Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER PENGUMPULAN DATA KOMUNITAS WARGA RW 4 KELURAHAN METESEH

Mohon isi kuesioner dengan tulisan jelas &sesuai keadaan saat ini. Berikan tanda centang ( ) pada kotak pilihan [ ] yang dipilih. A. KEPALA KELUARGA 1. Nama KK : .. 2. Jenis Kelamin :.. 3. Umur / tgl lahir :.. 4. Agama :.. 5. Pendidikan :.. 6. Pekerjaan :.. 7. Alamat : .. B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA No Nama Umur Jenis Kelamin

Hub dg keluarga

Pendidikan

Pekerjaan

C. AKTIVITAS OLAH RAGA 1. Apakah keluarga senang olah raga? [ ] tidak [ ] ya, sebutkan jenisnya......... 2. Kapan olah raga biasa dilakukan? [ ] setiap hari [ ] setiap minggu [ ] tidak tentu [ ] lain-lain, sebutkan ................... 3. Apakah semua anggota keluarga mengikuti kegiatan olah raga? [ ] ya [ ] tidak [ ] alasannya, sebutkan ....................................... D. PENGHASILAN DAN PENGELUARAN 1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri? [ ] ya, siapa saja................... [ ] tidak 2. Apakah penghasilan tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga? [ ] ya [ ] tidak 3. Bila digabungkan, berapa pendapatan keluarga? Rp ___________________________________________ Page |1

4. Berapa pengeluaran rata-rata keluarga per bulan? Rp ___________________________________________ 5. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari? [ ] ya [ ] tidak, mengapa......................................... 6. Apakah ayah bekerja? [ ] ya, berapa jam sehari......., dimana................... [ ] tidak 7. Apakah ibu bekerja? [ ] ya, berapa jam sehari......., dimana................... [ ] tidak 8. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan? [ ] ya, siapa................. [ ] tidak, mengapa.......................... 9. Siapa pengelola keuangan dalam keluarga? [ ] ayah [ ] ibu [ ] lain-lain, sebutkan.......................... E. LINGKUNGAN RUMAH 1. Luas pekarangan rumah................................. m2 2. Luas bangunan rumah .................................... m2 3. Status rumah: [ ] milik pribadi [ ] lain-lain, sebutkan........................ 4. Kelengkapan bagian rumah (beri tanda pada kolom yang sesuai) Bagian rumah Ada Tidak Ada Halaman Ruang tamu Ruang tidur Ruang makan Dapur Kamar mandi WC 5. Denah rumah (mohon gambar denah rumah): Contoh denah rumah: Kamar Tidur R. Tamu Dapur
Km. Mandi

R. Keluarga Page |2

F. KANDANG TERNAK 1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak? [ ] ya [ ] tidak, mengapa............ 2. Bila ya, dimana letak kandang ternak? [ ] terpisah dengan rumah [ ] menempel dengan rumah G. JAMBAN KELUARGA 1. Adakah keluarga memiliki jamban keluarga? [ ] ya [ ] tidak 2. Bila ya, apakah macam jamban keluarga yang dimiliki? [ ] leher angsa [ ] cemplung [ ] lain-lain, sebutkan 3. Bila tidak, pembuangan kotoran (BAB) dimana? [ ] WC umum [ ] Jamban tetangga [ ] sungai [ ] pekarangan / kebun [ ] lain-lain, sebutkan....................... 4. Bagaimana keadaan jamban? [ ] bersih [ ] kotor H. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 1. Adakah pembuangan air limbah di keluarga? [ ] ya [ ] tidak 2. Bila ya, apakah macam pembuangan air limbah? [ ] SPAL [ ] kolam [ ] sungai [ ] sembarang tempat

- TERIMAKASIH MARI CIPTAKAN LINGKUNGAN SEHAT RW 4 METESEH!

Page |3