Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
Nama Beasiswa:

Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Gadjah Mada Pas Photo 3X4 Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Identitas Pribadi
1. Nama 2. Tempat/tanggal lahir 3. Nomor Induk Mahasiswa (lengkap) 4. Fakultas 5. Jenjang Studi 6. Alamat asal : : : : MIPA : S1/D3 *) : Jurusan: Prog.Studi:

Alamat di Yogyakarta No. HP / Telepon

: :

B. Prestasi Akademik
1. IP 2 semester terakhir 2. Jumlah SKS 2 semester terakhir 3. Jumlah Beban SKS untuk lulus : : : IPK SKSK : :

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Meninggal/ Hidup Tanggal meninggal 2.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 4. 902364 Fax: (0274) 513339 . Beasiswa 1. Rp. Orang Tua/ Wali No 1 2 3 Nama orang tua/wali Ayah : Ibu : Wali : Pekerjaan penghasilan Rp. Rp. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *) 2. Saudara No 1 2 3 4 5 6 Nama Pekerjaan/Sekolah Status Kawin/Tidak Keterangan Kakak/Adik D. Skripsi 6. Apabila pernah. Identitas Orang Tua/Wali Penanggung Biaya dan Keluarga 1. Rencana ujian pendadaran : Belum/sudah *) : Belum/sudah *) : Berapa Smt : C. Cuti Kuliah 5. dari: No 1 Sumber Dana Periode Dana/bulan Masih menerima/tidak Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339.

NIP. 902364 Fax: (0274) 513339 . Yogyakarta. M. Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan. Pekik Nurwantoro.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 2 Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi saya. 131 787 930 *) Coret yang tidak perlu Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339.S. kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian Bapak. Mengetahui: Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Pemohon Dr.

... Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan beasiswa.. NIP.... 131 787 930 Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339...S... Pekik Nurwantoro........ Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Dr................ 902364 Fax: (0274) 513339 ....... M......... Yogyakarta...Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-002 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT REKOMENDASI Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam dengan ini menyetujui: Nama Nomor Induk Mahasiswa IPK SKS Alamat : : : : : Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa …………………………………………..

S. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. apabila melanggar pernyataan tersebut saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pekik Nurwantoro. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa. Sanggup melaporkan hasil studi ( KHS ) setiap semester 6. 902364 Fax: (0274) 513339 Yang menyatakan . M. 131 787 930 Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain 2. 5. Studi Alamat : : : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. NIP. Mengetahui Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Dr.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-003 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nomor Mahasiswa Fakultas Jurusan/Prog. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa 3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa 4. Yogyakarta.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful