Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 81 TAHUN DENGAN VESICOLITHIASIS DAN PROSTAT HIPERPLASIA

Di susun oleh : Achmad Dimas Putranto G6A003001

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2008

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Suku Pekerjaan Status Perkawinan Masuk RSDK No. CM : Tn. HR : Laki-laki : 81 tahun : Tawangrejo RT.1/RW.7, Winong-Pati : Islam : Jawa : Petani : Menikah : 17 November 2008 : 5889059

II. DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif 1. Vesicolithiasis 2. Hiperplasia prostat dengan gross hematuria Tanggal 29-12-08 29-12-2008 No Masalah Pasif 1. Post operasi hernia scrotalis 2x Tanggal Th 1996& 2006

III. DATA DASAR A. DATA SUBYEKTIF ANAMNESIS Autoanamnesis ( tanggal 29 Desember 2008 pukul 16.00 wib ) Keluhan Utama : Kencing berwarna merah Riwayat Penyakit Sekarang :

2 bulan penderita mulai mengeluh kencing tidak lancar. Penderita menjadi sering kencing namun air kencing yang dikeluarkan sedikit, lemah dan alirannya kecil. Penderita harus mengejan dan merasa tidak puas setiap kali berkemih. Penderita juga sering merasakan nyeri di daerah atas tulang kemaluan sewaktu berkemih. Penderita sering terbangun lebih dari 3x di malam hari untuk berkemih, kencing berwarna merah (-), kencing keluar batu atau pasir (-). 1 bulan penderita mengeluh tidak bisa kencing, apabila akan kencing harus mengejan dan terasa sakit namun kencing tidak keluar sama sekali. Kemudian penderita berobat ke RS Mitra Bangsa Pati, dipasang selang untuk kencing, dikatakan ada pembesaran prostat dan dianjurkan untuk dilakukan operasi. Karena keterbatasan biaya penderita memilih untuk rawat jalan. 10 hari kemudian penderita mengeluh kencing berwarna merah, nyeri pinggang (+), nyeri daerah bawah pusar (+). Penderita dibawa ke RS Mitra Bangsa Pati dan dirujuk ke RSDK. Saat ini penderita sedang menjalani perawatan di bangsal A3 hari ke 42. Nyeri suprapubik (-), nyeri pinggang (-), kencing darah (-). Riwayat Penyakit Dahulu : - Penderita belum pernah sakit seperti ini sebelumnya - Riwayat trauma daerah perineum dan panggul disangkal - Riwayat pernah kencing keluar batu atau pasir disangkal - Riwayat kencing bernanah disangkal - Pernah operasi Hernia scrotalis 2x (tahun 1996 dan 2006) - Riwayat sakit kencing manis disangkal - Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : - Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini - Riwayat anggota keluarga DM (-)

- Riwayat anggota keluarga menderita keganasan (-)

Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita sudah tidak bekerja, memiliki 1 istri dan 6 orang anak yang sudah bekerja mandiri. Biaya perawatan ditanggung ASKESKIN. Kesan : Sosial ekonomi kurang. B. DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 29 Desember 2008 pukul 16.30 wib ) Keadaan Umum : baik Kesadaran Tanda Vital Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Thorak : composmentis : Tekanan darah : 130 / 80 mmHg Nadi : mesosefal : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) : discharge (-/-) : napas cuping (-), discharge (-/-) : bibir kering (-), sianosis (-) : T1-1, faring hiperemis (-) : simetris, trakea di tengah, pembesaran nnll (-/-) : Jantung : I : Ictus cordis tak tampak Pa: Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS Pe: Konfigurasi jantung dalam batas normal. Au: Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-). Paru : I : simetris statis dinamis Pa: Stem fremitus kanan = kiri Pe: Sonor seluruh lapangan paru Au: Suara dasar vesikuler, suara tambahan(-). : 80 x/mnt : putih, kulit kering (-) RR : 18 x/mnt Suhu : 37 oC

Abdomen

: I : datar, venektasi (-), jejas (-), scar hernioraphy (+) Au: bising usus (+) normal Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar (+) Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Sianosis Akral dingin Oedem Cap. Refill

superior -/-/-/<2 dtk/<2 dtk

inferior -/-/-/<2 dtk/<2 dtk

C. STATUS LOKALIS Status Urologi: 1. Regio CVA (Costo vertebra angle) I Pa Pe : cembung (-), warna seperti kulit sekitar, bekas operasi(-) : ballotement (-), fluktuasi (-), nyeri tekan (-), massa (-) : nyeri ketok (-)

2. Regio Suprapubik : I Pa Pe : cembung (-), warna seperti kulit sekitar, bekas operasi (+) : nyeri tekan (-), massa (-), defans muskuler (-) : timpani, nyeri (-)

3. Regio anoperineal I Pa 4. : bengkak (-), fistula (-), hemoroid (-), masa (-) : nyeri tekan (-), massa (-) Regio Genitalia Eksterna :

I : testis : terlihat 2 buah nodul, merah (-), bengkak (-), penis :sirkumsisi (+), lesi (-), eritema (-), orificium urethra eksterna: discharge(-), terpasang kateter. Pa: testis : teraba 2 nodul, terpisah, nyeri (-). Penis : nyeri (-) indurasi (-). Pemeriksaan Rectal Touche : I : kulit perineum : tanda inflamasi (-), lesi (-) Anus Rectal Toucher : hemorrhoid (-), darah (-), lendir (-) :

Tonus sphincter ani cukup, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, massa (-), nyeri tekan (-), BCR (+). Prostat : konsistensi kenyal, permukaan rata, latero-lateral 5cm, simetris, sulkus medianus datar, polus cranialis tidak teraba, nodul (-), nyeri tekan (-), sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah (-). Kesan : Pembesaran prostat D. RESUME Seorang laki-laki 81 tahun (rujukan dari RS Mitra Bangsa Pati dengan prostat hyperplasia) datang dengan keluhan retensi urin dan gross hematuria. Dari pemeriksaan fisik didapatkan regio CVA (Costo vertebra angle) tidak ada kelainan, regio Suprapubik tidak ada kelainan, regio anoperineal tidak ada kelainan, regio genitalia eksterna tidak ada kelainan, pemeriksaan rectal touche : tonus sphincter ani cukup, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, massa (-), nyeri tekan (-), BCR (+). Prostat : konsistensi kenyal, permukaan rata, latero-lateral 5cm, simetris, sulkus medianus datar, polus cranialis tidak teraba, nodul (-), nyeri tekan (-), sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah (-), didapatkan kesan adanya pembesaran prostat. E. DIAGNOSIS KLINIS Vesicolithiasis dengan Hiperplasia Prostat F. INITIAL PLANS 1. Vesicollithiasis

IPDx : S : O : FPA IVP, USG, darah rutin, elektrolit, kimia darah ( terutama : ureum, creatinin, asam urat ), urin rutin IPRx IPMx IPEx : : Ketorolac 3x30 mg : KU, Tanda Vital, darah rutin, urin rutin, kimia darah, dan komplikasi yang mungkin terjadi Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa harus dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis dan menentukan terapi yang akan dilakukan. 2. Hiperplasia prostat Ip Dx : S : O : Urin rutin, Ureum, Kreatinin, PSA. Ip Rx : Program TURP Ip Mx: Keadaan Umum, tanda vital, tanda-tanda komplikasi. Ip Ex : -Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit, komplikasi dan pemeriksaan yang akan dilakukan. -Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa gejala sumbatan pada saluran kencing sudah termasuk kategori berat dan akan dilakukan tindakan invasif (operasi). -Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang cara, teknik, dan resiko operasi yang akan dilakukan.

Anda mungkin juga menyukai