dan bukan menurunkan angka kematian karsinoma payudara, karena angka ini bertahan secara tetap selama beberapa tahun. Apapun variabelnya karsinoma payudara masih terus merupakan hampir 20 % dari penyebab kematian akibat kanker pada wanita di Amerika Serikat. Lebih banyak kasus baru karsinoma invasive dijumpai setiap tahun dibanding kematian, menunjukkan bahwa lebih banyak wanita disembuhkan penyakitnya. Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan adalah benjolan atau massa di ketiak, perubahan ukuran atau bentuk payudara, keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah), perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu), payudara tampak kemerahan, kulit di sekitar puting susu bersisik, puting susu tertarik ke dalam atau terasa gatal, nyeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara. Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

PENATALAKSANAAN Terapi tergantung pada beberapa hal 1. Ukuran 2. Terdapat rasa nyeri atau tidak 3. Usia pasien 4. Hasil biopsy Pada umumnya dokter menyarankan untuk dilakukannya pengangkatan fibroadenoma terutama jika pertumbuhan terus berlangsung atau terjadi perubahan bentuk payudara. Terkadang (terutama pada usia petengahan atau wanita usia dewasa) tumor ini akan berhenti tumbuh atau bahkan mengecil dengan sendirinya tanpa terapi apapun. Dalam hal ini, selama dokter yakin massa tersebut adalah benar-benar fibroadenoma dan bukan kanker payudara, pembedahan untuk mengangkat fibroadenoma mungkin tidak diperlukan. Pendekatan ini berguna untuk wanita dengan fibroadenoma yang multipel yang tidak berlanjut pertumbuhannya. Pada beberapa kasus, pengangkatan fibroadenoma multipel berarti mengangkat sejumlah besar jaringan payudara sekitar yang normal, sehingga menyebabkan jaringan parut yang akan mengubah bentuk dan tekstur payudara. Hal ini juga nantinya akan menyebabkan hasil pemeriksaan fisik serta mammografi menjadi sulit untuk diinterpretasikan. Sangat penting bagi wanita yang tidak melakukan pengangkatan fibroadenoma tersebut untuk memeriksakan payudaranya secara teratur untuk meyakinkan bahwa massa tersebut tidak berlanjut pertumbuhannya. Terkadang satu atau lebih fibroadenoma akan tumbuh setelah salah satu fibroadenoma diangkat. Hal ini berarti bahwa fibroadenoma baru telah terbentuk dan bukanlah fibroadenoma yang lama yang tumbuh kembali. 1. Teknik Operasi Fibroadenoma biasanya berdiameter 1 5 cm dan biasanya di buang bila diameternya mencapai 2 sampai 4 cm, meskipun kadang-kadang terjadi bentuk raksasa sampai berdiameter 15 cm (Hacker, 2001:487) Prosedur Dengan pembiusan general, punggung penderita diganjal bantal tipis, sendi bahu diabduksikan ke arah kranial. Lokasi tumor ditandai dengan spidol/ tinta. Desinfeksi lapangan operasi (dibawah klavikula), midsternal, linea aksilaris posterior, sela iga ke / clan 8, dengan larutan desinfektan povidone iodine 105. Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril. Bila memungkinkan insisi dikerjakan sirkumareolar, tetapi bila lokasi tumor cukup jauh dari areola (>4 cm), maka insisi dikerjakan di atas tumor sesuai dengan garis Langer atau diletakkan pada daerah-daerah yang tersembunyi.

Untuk insisi sirkumarelar maka puting susu dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari, dilakukan marker insisi. Dengan pisau dilakukan insisi periareolar sampai fasia superfisialis subkutan. Flap kulit diangkat keatas dengan bantuan hak tajam, dengan gunting dilakukan undermining sepanjang fasia superfisial kearah lokasi tumor. Rawat perdarahan, lalu identifikasi tumor. Jepit jaringan sekitar tumor pada 3 tempat dengan kocher, lalu dilakukan eksisi tumor sesuai tuntunan kocher. Rawat perdarahan lagi, orientasi seluruh bed tumor lalu dipasang redon drain dengan lubang di kuadran lateral bawah (bila menggunakan penrose drain, darin dikeluarkan di garis insisi). Jahit subkutan fat dengan plain cat gut 3.0. Jahit kulit dengan. prolene 4.0. Luka operasi ditutup dengan kasa betadine. Dilakukan dressing luka operasi dengan teknik suspensi payudara (BH buatan) tanpa mengganggu gerakan sendi bahu. Perawatan Pasca Bedah Drain handschoen/penrose diangkat hari ke 2, drain continous dilepas bila produksi < 10 cc/24 jam Jahitan diangkat pada hari ke 7 -10. Bila masih ada seroma dapat dilakukan aspirasi. Follow-Up Pemeriksaan klinis 3-6 bulan pasca bedah, imaging kadang-kadang dilakukan terutama bila ada tumor yang residif.

2. Cryoablation (menghancurkan benjolan dengan pembekuan itu daripada menghapus itu) Cryoablation atau yang sering disebut dengan "pembekuan" mulai diterapkan untuk pengobatan kanker sejak tahun 1998 sesuai standarisasi Amerika. RS Kanker Modern Guangzhou adalah yang pertama kali memperkenalkan cryoablation di China dan digunakan

untuk pengobatan tumor solid. Sangat efektif untuk pengobatan kanker hati, paru-paru, pankreas, payudara, prostat, endometrium dan kanker lainnya. Prof. Peng Xiao Chi RS Kanker Modern Guangzhou memperkenalkan, pengobatan ablation dapat didinginkan atau yang disebut cryoablation dan juga dapat dipanaskan atau yang disebut hyperthermia, melalui arus panas, laser, dapat membuat semua sel kanker "mati terbakar", bukan hanya tidak berfungsi untuk merangsang sistem kekebalan tubuh, dan dapat menyebabkan pendarahan; tetapi cryoablation hanya membunuh sel kanker, bahan yang digunakan dapat berfungsi sebagai perangsang sistem kekebalan tubuh secara efektif. Di saat yang bersamaan, karena kesensitifan tubuh manusia pada pendinginan, terapi cryoablation tidak membuat pasien sakit, menderita maupun pendarahan. Bahan yang dipakai pada pengobatan Cryoablation adalah gas Ar He, dibawah panduan CT, dengan menggunakan jarum khusus dan ditusuk melalui luar kulit langsung sampai ke pusat kanker. Saluran berbentuk jarum yang depannya kecil dan belakangnya besar, kemudian disalurkan gas Ar He ke kanker dan membuat suhu kanker langsung berubah menjadi dingin. Gas Argon secara cepat membuat suhu kanker membeku -120 sampai -160 derajat; Sebaliknya apabila disalurkan gas Helium, suhunya akan kembali ke 20 sampai 40 derajat, dalam waktu singkat membuat perbedaan suhu mencapai 200 derajat,sehingga membuat sel kanker mati di bagian lokal. 3. Eksisi perkutan (pengangkatan tumor dengan jarum melalui kulit)

KOMPLIKASI Women with breast fibroadenoma have a slightly higher risk of breast cancer than other women, but not by a significant amount. Very rarely, cancerous cells are found in breast fibroadenoma biopsy samples, but almost all fibroadenoma are benign. Complications from fibroadenomas are not uncommon. Biopsies and fibroadenoma removal, like all surgical procedures, carry the risk of bleeding, scarring, and post-operative infection. After the breast fibroadenoma is removed, it is not unusual for a new fibroadenoma to grow in the same location. In most cases the breast fibroadenoma (lump) is left in place and carefully watched; it could need to be removed at a later time if it changes, grows, or doesn't go away.

Most fibroadenomas don't affect your risk of breast cancer. However, your breast cancer risk might increase slightly if you have a complex fibroadenoma which may contain cysts or bits of dense, opaque tissue called calcifications.

PROGNOSIS -ad vitam: adbonam karena fibroadenoma ini jarang @ hampir tidak pernah menjadi maligna dubia adbonam karena penyebab tidak diketahui. tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan fibroadenoma antaranya adalah estrogen yang absolut atau relatif kerana tumor jinak ini sering dijumpai pada usia reproduktif. adbonam

-ad sanationam:

-ad funtionam:

PENCEGAHAN DAN DETEKSI DINI Mengenalpasti faktor-faktor resiko Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)

1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut. 2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah. 3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara. 4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak. 5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan. 6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di

bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri. Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin. Pemeriksaan payudara sendiri sebaiknya dilakukan sebulan sekali. Para wanita yang sedang haid sebaiknya melakukan pemeriksaan pada hari ke-5 sampai ke-7 setelah masa haid bermula, ketika payudara mereka sedang mengendur dan terasa lebih lunak. Jika menemukan adanya benjolan atau perubahan pada payudara yang membuat diri Anda resah, segera konsultasikan ke dokter. Jika dokter menginformasikan bahwa hasil pemeriksaannya menunjukkan tidak adanya kelainan tapi Anda masih tetap resah, Anda bisa meminta kunjungan lanjutan. Anda juga bisa meminta pendapat kedua dari seorang dokter spesialis. Para wanita yang telah berusia 20 dianjurkan untuk mulai melakukan SADARI bulanan dan CBE tahunan, dan harus melakukan pemeriksaan mamografi setahun sekali bila mereka telah memasuki usia 40. 3. Uji Payudara Klinis (UPK): Perempuan berusia 20 hingga 30-an tahun harus menjalani uji payudara klinis (UPK) sebagai bagian dari general check up regular oleh ahli kesehatan, setidaknya setiap 3 tahun sekali. Setelah usia 40 tahun, CBE disarankan dilakukan setiap tahun. Sebaiknya dilakukan sesaat sebelum mamografi dilakukan. UPK ini merupakan pelengkap mamografi dan merupakan kesempatan untuk berdiskusi dengan dokternya tentang perubahan pada dada mereka, uji deteksi dini, dan faktor-faktor lain dalam sejarah wanita tersebut. 4. Mammografi 5. Melaporkan tanda dan gejala pada sumber/ahli untuk mendapat perawatan

CONTOH KASUS FIBROADENOMA I. IDENTITAS PASIEN Nama :*********** Umur : 22 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Pelajar Alamat : ************** Status : Belum Menikah II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan utama : Terdapat benjolan di payudara kiri Keluhan tambahan : RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSMS dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kiri sejak 2 bulan yang lalu. Diameter benjolan kurang dari 3 cm, permukaan rata, batas tegas, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, warna sama dengan kulit sekitar dan mobil. Pasien tidak mengeluh demam, tidak mengalami sakit kepala, tidak mengalami muntahmuntah, tidak ada gangguan penglihatan, tidak mengalami gangguan pendengaran dan tidak ada gangguan pembauan. Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan batuk-batuk dan sesak napas. Pasien juga tidak memiliki keluhan perut sebah, mual ataupun mutah. Pasien bekerja sebagai pelajar/mahasiswi, tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak memakai gigi palsu, tidak punya kebiasaan minum alkohol. Lingkungan rumah pasien juga tidak terpapar debu atau bahan kimia industri. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien mengaku ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang serupa. III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos mentis Kuantitatif : GCS : E4M6V5 Vital sign TD : 120/80 mmHg N : 82 x/mnt R : 20 x/mnt S : 36,2 oC (aksila) Orientasi Waktu : Baik Tempat : Baik Orang : Baik Kepala dan Leher Kepala : Bentuk mesocephal, rambut panjang warna hitam, distribusi merata, tidak ada tanda trauma Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya +/+, pupil isokor diameter 3 mm / 3 mm Hidung : Fungsi hidung baik, tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasi Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada discharge Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak terdapat benjolan di kanan kiri leher Thorak Paru Inspeksi : Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : SD Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial LMC sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas kanan atas : ICS II LPS dextra Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra Batas kiri bawah : ICS V LMC sinistra Auskultasi : S1>S2 regular-regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising Usus (+) normal Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen Extremitas Tidak ada deformitas, tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat. B. Status localis Regio regio mamae sinistra Inspeksi : Terlihat benjolan, warna sama dengan warna kulit sekitar Palpasi : Teraba masa diameter sebesar 3 cm, padat, kenyal, mudah digerakkan, tidak nyeri tekan 2. RESUME a. Anamnesis Berdasarkan anamnesis kita dapat mempelajari tumor doubling time dari tumor mammae dengan menggunakan rumus : Lama (Bulan) x 30 hari Pembesaran Pada kasus ini lamanya tumor adalah sekitar 2 bulan. Pembesarannya kira-kira 2-3 cm, jadi tumor duobling timenya adalah: 2 bulan x 30 hari = 20 3 b. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Sedang Vital sign TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit S : 36,7 C Rr : 24 x/menit Status generalis : Dalam Batas Normal Status localis : Regio Mammae Sinistra Inspeksi : Terlihat benjolan, warna sama dengan warna kulit sekitar Palpasi : Teraba masa diameter sebesar 3 cm, padat, kenyal, mudah digerakkan, tidak nyeri tekan 3. DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGI Tumor mammae sinistra curiga jinak suspek fibroadinoma mammae 4. DIAGNOSIS BANDING Kelainan fibrokistik Papiloma intraduktal 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DISARANKAN a. Foto thorax AP b. Biopsi jarum halus (histopatologi) VIII. DIAGNOSIS KERJA Bila Ada Hasil PA

IX. TINDAKAN DAN TERAPI Melalui pembedahan pengangkatan tumor eksisi biopsi X. PROGNOSIS Dubia Ad bonam