Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS TEKNIK JURUSAN TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN

PL-01

PERMOHONAN PRAKTEK LAPANGAN


Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Jurusan Teknik Sipil dan Lingkungan Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada : Nama Nomor Mahasiswa Alamat : Gumbert Maylda Pratama : 10 / 297774 / TK / 36355 : Pogung Kidul SIA XVI / No.11a

mengajukan permohonan untuk melaksanakan Praktek Lapangan.

Yogyakarta, 6 November 2012 Pemohon,

(Gumbert Maylda Pratama)

PEMERIKSAAN PERSYARATAN (Oleh Urusan Akademik Jurusan Teknik Sipil dan Lingkungan FT UGM)

No. 1 2 3 4

Perihal Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Pengantar Praktek Lapangan ada dalam KRS Transkrip Prestasi Studi Buku Rapor Pengesahan Bagian Akademik

Catatan

.......... sks, nilai D ........ sks ( ..............% ), IP ..............

Tanggal...................................Paraf.......................

Permohonan dikabulkan dengan Dosen Pembimbing : ..................................................................

Yogyakarta, ................................. PPJ I (Akademik)

Akhmad Aminullah, ST., MT., Ph.D. NIP. 197908152008121004


Rangkap 3: a. Mahasiswa ybs. b. Urusan Akademik JTSL FT UGM c. Dosen Pembimbing