Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
Nama Beasiswa:

Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Gadjah Mada Pas Photo 3X4 Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Identitas Pribadi
1. Nama 2. Tempat/tanggal lahir 3. Nomor Induk Mahasiswa (lengkap) 4. Fakultas 5. Jenjang Studi 6. Alamat asal : : : : MIPA : S1/D3 *) : Jurusan: Prog.Studi:

Alamat di Yogyakarta No. HP / Telepon

: :

B. Prestasi Akademik
1. IP 2 semester terakhir 2. Jumlah SKS 2 semester terakhir 3. Jumlah Beban SKS untuk lulus : : : IPK SKSK : :

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Apabila pernah. dari: No 1 Sumber Dana Periode Dana/bulan Masih menerima/tidak Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339. Rencana ujian pendadaran : Belum/sudah *) : Belum/sudah *) : Berapa Smt : C. Rp. 902364 Fax: (0274) 513339 . Identitas Orang Tua/Wali Penanggung Biaya dan Keluarga 1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *) 2. Rp. Beasiswa 1.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 4. Orang Tua/ Wali No 1 2 3 Nama orang tua/wali Ayah : Ibu : Wali : Pekerjaan penghasilan Rp. Meninggal/ Hidup Tanggal meninggal 2. Saudara No 1 2 3 4 5 6 Nama Pekerjaan/Sekolah Status Kawin/Tidak Keterangan Kakak/Adik D. Cuti Kuliah 5. Skripsi 6.

Atas perhatian Bapak. Pekik Nurwantoro. Yogyakarta. Mengetahui: Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Pemohon Dr. kami ucapkan terima kasih. 902364 Fax: (0274) 513339 . M. Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.S.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-001 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 2 Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi saya. 131 787 930 *) Coret yang tidak perlu Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339. NIP.

.S.................. Pekik Nurwantoro... 902364 Fax: (0274) 513339 . NIP................. M..... Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan beasiswa... Yogyakarta....... Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Dr.. 131 787 930 Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339..Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-002 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT REKOMENDASI Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam dengan ini menyetujui: Nama Nomor Induk Mahasiswa IPK SKS Alamat : : : : : Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa ………………………………………….

NIP. Pekik Nurwantoro. M. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.S. 131 787 930 Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339. apabila melanggar pernyataan tersebut saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Yogyakarta. Mengetahui Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Dr.Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-13-003 UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nomor Mahasiswa Fakultas Jurusan/Prog. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa 4. 902364 Fax: (0274) 513339 Yang menyatakan . 5. Sanggup melaporkan hasil studi ( KHS ) setiap semester 6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain 2. Studi Alamat : : : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa 3. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa.