P. 1
Form Beasiswa UGM

Form Beasiswa UGM

|Views: 1|Likes:
Dipublikasikan oleh Muhammad Habib Hamdani
F-Bea
F-Bea

More info:

Categories:Types, Business/Law
Published by: Muhammad Habib Hamdani on Mar 06, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2015

pdf

text

original

Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
Nama Beasiswa:

Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Gadjah Mada Pas Photo 3X4 Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Identitas Pribadi
1. Nama 2. Tempat/tanggal lahir 3. Nomor Induk Mahasiswa (lengkap) 4. Fakultas 5. Jenjang Studi 6. Alamat asal : : : : MIPA : S1/D3 *) : Jurusan: Prog.Studi:

Alamat di Yogyakarta No. HP / Telepon

: :

B. Prestasi Akademik
1. IP 2 semester terakhir 2. Jumlah SKS 2 semester terakhir 3. Jumlah Beban SKS untuk lulus : : : IPK SKSK : :

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Rp. 902364 Fax: (0274) 513339 . Rp. Cuti Kuliah 5. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *) 2. dari: No 1 Sumber Dana Periode Dana/bulan Masih menerima/tidak Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339. Rencana ujian pendadaran : Belum/sudah *) : Belum/sudah *) : Berapa Smt : C. Skripsi 6. Orang Tua/ Wali No 1 2 3 Nama orang tua/wali Ayah : Ibu : Wali : Pekerjaan penghasilan Rp. Identitas Orang Tua/Wali Penanggung Biaya dan Keluarga 1. Beasiswa 1. Meninggal/ Hidup Tanggal meninggal 2. Saudara No 1 2 3 4 5 6 Nama Pekerjaan/Sekolah Status Kawin/Tidak Keterangan Kakak/Adik D.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 4. Apabila pernah.

Yogyakarta. Mengetahui: Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Pemohon Dr. kami ucapkan terima kasih. 902364 Fax: (0274) 513339 . Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan. 131 787 930 *) Coret yang tidak perlu Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339. Atas perhatian Bapak. M. NIP.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 2 Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi saya.S. Pekik Nurwantoro.

..... Yogyakarta.......S..... Pekik Nurwantoro.. Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan beasiswa........ M...Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-002 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT REKOMENDASI Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam dengan ini menyetujui: Nama Nomor Induk Mahasiswa IPK SKS Alamat : : : : : Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa …………………………………………................ 131 787 930 Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339. NIP.......... Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Dr.. 902364 Fax: (0274) 513339 .

apabila melanggar pernyataan tersebut saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. NIP. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa 4. Studi Alamat : : : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa. 131 787 930 Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339. Mengetahui Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Dr. 902364 Fax: (0274) 513339 Yang menyatakan . Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa 3. Pekik Nurwantoro. M. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain 2. Sanggup melaporkan hasil studi ( KHS ) setiap semester 6.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-003 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nomor Mahasiswa Fakultas Jurusan/Prog.S. Yogyakarta. 5.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->