Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
Nama Beasiswa:

Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Gadjah Mada Pas Photo 3X4 Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Identitas Pribadi
1. Nama 2. Tempat/tanggal lahir 3. Nomor Induk Mahasiswa (lengkap) 4. Fakultas 5. Jenjang Studi 6. Alamat asal : : : : MIPA : S1/D3 *) : Jurusan: Prog.Studi:

Alamat di Yogyakarta No. HP / Telepon

: :

B. Prestasi Akademik
1. IP 2 semester terakhir 2. Jumlah SKS 2 semester terakhir 3. Jumlah Beban SKS untuk lulus : : : IPK SKSK : :

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Saudara No 1 2 3 4 5 6 Nama Pekerjaan/Sekolah Status Kawin/Tidak Keterangan Kakak/Adik D. Rp. Meninggal/ Hidup Tanggal meninggal 2. Apabila pernah. dari: No 1 Sumber Dana Periode Dana/bulan Masih menerima/tidak Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339. Cuti Kuliah 5. Rencana ujian pendadaran : Belum/sudah *) : Belum/sudah *) : Berapa Smt : C.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 4. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *) 2. Rp. Orang Tua/ Wali No 1 2 3 Nama orang tua/wali Ayah : Ibu : Wali : Pekerjaan penghasilan Rp. Skripsi 6. Beasiswa 1. 902364 Fax: (0274) 513339 . Identitas Orang Tua/Wali Penanggung Biaya dan Keluarga 1.

Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan. Pekik Nurwantoro. Mengetahui: Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Pemohon Dr. Atas perhatian Bapak.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 2 Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi saya. kami ucapkan terima kasih. 902364 Fax: (0274) 513339 . M.S. NIP. 131 787 930 *) Coret yang tidak perlu Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339. Yogyakarta.

Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan beasiswa....... 902364 Fax: (0274) 513339 ... Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Dr.......... M......... 131 787 930 Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339.. Pekik Nurwantoro........S......Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-002 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT REKOMENDASI Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam dengan ini menyetujui: Nama Nomor Induk Mahasiswa IPK SKS Alamat : : : : : Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa …………………………………………..... NIP. Yogyakarta.........

Pekik Nurwantoro. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa. 902364 Fax: (0274) 513339 Yang menyatakan .S. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain 2.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-003 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nomor Mahasiswa Fakultas Jurusan/Prog. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Mengetahui Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Dr. apabila melanggar pernyataan tersebut saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. 131 787 930 Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa 3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa 4. NIP. 5. M. Sanggup melaporkan hasil studi ( KHS ) setiap semester 6. Yogyakarta. Studi Alamat : : : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful