Anda di halaman 1dari 10

Tuntunan untuk Tatalaksana Postoperative Nausea and Vomiting

Abstrak Tujuan: Untuk menyediakan rekomendasi tatalaksana dari postoperative nausea and vomiting(PONV), yang mungkin mengenai 30% pasien. Metode dan evidence: Medline, Pubmed, dan Cochrane Database mencari artikel yang diterbitkan di Inggris dari tahun 1995 sampai dengan tahun 2007. Mengetahui bahwa kita harus bekerja sebagai suatu tim untuk mengoptimalkan penanganan dari pasien perioperative kami, tuntunan ini ditulis bekerja sama dengan ahli anesthesia. Pilihan: Daerah untuk praktek klinis dipertimbangkan dalam membuat formula tuntunan ini adalah pencegahan, profilaksis, treatment, baik medis maupun alternative, serta edukasi pasien. Outcome: Penerapan dari tuntunan ini seharusnya mengoptimalkan pencegahan dari dan propilaksis terhadap PONV dan terapi yang segera dari wanita yang menderita PONV setelah pembedahan gynekologi. Peningkatan kewaspadaan untuk pilihan tatalaksana seharusnya membantu meminimalkan efek PONV. Keuntungan: bahaya, dan biaya: PONV menghasilkan tidak hanya dalam peningkatan ketidaknyamanan pasien dan ketidakpuasan tetapi juga peningkatan biaya berkaitan dengan lebih lamanya tinggal di rumah sakit. Biaya dari pengobatan untuk mencegah dan terapi PONV harus dipertimbangkan terhadap peningkatan pengalaman pembedahan untuk pasien dan mengurangi biaya dari system ini. Nilai: Rekomendasi dibuat berdasarkan tuntunan yang dikembangkan oleh Canadian Task Force on Preventive Health Care Rekomendasi: 1. Dokter seharusnya waspada terhadap adanya faktor resiko yang berhubungan dengan PONV, dan nilai dasar resiko seharusnya dikurangi ketika ada kemungkinan (III A) 2. Ketika tersedia pilihan, pasien seharusnya diberikan advice kalau resiko PONV berkurang apabila anesthesia regional diberikan bila dibandingkan dengan pemberian anesthesia general.

3. Penggunaan opioid perioperative seharusnya diminimalkan. Ahli bedah seharusnya mengevaluasi resiko/ keuntungan dari pemberian opiod dalam hubungannya dengan peningkatan resiko PONV. 4. Antiemesis propilaksis seharusnya diberikan kepada pasien dengan resiko sedang atau tinggi terhadap berkembangnya PONV. 5. Pada pasien dengan resiko tinggi timbulnya PONV, kombinasi terapi antiemetic seharusnya dipertimbangkan. 6. Rangsangan elektrik mungkin digunakan sebagai alternative terapi adjuvant untuk pencegahan PONV. 7. Untuk pasien dengan PONV yang tidak menerima propilaksis atau di mana dalam propilaksis gagal, terapi antiemetic seharusnya diberikan sesegera mungkin. 8. Ketika propilaksis dengan menggunakan satu obat gagal, pengulangan dosis dari obat ini seharusnya diawali sebagai terapi darurat: sebagai tambahan, obat- obatan dari kelas yang berbeda untuk antimuntah seharusnya diberikan. 9. Karena pasien yang dilakukan pembedahan di dalam unit pembedahan mungkin mengalami PONV setelah mereka keluar dari kamar bedah, seharusnya mereka diberikan instruksi untuk tatalaksananya. 10. Pasien dengan resiko perkembangan PONV seharusnya disediakan terapi gawat darurat.

PENDAHULUAN Post Operative Nausea and Vomiting, didefinisikan sebagai mual- mual dan atau muntah yang terjadi di dalam 24 jam setelah pembedahan, mengenai 20% sampai dengan 30% pasien. Sebanyak 70%- 80% pasien dengan resiko tinggi mungkin terkena pengaruhnya. Etiology dari PONV bisa multifaktorial, termasuk faktor resiko anesthesia individual dan pembedahan. PONV menghasilkan ketidaknyamanan pasien dan ketidakpuasan dan

meningkatkan biaya berkaitan dengan makin lamanya waktu tinggal di rumah sakit. Satu study yang menyatakan bahwa waktu keluar rumah sakit makin panjang sebesar 25% pada pasien dengan PONV. Komplikasi medis yang serius seperti aspirasi paru, meskipun tidak banyak didapati, juga berhubungan dengan muntah- muntah.

PONV juga adalah masalah yang signifikan untuk pasien: dalam satu study, pasien lebih konsentrasi tentang PONV daripada nyeri post operative, di lain sisi, pasien akan menghabiskan biaya sampai dengan US$100 untuk terapi antiemetic yang efektif. Beribu- ribu penelitian memeriksa PONV yang telah diterbitkan, dan berates- ratus surat kabar yang telah diterbitkan pada masing- masing tahunnya. Tuntunan untuk pencegahan dan tatalaksana PONV telah diterbitkan oleh jurnal- jurnal anesthesia dan masyarakatnya. Tatalaksana PONV untuk pasien kandungan pada kebanyakan rumah sakit berlanjut untuk berdasarkan ad hoc. Tujuan dari tuntunan ini adalah untuk menyediakan informasi pada tatalaksana PONV pasien- pasien ginekologis.

FISIOLOGY DARI MUAL DAN MUNTAH Kontrol primer dari mual muntah timbul dari pusat muntah, yang terletak dalam medulla. Lima jalur aferen primer yang terlibat dalam perangsangan pusat muntah adalah: 1. Zona chemoreceptor 2. Jalur mukosa vagal dalam system gastrointestinal 3. Jalur neuronal dari system vestibular. 4. Jalur reflek afferent dari kortek serebral C2,3 dan 5. Afferen midbrain. TATALAKSANA PONV Mengurangi faktor resiko yang mendasari Penutup dari propilaksis PONV tidak efektif bila ditinjau dari segi biaya dan resiko yang tidak dibutuhkan terkait dengan efek samping dari obat. Kebanyakan tuntunan adalah dalam persetujuan bahwa pasien yang resikonya rendah untuk PONV tidak suka akan manfaat dari propilaksis dan seharusnya tersedia untuk pasien dengan resiko sedang atau tinggi. Pasien dengan faktor resiko tidak lebih dari satu dipertimbangkan sebagai pasien dengan resiko rendah. Mengidentifikasi pasien dengan resiko masih merupakan suatu tantangan. Apfel dan kawan- kawan membagi skor resiko untuk memprediksikan timbulnya PONV. Mereka disimpulkan bahwa ada 4 faktor resiko yang utama:

1. Jenis kelamin wanita 2. Riwayat sebelumnya adanya PONV atau nyeri kepala yang diprovokasi oleh gerakan, 3. Bukan perokok 4. Penggunaan opioid perioperative Kemungkinan probabilitas dari PONV adalah 10%, 21%, 39%, dan 78% dengan faktor resiko 0, 1,2,3,dan 4 secara berturut- turut.

Faktor Resiko untuk PONV Ini dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama: -Pasien spesifik: jenis kelamin wanita, bukan perokok, riwayat PONV atau nyeri kepala karena gerakan. -Anesthesia: penggunaan anesthesia volatile dalam 0- 2 jam: menggunakan nitrous oxide: menggunakan opiod intraoperative dan postoperative; menggunakan dosis tinggi neostigmine. -Pembedahan: durasi pembedahan: dengan masing- masing peningkatan 30 menit meningkatkan resiko sebesar 60%.

Rekomendasi 1. Dokter seharusnya waspada akan adanya faktor resiko yang berkaitan dengan PONV, dan resiko yang mendasari PONV seharusnya dikurangi ketika memungkinkan Optimisasi dalam periode perioperatif Sejumlah faktor perioperative telah ditunjukkan dapat mengurangi resiko PONV. Ketika memungkinkan, anesthesia regional seharusnya diberikan karena anesthesia general berhubungan dengan 11 kali lipat peningkatan resiko PONV. Ketika anesthesia general diperlukan, penggunaan propofol sebagai agent induksi efektif dalam mengurangi PONV pada saat awal ketika dibandingkan dengan agent induksi yang lainnya. Jumlah yang diperlukan untuk terapi dengan propofol agar mengurangi PONV kira- kira adalah 5.

Menghindari opioidsintraoperative dan postoperative telah Nampak dapat mengurangi PONV.Moiniche dan kawan- kawan menunjukkan bahwa terapi dengan menggunakan NSAID bila dibandingkan dengan opioid mengurangi resiko timbulnya PONV. Penggunaan suplemen oksigen perioperatif telah Nampak dapat mengurangi hipoksia gastrointestinal. Meskipun begitu, masih ada evidence yang menjadi konflik, dan study terbaru yang dikerjakan oleh Turan dan kawan- kawan menunjukkan tidak ada keuntungan terkait dengan suplemen oksigen. Pemberian cairan intravena telah Nampak dapat mengurangi resiko PONV.

Mekanismenya masih belum jelas tetapi mungkin berhubungan dengan pelepasa serotonin karena berkurangnya perfusi intestinal, yang dapat disebabkan oleh turunnya tekanan darah systole yang etrlihat dengan beberapa agen induksi. Neostigmine, agent pembalik untuk relaksasi otot non- depolarisasi, berhubungan dengan peningkatan PONV, khususnya dalam dosis yang besar (>2,5 mg), dan seharusnya dihindari jika memungkinkan.

Rekomendasi 2. Ketika terdapat pilihan, pasien seharusnya diberikan advice bahwa resiko PONV berkurang ketika anesthesia regional diberikan bila dibandingkan dengan penggunaan anesthesia general. 3. Perioperative dengan menggunakan opioid seharusnya diminimalkan. Ahli bedah seharusnya mengevaluasi resiko/ keuntungan dari pemberian opioid dalam

hubungannya dengan peningkatan resiko PONV. Terapi Farmakologis Propilaksis Dosis propilaksis dan waktu untuk pemberian antiemetic ditunjukkan dalam table 2. Antagonis reseptor serotonin (5-HT3) memperbesar efek mereka untuk zona rangsangan chemoreceptor dan afferent vagal dalam traktus gastrointestinal. Ondansetron adalah pilihan pertama dari kelas obat- obatan untuk diperoleh: yang lainnya termasuk dolasetron, tropisetron, dan granisetron. Pada tahun 2003, sebuah panel dari para ahli menyetujui bahwa tidak ada evidence dari perbedaan dalam efikasi dan profil keamanan dari antagonis reseptor Serotonin dalam

kaitannya sebagai propilaksis terhadap PONV. Ondansetron 4 mg memiliki NNT dari 7 untuk pencegahan mual dan 6 untuk pencegahan muntah. Jumlah yang dapat berbahaya dengan penggunaan dosis tunggal dari ondansetron adalah 36 untuk nyeri kepala, 31 untuk peningkatan ensym hepar, dan 23 untuk konstipasi. Deksamethason, kortikosteroid, diberikan dengan dosis 8- 10 mg IV, mencegah PONV dengan NNT 4. Dosis yang lebih kecil 2,5- 5 mg telah Nampak sama efektif. Aksi kerja yang tepat masih belum dimengerti dengan baik, tetapi mungkin berdasarkan pelepasan endorphin yang meningkatkan kemauan dan merangsang nafsu makan. Tidak ada laporan dari efek samping untuk penggunaan dosis dalam tatalaksana PONV. Droperidol menutup reseptor Dopamine dalam CTZ. Efikasi droperidol sebanding dengan ondansetron, dengan NNT 5 untuk pencegahan PONV. FDA memberikan peringatan kotak hitam tentang penggunaan droperidol, menyatakan bahwa droperidol mungkin menyebabkan kematian terkait dengan pemanjangan gelombang QT dan torsade de pointes. Di Kanada, droperidol masih tersedia tetapi penggunaannya masih dibatasi oleh Departemen Kesehatan Kanada. Metoclopramide menutup reseptor dopamine dalam CTZ dan pusat muntah. Obat ini juga memperpendek waktu transit makanan dalam usus dan dalam dosis yang tinggi meneutup reseptor serotonin. Keika digunakan untuk standard klinis dosisnya adalah 10 mg, metoclopramide diketahui tidak efektif untuk propilaksis PONV. Dosis 50 mg Intravena telah nampakadapat mengurangi secara signifikan PONV yang lambat (> 12 jam), tetapi profil efek sampingnya tidak memuaskan. Tuntunan prosedur oleh Gan dan kawankawan

merekomendasikan untuk tidak menggunakan metoclopramide sebagai antiemetic perioperatif. Dimenhidrinat, agent yang biasanya dipakai sebagai antihistamin, memiliki efek yang sama yaitu antagonis reseptor serotonin. Efikasinya diduga mungkin karena konsentrasi tinggi dari histamine dan reseptor kolinergik muskarinik dalam system vestibular. Promethazine dan prochlorperazine adalah kelompok obat yang dikenal dengan nama phenothiazine, yang kinerjanya primer melalui mekanisme antidopaminergik dalam CTZ. Penggunaan obat- obatan ini telah berkurang karena efek samping mereka yang signifikan: sedasi, dizziness, dan symptom ekstrapiramidal. Scopolamine adalah antikolinergik yang menutup reseptor muskarinik dalam kortek serebral. Sangat efektif, dengan NNT 3,8 untuk pencegahan PONV. Penggunaannya terbatas

karena dua sampai empat jam onset dari efek dan efek samping seperti yang ada dalam daftar di atas. Publikasi resmi telah menunjukkan Diclectin sama efektifnya dengan ondansetron untuk pencegahan muntah postoperative lambat pada wanita yang dilakukan ligasi tuba dengan laparoskopi, dengan rata- rata NNT 5,9 Diclectin adalah pengobatan antiemetic yang mengandung 10 mg doxyclamine suksinat (antihistamin umum dengan property antiemetic yang ditemukan dapat melawan pengobatan yang menimbulkan ngantuk) dan 10 mg pyridoxine hydrochloride (vitamin B6), dalam formulasi yang dilepaskan lambat. Pyridoxine mungki memiliki property antiemetic intrinsic dannmungki juga bekerja sinergis dengan property anti mual dari agent antihistamine. Diclectin telah digunakan sejak tahun 1950an dan dipertimbangkan aman untuk mual dan muntah terkait dengan kehamilan. The International Cochrane Collaboration meninjau kembali percobaan randomized dari Diclectin dan mengambil kesimpulan bahwa aman untuk meringankan gejala mual dan muntah pada kondisi ibu hamil. Aprepitant adalah antagonis reseptor neurokinin- 1 (NK-1) yang tersedia untuk terapi PONV, Obat ini menutup reseptor NK-1 pada sarf pusat maupun saraf perifer sehingga dapat mencegah muntah. Dalam satu study, pasien diberikan aprepitant oral tunggal atau kombinasi dengan ondansetron IV memiliki episode emetic yang lebih kecil daripada mereka yang hanya diberikan ondansetron saja. Dalam laporan kombinasi dari 2 percobaan dengan sampel besar, penggunaan aprepitant oral 40 mg lebih superior daripada ondansetron IV 4 mg untuk pencegahan PONV. Respon yang sempurna (tidak ada mual, muntah, atau perlu untuk penanganan gawat darurat) mencapai 37, 9% dari kelompok aprepitant dibandingkan dengan 31,2% kelompok ondansetron. Tambahan biayanya yang relative tinggi, membuatnya sulit untuk dijadikan sebagai agent terapi lini pertama. Tidak ada agent yang efektif secara keseluruhan untuk pencegahan PONV, terutama pada pasien dengan resiko tinggi. Karena ada empat reseptor mayor yang terlibat dalam

etiology PONV, kombinasi dari agent yang bekerja pada reseptor yang berbeda menghasilkan propilaksis yang lebih baik. Study yang paling banyak kombinasi termasuk serotonin antagonis reseptor dengan droperidol atau deksamethason, dan keduanya sama efikasinya. Gambar yang ada mengilustrasikan algoritme untuk tatalaksana PONV. Rekomendasi

4. Propilaksis antiemetic seharusnya diberikan kepada pasien dengan resiko sedang sampai tinggi unttuk terjadinya PONV. 5. Pada pasien dengan resiko tinggi PONV, kombinasi terapi antiemetic seharusnya dipertimbangkan.

Propilaksis Non- Farmakologis Akupuntur telah menunjukkan efektif dalam tatalaksana PONV. Coloma dan kawankawan membandingkan ondansetron untuk terapi PONV pada pasien yang dikerjakan pembedahan. Mereka mengambil kesimpulan bahwa acustimulasi mungkin alternative yang memuaskan terhadap ondansetron untuk menangani PONV, dan bahwa ondansetron nampaknya meningkatkan efikasi dari acustimulasi dalam tujuaannya menangani PONV. Akar jahe umum digunakan sebagai terapi non- medic tetapi tidak efektif untuk propilaksis PONV. Sama dengan hal tersebut, cannabinoids belum dikonfirmasi untuk efektif dalam tatalaksana PONV

Rekomendasi 6. Acupoint stimulasi listrik mungkin digunakan sebagai terapi alternative atau terapi adjuvant bagi pencegahan PONV.

Terapi Gawat Darurat untuk PONV Pada keberadaan mual- mual dan muntah yang menetap, faktor kontribusi yang mungkin, seperti pasien yang dikontrol dengan analgesia morphine, keberadaan darah di dalam pharyng, atau adanya obstruksi abdomen, seharusnya dikeluarkan sebelum terapi gawat darurat dimulai. Ketika propilaksis dengan menggunakan satu obat gagal, pengulangan dosis dengan obat yang sama seharusnya diawali untuk terapi gawat darurat. Di samping itu, obat- obatan dari kelas yang berbeda dari antiemetic seharusnya diberikan. Meskipun begitu, jika PONV terjadi lebih dari 6 jam setelah pembedahan, pengulangan dosis dari obat- obatan propilaksis

mungkin perlu dipertimbangkan. Pengulangan dosis dari deksamethasone serta scopolamine transdermal seharusnya dipertimbangkan tidak memandang interval waktu. Jika pasien belum menerima propilaksis, terapi dengan menggunakan antagonis reseptor serotonin mungkin perlu untuk dipertimbangkan. Terapi gawat darurat dengan dosis antagonis reseptor serotonin hampir 25% dari dosis yang digunakan untuk propilaksis (contoh: 1 mg ondansetron)

Rekomendasi 7. Untuk pasien dengan PONV yang belum menerima propilaksis atau di mana propilaksis gagal bekerja, terapi antiemetic seharusnya dipertimbangkan sesegera mungkin. 8. Ketika propilaksis dengan menggunakan satu macam obat gagal, pengulangan dosis seharusnya perlu untuk diawali dengan terapi gawat darurat: sebagai tambahan, obat dari kelas yang berbeda untuk anti muntah seharusnya diberikan.

Mual dan Muntah setelah Keluar (Post Discharge Nausea and Vomiting) PDNV adalah nausea dan atau muntah yang terjadi setelah keluar dari fasilitas penanganan kesehatan, tetapi dalam 24 jam segera setelah pembedahan. PDNV yang terjadi setelah 24 jam post operative dipertimbangkan sebagai PDNV yang tertunda. PDNV menjadi lebih umum didapati karena dioperasi pada latar belakang ambulatory, dan dilaporkan 35%50% pasien. Dalam meta analysa, NNT untuk mencegah PDNV pada operasi ambulatory adalah 12, 9; 12,2; dan 5, 2 mengikuti pemberian propilaksis deksamethasone, dan kombinasi dari dua antiemetic, secara berturut- turut. Untuk muntah- muntah setelah pulang, NNT adalah 13, 8 untuk ondansetron 4 mg dan 5 untuk kombinasi terapi. Hasil ini memberikan pemikiran bahwa ondansetron tunggal seharusnya tidak diberikan sebagai rutinitas bagi pasien yang operasi ambulatory untuk pasien dengan resiko rendah dan bahwa pasien dengan resiko tinggi sangat baik diterapi dengan menggunakan strategy kombinasi. Tatalaksana yang optimal dari PDNV tidak didukung oleh evidence yang ilmiah, dan pilihan dari pengobatan bagi PDNV tergantung pada keputusan dokter. Dalam study yang

dilakukan oleh Gan dan kawan- kawan dengan 4 mg IV ondansetron untuk propilaksis PONV diberikan. Pasien kemudian diacak untuk menerima ondansetron oral disintegrating tablet (ODT) 8 mg placebo segera sebelum keluar dari pelayanan bedah rumah sakit ambulatory dan lagi 12 jam kemudian. Pasien yang menerima ondansetron ODT memiliki muntah dan mual yang lebih sedikit (3% vs 2%) setelah keluar dari pelayanan rumah sakit. At Sadi dan kawan- kawan menilai efikasi dari akupuntur sebagai propilaksis antiemetic. Mereka menemukan perbedaan yang signifikan di antara kelompok yang sebelum dan sesudah pulang dari pelayanan rumah sakit, dengan kelompok placebo empat kali lebih banyak PDNV daripada kelompok akupuntur. REKOMENDASI

9. Karena pasien yang dilakukan pembedahan di dalam unit bedah mungkin menderita PONV setelah keluar rumah sakit, mereka seharusnya diberikan instruksi untuk tatalaksananya. 10. Pasien dengan resiko tinggi berkembangnya PDNV seharusnya disediakan terapi gawat darurat.