Anda di halaman 1dari 9

(RBS 101)

BORANG RUJUKAN BERKELOMPOK PENGURUSAN BERAT BADAN MURID SEKOLAH KE PEJABAT KESIHATAN WP KUALA LUMPUR & PUTRAJAYA (DIISI OLEH GURU)
untuk dihantar ke Pejabat Pelajaran Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur & Putrajaya

1. Tahun : . . . . . . . . . . . . 3. Nama Sekolah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Alamat Sekolah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. No. tel/ faks/ e-mel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Nama Guru: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Bulan: .............................

Interpretasi Ukuran Bil Nama Murid Tahun/ tingkatan Jantina No. KP/ Sijil Kelahiran (L/P) Umur (tahun) BMI (kg/m2) Susut Teruk (kg) 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 (24)Jumlah 8 9 10 11 12 13 (m) 14 15 16 17 18 Susut Normal Berlebihan Berat Badan 19 (BMI-untuk- umur) Untuk kegunaan Pegawai Pemakanan Klinik Obes (termasuk morbid obes) 20 Intervensi Tarikh

Berat

Tinggi

Catitan

21

22

23

PEMAKANAN SIHAT SEKOLAH

GARIS PANDUAN MENGISI BORANG RUJUKAN BERKELOMPOK PENGURUSAN BERAT BADAN MURID SEKOLAH KE PEJABAT KESIHATAN WP KUALA LUMPUR & PUTRAJAYA (RBS 101)

Ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Butiran Tahun Tahun Nama sekolah Alamat sekolah No tel/faks/e-mel sekolah Nama guru Bilangan Nama murid Tahun/Tingkatan No. KP/ Sijil Kelahiran Jantina Catat tahun semasa. Catat tahun semasa. Catatkan nama penuh sekolah. Catatkan alamat penuh sekolah.

Penerangan

Catatkan nombor telefon, nombor faks serta alamat e-mel yang berkaitan. Catatkan nama penuh guru yang mengisi borang. Nombor bilangan murid yang dirujuk ke Pejabat Kesihatan Nama penuh murid mengikut kad pengenalan/ sijil kelahiran dengan jelas. Catat tahun atau tingkatan murid berkenaan. Contoh : Tahun 3 Biru/ Tingkatan 4 Sains 1. Catat dengan lengkap nombor kad pengenalan/ sijil kelahiran atau nombor surat pengenalan diri yang sah. Sila isikan (L) untuk lelaki atau (P) untuk perempuan bagi jantina murid. Catatkan umur (dalam tahun) pada tahun semasa mengikut tarikh lahir di sijil kelahiran atau kad pengenalan. Catatkan ukuran berat badan (dalam unit kg) dan ketinggian (dalam unit meter) yang diambil mengikut kaedah yang betul.
2 2

10

11

12

Umur

13-14

Ukuran

15

BMI

Catat BMI (kg/ m ) setelah dikira menggunakan formula yang tepat. BMI = berat (kg) [tinggi (m)]

16-20

Tandakan x pada ruangan yang berkaitan berdasarkan interpretasi BMI-untuk-umur (WHO 2007). Interpretasi Contoh: Bagi Obes (ruangan 17), tandakan x bagi murid yang diinterpretasi sebagai obes (BMI(BMI-untuk-umur) untuk-umur 2SD). Catatkan jenis Intervensi yang diberi kepada murid Berlebihan Berat Badan/Obes/Susut Teruk/ samada a. Ceramah Pemakanan (CP) b. Rujuk Klinik Kesihatan (RKK) c. Rundingcara Pemakanan (RCP) d. Atau Lain-lain. Catatkan tarikh mengikut tarikh intervensi yang diberi kepada murid. * Murid yang diklasifikasi sebagai berlebihan berat badan tidak perlu direkod sebagai kes baru. Untuk catitan nota yang perlu Jumlah bilangan murid berlebihan berat badan, obes dan susut teruk yang telah ditandakan "x"

21

Intervensi

22

Tarikh

23 24

Catitan Jumlah

(RBS 101)
BORANG RUJUKAN BERKELOMPOK PENGURUSAN BERAT BADAN MURID SEKOLAH KE PEJABAT KESIHATAN WP KUALA LUMPUR & PUTRAJAYA (DIISI OLEH GURU)
untuk dihantar ke Pejabat Pelajaran Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur & Putrajaya

1. Tahun : . . . . . . . . . . . . 2. Bulan: ............................. 3. Nama Sekolah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Alamat Sekolah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. No. tel/ faks/ e-mel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Nama Guru: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Interpretasi Ukuran Nama Murid Tahun/ tingkatan No. KP/ Sijil Kelahiran Jantina (L/P Umur (tahun) Berat (kg)
8 9 10 11 12 13

(BMI-untuk- umur) BMI (kg/m2)

Untuk kegunaan Pegawai Pemakanan Klinik Catitan Tarikh 23

Tinggi (m)
14

Susut Teruk
16

Susut

Normal

Obes Berlebihan (termasuk Berat Intervensi morbid Badan obes)


19 20 21

15

17

18

22

Wan Sharmila